1、骨与关节损伤病人的护理骨与关节损伤病人的护理骨与关节损伤病人的护理 第一节第一节 概概 述述一、骨折的定义，病因、分类及骨一、骨折的定义，病因、分类及骨折段的移位折段的移位定定 义义n骨的完整性或连续性中断骨的完整性或连续性中断时称骨折时称骨折病因病因 骨折可因创伤所致，称为骨折可因创伤所致，称为创伤性骨折。创伤性骨折。由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨肿瘤导致由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨肿瘤导致骨质破坏，受轻微的外力作用即发生骨折，骨质破坏，受轻微的外力作用即发生骨折，称为称为病理性骨折。病理性骨折。（一）直接暴力（一）直接暴力-骨折发生于暴力直接骨折发生于暴力直接作用部位；作用部位；（二）间接暴力（
2、二）间接暴力-暴力通过传导、杠杆、暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩作用造成暴力作用点以旋转和肌肉收缩作用造成暴力作用点以外的远处部位骨折。外的远处部位骨折。病因病因（三）肌肉拉力（三）肌肉拉力-肌肉收缩将附着点的肌肉收缩将附着点的松质骨拉断；松质骨拉断；（四）骨骼病变（四）骨骼病变-有病骨骼受轻微外有病骨骼受轻微外 力力而发生骨折；而发生骨折；（五）积累劳损（五）积累劳损-长期、反复、轻微的长期、反复、轻微的直接或间接伤力作用于骨的某一部位而直接或间接伤力作用于骨的某一部位而使其发生骨折；使其发生骨折；髌骨骨折髌骨骨折 病理性骨折病理性骨折 分类分类n依据不同的分类方法称呼有所不依据不同的分
3、类方法称呼有所不同，但可以重叠使用。同，但可以重叠使用。（一）根据骨折是否与外界相通分类一）根据骨折是否与外界相通分类n闭合性骨折闭合性骨折-骨折附近的皮肤、粘骨折附近的皮肤、粘膜完整，与外界不相通；膜完整，与外界不相通；n 开放性骨折开放性骨折-骨折附近的皮肤、粘膜骨折附近的皮肤、粘膜破裂，与外界相通；破裂，与外界相通；足开放性骨折足开放性骨折（二）根据骨折程度及骨折线形态分为（二）根据骨折程度及骨折线形态分为n完全性骨折完全性骨折-如横型骨折，斜形骨折，如横型骨折，斜形骨折，螺旋骨折，粉碎骨折，嵌插骨折，压缩螺旋骨折，粉碎骨折，嵌插骨折，压缩性骨折，凹陷性骨折，骨骺分离。性骨折，凹陷性骨折
4、，骨骺分离。n不完全骨折不完全骨折-如青枝骨折，裂缝骨折；如青枝骨折，裂缝骨折；桡骨远端青枝骨折桡骨远端青枝骨折 股骨中下段粉碎性骨折股骨中下段粉碎性骨折临床上常结合上述两种分类方临床上常结合上述两种分类方式重叠使用以描述骨折：式重叠使用以描述骨折：n如如 开放性、粉碎性骨折；开放性、粉碎性骨折；骨折移位的类型有骨折移位的类型有成角移位成角移位(成角畸形成角畸形)侧方移位侧方移位缩短移位缩短移位(包括嵌插性骨折及压缩性骨折包括嵌插性骨折及压缩性骨折)分离移位分离移位旋转移位旋转移位椎体骨折脱位瘫痪的早期表现为弛缓性瘫痪；瘫痪的早期表现为弛缓性瘫痪；肱骨干骨折切开复位钢板内固定后骨擦感、畸形、反
5、常活动等症状及体征常常可以出现；屈曲型桡骨远端骨折-Smith骨折截瘫平面不断上升，提示椎管内有出血者外伤史，骨折部位疼痛，骨折肢体活动受限；部分患者即使复位不理想往往功能影响并不严重。股骨干周围软组织丰厚，且肌肉发达，手法复位及外固定难以奏效，应当尽量考虑行切开复位内固定术，固定方法应当以坚强的固定材料为首选，如绞锁髓内钉、加压钢板等等。损伤部位的棘突明显压痛。解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。胫腓骨骨折髓内钉固定术后旋转暴力：桡骨骨折位置较低、尺骨骨折位置较高。肱骨中下1/3段后外侧的桡神经沟中有桡神经紧贴肱骨干通过，肱骨中下段骨折时易于造成桡神经
6、损伤；1、胸腰椎骨折与脱位（三）根据骨折的稳定程度分为（三）根据骨折的稳定程度分为 n稳定骨折稳定骨折-骨折端不易移位或复位后经过适当骨折端不易移位或复位后经过适当的外固定不易再发生移位的骨折；如横断骨折、带的外固定不易再发生移位的骨折；如横断骨折、带锯齿状的短斜骨折。锯齿状的短斜骨折。n不稳定骨折不稳定骨折-骨折端易移位或复位并适当固定骨折端易移位或复位并适当固定后仍易于发生再移位的骨折；螺旋形、斜形及粉碎形后仍易于发生再移位的骨折；螺旋形、斜形及粉碎形骨折。骨折。肱骨干骨折成角畸形肱骨干骨折成角畸形二、骨折的诊断和处理原则二、骨折的诊断和处理原则诊断诊断（一）病史（一）病史（二）全身表现（
7、二）全身表现 1、休克、休克 为失血性休克和疼痛引起的为失血性休克和疼痛引起的 休克；休克；2、体温升高、体温升高 为血肿吸收引起，一般不超过为血肿吸收引起，一般不超过38C，如体温超，如体温超38.5C，则可能有并发感染。，则可能有并发感染。（三）局部表现（三）局部表现骨折的骨折的专有体征专有体征 (即骨折特有的体征，只要即骨折特有的体征，只要发现其中之一即可确诊发现其中之一即可确诊)n畸形；畸形；n反常活动反常活动 非关节部位出现活动；非关节部位出现活动；n骨擦音或骨擦感；骨擦音或骨擦感；骨折后的畸形骨折后的畸形一般症状：骨折时及软组织损伤一般症状：骨折时及软组织损伤 均可出现均可出现n疼
8、痛及压痛；疼痛及压痛；n局部肿胀及淤血；局部肿胀及淤血；n功能障碍；功能障碍；（四）合并损伤（四）合并损伤 骨折常合并其他脏器损伤，如骨折常合并其他脏器损伤，如脾破裂、肾损伤、肋骨骨折合并脾破裂、肾损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨盆骨折合并尿道损伤血气胸、骨盆骨折合并尿道损伤等，并出现相应的症状和体征。等，并出现相应的症状和体征。（五）（五）X线摄片检查线摄片检查n X线检查对骨折具有线检查对骨折具有确诊确诊的价值，的价值，是任何临床及辅助检查不能替代是任何临床及辅助检查不能替代的，但应注意有假阴性的情况；的，但应注意有假阴性的情况；骨折的治疗原则骨折的治疗原则n复位复位n固定固定n功能锻炼功能锻
9、炼骨折复位的标准骨折复位的标准n解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。位结果。n功能复位：骨折未能够达到解剖复位，功能复位：骨折未能够达到解剖复位，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。称功能复位。肱骨外科颈骨折解剖复位肱骨外科颈骨折解剖复位骨折的功能复位骨折的功能复位股骨干骨折交锁髓内钉固定股骨干骨折交锁髓内钉固定三、骨折的并发症三、骨折的并发症n*骨折并发症的预防及治疗是骨折治骨折并发症的预防及治疗是骨折治疗过程中的重要部分，有时超过骨折本
10、疗过程中的重要部分，有时超过骨折本身的治疗，应当掌握；身的治疗，应当掌握；骨折的早期并发症骨折的早期并发症(1)n休克休克:由于失血及疼痛引起；由于失血及疼痛引起；n血管损伤血管损伤：如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤：如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤n周围神经损伤周围神经损伤-如肱骨中段骨折常发生桡神经的损伤；如肱骨中段骨折常发生桡神经的损伤；n脊髓损伤：脊柱骨折的常并发脊髓损伤，造成患者的完脊髓损伤：脊柱骨折的常并发脊髓损伤，造成患者的完全或不完全截瘫；全或不完全截瘫；n内脏损伤内脏损伤:多为骨折断端刺伤；多为骨折断端刺伤；骨折的早期并发症骨折的早期并发症(2)n脂肪栓塞脂肪栓塞-多发生于长骨的
11、骨干骨折，以股骨干骨多发生于长骨的骨干骨折，以股骨干骨折较为多见；折较为多见；n骨筋膜室综合症：由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜骨筋膜室综合症：由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群，好发于前臂掌侧和小腿。一系列早期征候群，好发于前臂掌侧和小腿。n感染：开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感染。感染：开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感染。骨折的晚期并发症骨折的晚期并发症n压疮压疮-长期卧床会在骨隆突出现压疮长期卧床会在骨隆突出现压疮n坠积性肺炎坠积性肺炎-长期卧床引起；长期卧床引起；n缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩
12、-上下肢的重要动脉损伤后，肢体血上下肢的重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可造成前臂或小液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。n骨化性肌炎骨化性肌炎-软组织损伤后出现骨化，肘关软组织损伤后出现骨化，肘关 节节处多见；处多见；n关节僵硬关节僵硬-关节内粘连或关节周围肌肉关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成；粘连造成；n创伤性关节炎创伤性关节炎-关节面不平整而引起；关节面不平整而引起；n骨缺血性坏死（如股骨头无菌性坏死）；骨缺血性坏死（如股骨头无菌性坏死）；n深静脉栓塞深静脉栓塞-长期卧床可因肢体深
13、静脉的血流缓长期卧床可因肢体深静脉的血流缓慢、血液的粘稠度高而引起；白种人多见，我国近慢、血液的粘稠度高而引起；白种人多见，我国近年来发病有所增加。年来发病有所增加。五、骨折的愈合过程和影响因素五、骨折的愈合过程和影响因素骨折愈合的过程骨折愈合的过程（一）血肿机化演进期（一）血肿机化演进期 达到纤维愈合，需达到纤维愈合，需2-3周。周。（二）原始骨痂形成期（二）原始骨痂形成期 达到骨折的临床愈合。伤达到骨折的临床愈合。伤后后3周开始。周开始。（三）骨痂改造塑形期（三）骨痂改造塑形期 骨性愈合。伤后骨性愈合。伤后6-8周开周开始。始。骨折的临床愈合标准骨折的临床愈合标准n骨折局部无压痛及肢体的纵
14、向叩击痛；骨折局部无压痛及肢体的纵向叩击痛；n骨折的局部无反常活动；骨折的局部无反常活动；nX线片显示骨折线模糊，有连续的骨痂形线片显示骨折线模糊，有连续的骨痂形成；成；n上肢能平举上肢能平举 1 kg重量重量 1 分钟，下肢能不扶拐在平地分钟，下肢能不扶拐在平地行走行走 3 分钟，并不少于分钟，并不少于 30 步；步；(本项试验临床上不本项试验临床上不采用，为理论标准；临床以能抵抗肢体自身重量采用，为理论标准；临床以能抵抗肢体自身重量而骨折处不变形为标准而骨折处不变形为标准)n连续观察连续观察2周骨折处不变形；周骨折处不变形；影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素（一）全身因素（一）全身因素n
15、病人的年龄；病人的年龄；n健康状况的影响；健康状况的影响；（二）局部因素（二）局部因素1、骨折局部的血液供应、骨折局部的血液供应是影响骨折愈合的是影响骨折愈合的重要因素。重要因素。2、软组织损伤的程度、软组织损伤的程度3、骨折断端接触面、骨折断端接触面4、骨折的类型和数量；、骨折的类型和数量；5、感染的影响；、感染的影响；股骨干粉碎性骨折股骨干粉碎性骨折（三）骨折的治疗方法（三）骨折的治疗方法 手术复位较闭合复位愈合时间长手术复位较闭合复位愈合时间长 牵拉过度、反复的手法复位及不恰当的牵拉过度、反复的手法复位及不恰当的功能锻炼亦可影响骨折的愈合。功能锻炼亦可影响骨折的愈合。骨折的急救骨折的急救
16、n一般处理一般处理 危及生命的情况优先处理，危及生命的情况优先处理，怀疑骨折应作为骨折处理；怀疑骨折应作为骨折处理；n创伤包扎创伤包扎 止血、防止污染；止血、防止污染；n妥善固定妥善固定 避免副损伤、止痛、便于避免副损伤、止痛、便于运输；运输；n迅速运输迅速运输 到有条件的医院治疗到有条件的医院治疗；第四十七章骨与关节损伤病人的护理一、肱骨干骨折一、肱骨干骨折解剖概要解剖概要n肱骨中下肱骨中下1/31/3段后外侧的桡神经段后外侧的桡神经沟中有桡神经紧贴肱骨干通过，沟中有桡神经紧贴肱骨干通过，肱骨肱骨中下段中下段骨折时易于造成骨折时易于造成桡桡神经损伤神经损伤；病因和类型病因和类型n直接暴力直接
17、暴力-横形或粉碎形骨折横形或粉碎形骨折n间接暴力间接暴力-斜形和螺旋形骨折斜形和螺旋形骨折（见图）（见图）肱骨干骨折肱骨干骨折临床表现临床表现n骨擦感、畸形、反常活动等症状骨擦感、畸形、反常活动等症状及体征常常可以出现；及体征常常可以出现；n应特别注意有无桡神经损伤的临床应特别注意有无桡神经损伤的临床表现：垂腕、桡侧皮肤感觉减退、表现：垂腕、桡侧皮肤感觉减退、掌指关节不能背伸；掌指关节不能背伸；nX X线检查可以明确骨折的类型、骨线检查可以明确骨折的类型、骨折的移位情况等等；折的移位情况等等；治治 疗疗n非手术治疗非手术治疗包括手法复位外固定、悬包括手法复位外固定、悬垂牵引固定等；垂牵引固定等
18、；n手术治疗手术治疗如手法复位不成功、或骨折如手法复位不成功、或骨折断端分离断端分离 (往往是桡神经嵌人，此时往往往是桡神经嵌人，此时往往有桡神经损伤的表现往有桡神经损伤的表现)，需，需切开复位切开复位内固定内固定；肱骨干骨折肱骨干骨折切开复位钢板内固定后切开复位钢板内固定后二、肱骨髁上骨折二、肱骨髁上骨折解剖概要解剖概要n本病多发于儿童。儿童肱骨髁上部位本病多发于儿童。儿童肱骨髁上部位形状宽扁，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，形状宽扁，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，其间只有一层皮质，易于发生骨折；其间只有一层皮质，易于发生骨折；病因和类型病因和类型n伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折 跌倒时手掌着地，暴
19、力经前臂向跌倒时手掌着地，暴力经前臂向 上传递，身体向前倾，由上向下上传递，身体向前倾，由上向下 产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折 骨折线自前下到后上；骨折线自前下到后上；n屈曲型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折 跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰嘴，导致肱骨髁上骨折。嘴，导致肱骨髁上骨折。骨折线自前上到后下骨折线自前上到后下；临床表现临床表现n患儿有外伤史、肘关节肿胀患儿有外伤史、肘关节肿胀 (往往往往非常严重非常严重)、疼痛、活动障碍，肘、疼痛、活动障碍，肘关节处可见畸形。肘后三角关系正
20、关节处可见畸形。肘后三角关系正常。常。X X线摄片可以确诊。线摄片可以确诊。n肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱动肱动脉损伤和正中神经损伤脉损伤和正中神经损伤，应当注意是，应当注意是否有损伤的表现，如桡动脉的搏动情否有损伤的表现，如桡动脉的搏动情况、肢体的颜色、温度、感觉、运动况、肢体的颜色、温度、感觉、运动等等，如果有损伤的表现，应当及时等等，如果有损伤的表现，应当及时手术探查，同时处理骨折。手术探查，同时处理骨折。治治 疗疗n手法复位石膏固定；操作过程中一定手法复位石膏固定；操作过程中一定要分清骨折的类型，纠正肘内翻后，要分清骨折的类型，纠正肘内翻后，伸直型骨折肘关
21、节屈曲固定、屈曲型伸直型骨折肘关节屈曲固定、屈曲型骨折肘关节伸直位固定。（复位容易，骨折肘关节伸直位固定。（复位容易，维持困难）维持困难）n手法复位不成功则手术治疗；手法复位不成功则手术治疗；预预 后后n如果愈合后无畸形出现，肘关节功能多无如果愈合后无畸形出现，肘关节功能多无影响。影响。n肘内翻是常见的并发症，不因复位时对位肘内翻是常见的并发症，不因复位时对位的良好而不出现肘内翻，内上髁的骨骺往的良好而不出现肘内翻，内上髁的骨骺往往在骨折的时候就已经损伤，这是日后出往在骨折的时候就已经损伤，这是日后出现肘内翻的主要原因。现肘内翻的主要原因。三、尺、桡骨干骨折三、尺、桡骨干骨折病因与分类病因与分
22、类n直接暴力：引起同一平面的双骨直接暴力：引起同一平面的双骨折。折。n间接暴力：桡骨骨折位置较高、尺间接暴力：桡骨骨折位置较高、尺骨骨折位置较低。骨骨折位置较低。n旋转暴力：桡骨骨折位置较低、旋转暴力：桡骨骨折位置较低、尺骨骨折位置较高。尺骨骨折位置较高。临床表现和诊断临床表现和诊断n外伤史外伤史n疼痛、肿胀、功能障碍疼痛、肿胀、功能障碍n前臂畸形、骨擦音和反常活动前臂畸形、骨擦音和反常活动n旋转活动受限旋转活动受限nX X线摄片可以确诊线摄片可以确诊治治 疗疗n骨折治疗的关键在于恢复前臂的旋转骨折治疗的关键在于恢复前臂的旋转功能、而且需要同时恢复两骨的长度，功能、而且需要同时恢复两骨的长度，
23、使两骨愈合后等长。使两骨愈合后等长。n可以采用手法复位石膏固定，但往往可以采用手法复位石膏固定，但往往难以达到满意的复位，此时应当采取难以达到满意的复位，此时应当采取切开复位内固定的方法。切开复位内固定的方法。预预 后后n满意的复位预后较好。如果尺满意的复位预后较好。如果尺桡骨复位后仍存在相对的旋转桡骨复位后仍存在相对的旋转移位，则日后影响前臂的旋转移位，则日后影响前臂的旋转功能。功能。四、桡骨下端骨折四、桡骨下端骨折 桡骨下端桡骨下端2-3cm2-3cm范围内的骨折。范围内的骨折。以中老年人多见。以中老年人多见。病因及骨折类型病因及骨折类型n摔倒时手掌或手背撑地所致摔倒时手掌或手背撑地所致n
24、伸直型桡骨远端骨折伸直型桡骨远端骨折-Colles-Colles骨骨折折n屈曲型桡骨远端骨折屈曲型桡骨远端骨折-Smith-Smith骨骨折折Smith骨折骨折临床表现临床表现n外伤史，局部肿痛，活动受限。外伤史，局部肿痛，活动受限。nCollesColles骨折的移位是：骨折远端向背侧移位，向骨折的移位是：骨折远端向背侧移位，向掌侧成角，同时桡偏；手腕侧面呈掌侧成角，同时桡偏；手腕侧面呈“银叉样银叉样”畸畸形，正面观呈刺刀样畸形。形，正面观呈刺刀样畸形。nSmithSmith 骨折的移位是：骨折远端向掌侧移位，向骨折的移位是：骨折远端向掌侧移位，向背侧成角，同时桡偏背侧成角，同时桡偏。Smi
25、th骨折的侧面观骨折的侧面观治治 疗疗nCollesColles骨折和骨折和SmithSmith骨折手法复位石膏骨折手法复位石膏固定基本可以获得满意的临床疗效；固定基本可以获得满意的临床疗效；(部分医院采用小夹板固定部分医院采用小夹板固定)预预 后后n满意的复位、骨折愈合后一般功满意的复位、骨折愈合后一般功能良好；能良好；n部分患者即使复位不理想往往功部分患者即使复位不理想往往功能影响并不严重。能影响并不严重。五、股骨颈骨折五、股骨颈骨折 临床分类临床分类n按骨折线的部位分：按骨折线的部位分：头下型、经颈型、基底型；（也存在中间类型）头下型、经颈型、基底型；（也存在中间类型）n按按X X线的表
26、现线的表现(既既PAUWELSPAUWELS角的大小角的大小)分：分：内收型、外展型；内收型、外展型；n按移位的程度分按移位的程度分(GARDEN(GARDEN分类分类)：不完全骨折、无移位的完全骨折、部不完全骨折、无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折、完全移位的完全分移位的完全骨折、完全移位的完全骨折；骨折；临床表现与诊断临床表现与诊断外伤史；外伤史；患肢呈患肢呈4545-60-60的外旋、髋部压痛、肢体纵向叩的外旋、髋部压痛、肢体纵向叩击痛、肢体活动受限；击痛、肢体活动受限；X X线的检查具有确诊的价值。线的检查具有确诊的价值。如果如果X X线摄片未发现骨折，而临床高度怀疑骨折，线摄片未发
27、现骨折，而临床高度怀疑骨折，可进一步检查，或嘱患者卧床休息，一周后门诊可进一步检查，或嘱患者卧床休息，一周后门诊复查复查X X线片以确定有无骨折。线片以确定有无骨折。下页下页 股骨颈骨折股骨颈骨折治治 疗疗n年龄较轻的患者应当首先选择闭年龄较轻的患者应当首先选择闭合复位，穿钉内固定。合复位，穿钉内固定。股骨颈骨折螺纹钉固定股骨颈骨折螺纹钉固定治治 疗疗 年龄大者：无移位的外展型骨折可以行年龄大者：无移位的外展型骨折可以行保守治疗，如下肢皮肤牵引，骨牵引。卧床保守治疗，如下肢皮肤牵引，骨牵引。卧床至少三个月，以至少三个月，以X X线片所显示的骨折愈合情线片所显示的骨折愈合情况作为功能锻炼的条件。
28、况作为功能锻炼的条件。治治 疗疗 有移位的骨折大部分则需行手术治疗。具体采用方有移位的骨折大部分则需行手术治疗。具体采用方法为法为 6565岁以下的患者可以行手术内固定治疗，但手术后岁以下的患者可以行手术内固定治疗，但手术后骨折不愈合的发生率较高。骨折不愈合的发生率较高。6565岁以上的患者可以行岁以上的患者可以行全全(或半或半)髋关节置换术髋关节置换术。全髋关节置换术后全髋关节置换术后预预 后后 股骨颈骨折愈合后，再发生股骨头缺血股骨颈骨折愈合后，再发生股骨头缺血性坏死的可能性很大，这主要与股骨颈的血性坏死的可能性很大，这主要与股骨颈的血液供应受到损害有关。一旦发生股骨头无菌液供应受到损害有
29、关。一旦发生股骨头无菌性坏死，中年或老年患者可以行全髋关节置性坏死，中年或老年患者可以行全髋关节置换术，年轻患者可以做髋关节融合术；随着换术，年轻患者可以做髋关节融合术；随着人们的生活水平提高，也可以行全髋关节置人们的生活水平提高，也可以行全髋关节置换术。换术。股骨干骨折股骨干骨折 临床表现及诊断临床表现及诊断 外伤史，骨折部位疼痛，骨折肢体活动受限；外伤史，骨折部位疼痛，骨折肢体活动受限；体检患肢畸形，局部可以有肿胀及淤血，压痛及体检患肢畸形，局部可以有肿胀及淤血，压痛及叩痛，可以触到骨擦感或听到骨擦音，患肢活动时叩痛，可以触到骨擦感或听到骨擦音，患肢活动时可以剧烈疼痛。可以剧烈疼痛。X X
30、线检查线检查可以明确诊断以及确定骨折的具体可以明确诊断以及确定骨折的具体部位及骨折的类型；部位及骨折的类型；股骨干粉碎性骨折股骨干粉碎性骨折功能复位：骨折未能够达到解剖复位，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。65岁以上的患者可以行全(或半)髋关节置换术。闭合性骨折-骨折附近的皮肤、粘膜完整，与外界不相通；感染：开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感染。如有脊髓压迫，应及时手术减压，解除压迫，妥善固定X线片显示骨折线模糊，有连续的骨痂形成；关节空虚：关节面失去正常的对应关系后，触诊可以感到关节内空虚感。骨折的早期并发症(2)骨折线自前下到后上；压疮-长期卧床会在骨隆突出现压疮陈旧性脱位
31、 脱位发生在 3 周以上；操作过程中一定要分清骨折的类型，纠正肘内翻后，伸直型骨折肘关节屈曲固定、屈曲型骨折肘关节伸直位固定。解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。五、骨折的愈合过程和影响因素手法复位不成功则手术治疗；股骨干周围软组织丰厚，且肌肉发达，手法股骨干周围软组织丰厚，且肌肉发达，手法复位及外固定难以奏效，应当尽量考虑行切开复复位及外固定难以奏效，应当尽量考虑行切开复位内固定术，固定方法应当以坚强的固定材料为位内固定术，固定方法应当以坚强的固定材料为首选，如首选，如绞锁髓内钉绞锁髓内钉、加压钢板等等。如考虑手、加压钢板等等。如考虑手术实在困难如粉碎
32、性骨折，可以行骨牵引治疗，术实在困难如粉碎性骨折，可以行骨牵引治疗，一般可以行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引。一般可以行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引。2 2岁以岁以内的儿童可以行悬吊牵引治疗。内的儿童可以行悬吊牵引治疗。治治 疗疗 股骨干粉碎性骨折交锁髓内钉固定股骨干粉碎性骨折交锁髓内钉固定预预 后后（1 1）股骨干骨折常常出现骨折不愈合，股骨干骨折常常出现骨折不愈合，多由于患者不配合，早期活动引起，为多由于患者不配合，早期活动引起，为防止并发症的发生，对于不配合的患者防止并发症的发生，对于不配合的患者可以术后行石膏马裤固定。可以术后行石膏马裤固定。预预 后后（2）n 股骨骨折的病废往往不在骨折本身
33、，股骨骨折的病废往往不在骨折本身，长期的固定、局部的粘连造成的关节强长期的固定、局部的粘连造成的关节强直是日后影响功能的主要原因。直是日后影响功能的主要原因。胫腓骨骨折胫腓骨骨折病因和类型病因和类型n大多由直接暴力造成，常呈开放大多由直接暴力造成，常呈开放性骨折。性骨折。临床表现临床表现n局部肿胀、有明显的压痛、活动受限。局部肿胀、有明显的压痛、活动受限。n畸形、反常活动、骨擦感畸形、反常活动、骨擦感n活动受限活动受限nX线线可以明确诊断可以明确诊断胫腓骨骨折胫腓骨骨折 处理原则处理原则n无移位的骨折或不全骨折可以石膏固定无移位的骨折或不全骨折可以石膏固定n有移位的可以试行手法复位石膏固定有移
34、位的可以试行手法复位石膏固定n如果骨折不稳定或手法复位不成功可以如果骨折不稳定或手法复位不成功可以切开复位内固定切开复位内固定n如果内固定材料足够坚强，如如果内固定材料足够坚强，如绞锁髓内绞锁髓内钉固定钉固定，可以不作外固定，早期进行关，可以不作外固定，早期进行关节功能锻炼，关节功能较好。节功能锻炼，关节功能较好。n骨外固定支架骨外固定支架 严重的开放性严重的开放性骨折或粉碎性骨折骨折或粉碎性骨折胫腓骨骨折钢板螺丝钉固定胫腓骨骨折钢板螺丝钉固定胫腓骨骨折髓内钉固定术后胫腓骨骨折髓内钉固定术后预预 后后n胫骨骨折好发于中下三分之一交界处，胫骨骨折好发于中下三分之一交界处，而此处骨质血液循环较差，
35、容易造成骨而此处骨质血液循环较差，容易造成骨折不愈合，应当引起充分的注意。折不愈合，应当引起充分的注意。n因骨折治疗的需要而行石膏固定的时因骨折治疗的需要而行石膏固定的时间比较长，可能造成关节强直。间比较长，可能造成关节强直。四肢骨折病人的护理四肢骨折病人的护理护理诊断护理诊断/问题问题1、焦虑、焦虑/恐惧恐惧2、体液不足、体液不足3、自理能力缺陷综合征、自理能力缺陷综合征4、疼痛、疼痛5、便秘、便秘6、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险7、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险8、潜在并发症感染、潜在并发症感染9、知识缺乏、知识缺乏护理措施护理措施1、心理护理心理护理2、生活护理
36、生活护理3、监测生命体征监测生命体征4、疼痛护理疼痛护理 观察、对症处理、药物镇痛、观察、对症处理、药物镇痛、分散注意力、少移动。分散注意力、少移动。5、采取合适的体位采取合适的体位6、减轻肢体肿胀减轻肢体肿胀7、维持患肢血液灌注维持患肢血液灌注8、控制感染控制感染9、预防并发症预防并发症10、营养指导、营养指导11、功能锻炼、功能锻炼健康教育健康教育（一）营养指导（一）营养指导（二）功能锻炼（二）功能锻炼（三）随访（三）随访 人工髋关节置换人工髋关节置换 术后的出院指导术后的出院指导n饮食饮食 进含钙丰富的食物进含钙丰富的食物n体位体位 不长时间地站或坐不长时间地站或坐n避免髋关节过度屈曲，
37、不应大于避免髋关节过度屈曲，不应大于90度。如不坐度。如不坐矮板凳、不跷二郎腿、不洗盆浴，翻身时应在两矮板凳、不跷二郎腿、不洗盆浴，翻身时应在两腿间夹一枕头。以防股骨头脱出。腿间夹一枕头。以防股骨头脱出。n活动活动 不做剧烈运动不做剧烈运动 如打球、爬山。不做长途旅行。如打球、爬山。不做长途旅行。n预防感染预防感染 身体其他部位有感染要及时治疗。身体其他部位有感染要及时治疗。n定期复查。定期复查。第三节 一、脊椎骨折一、脊椎骨折 脊椎骨折占全身骨折的脊椎骨折占全身骨折的5%-6%5%-6%。最。最常见的合并症是脊髓损伤造成截瘫。常见的合并症是脊髓损伤造成截瘫。病因及分类病因及分类 （一）（一）
38、根据受伤时暴力作用的方向分类根据受伤时暴力作用的方向分类 1、屈曲型、屈曲型 最常见最常见 2、伸直型、伸直型 3、屈曲旋转型、屈曲旋转型 4、垂直压缩型、垂直压缩型（二）根据损伤程度和部位分类（二）根据损伤程度和部位分类 1、胸腰椎骨折与脱位、胸腰椎骨折与脱位 单纯椎体压缩性骨折；单纯椎体压缩性骨折；椎体粉碎压缩性骨折椎体粉碎压缩性骨折 椎体骨折脱位椎体骨折脱位2、颈椎骨折与脱位、颈椎骨折与脱位 颈椎半脱位颈椎半脱位 椎体骨折椎体骨折 椎体骨折脱位椎体骨折脱位 环枢椎骨折与脱位环枢椎骨折与脱位3、附件骨折、附件骨折（三）根据骨折的稳定程度分类（三）根据骨折的稳定程度分类 稳定型骨折稳定型骨折
39、 单纯压缩性骨折，椎体压缩不单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度的超过原高度的1/3，不易发生移位。，不易发生移位。不稳定型骨折不稳定型骨折 椎体压缩超过原高度的椎体压缩超过原高度的1/3以上以上的压缩性骨折，椎体粉碎骨折，椎体骨折合并脱位的压缩性骨折，椎体粉碎骨折，椎体骨折合并脱位等，复位后容易再移位。等，复位后容易再移位。临床表现和诊断要点临床表现和诊断要点n外伤史外伤史 如摔伤、砸伤等；如摔伤、砸伤等；n局部疼痛和活动受限局部疼痛和活动受限n损伤部位的棘突明显压痛。胸腰椎骨折损伤部位的棘突明显压痛。胸腰椎骨折时，患者有局部肿胀和后突畸形。时，患者有局部肿胀和后突畸形。n颈椎损伤时，常有颈
40、部疼痛，不能活颈椎损伤时，常有颈部疼痛，不能活动。动。n如损伤脊髓时常合并损伤平面以下的截如损伤脊髓时常合并损伤平面以下的截瘫。瘫。n主要是主要是X线摄片线摄片以及以及CT、MRI检查，骨检查，骨折部位及类型，有无神经损伤以及损伤折部位及类型，有无神经损伤以及损伤程度，并对预后做出判断。程度，并对预后做出判断。腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折CT片上显示有骨块突入片上显示有骨块突入椎管椎管搬搬 运运n 对所有怀疑有脊柱骨折的病人，无对所有怀疑有脊柱骨折的病人，无论有无截瘫表现，一定要注意搬运时论有无截瘫表现，一定要注意搬运时的方法及体位，以防由于搬运不当造的方法及体位，
41、以防由于搬运不当造成患者脊髓损伤；成患者脊髓损伤；非手术治疗非手术治疗n卧床休息卧床休息n石膏外固定石膏外固定n牵引治疗牵引治疗手术治疗手术治疗n切开复位内固定的指征切开复位内固定的指征：n切开复位内固定切开复位内固定n内固定不能完全取代外固定，往往术后内固定不能完全取代外固定，往往术后仍需要外固定或绝对卧床休息仍需要外固定或绝对卧床休息脊柱骨折切开复位内固定的指征脊柱骨折切开复位内固定的指征n脊柱骨折脊柱骨折脱位有关节绞锁者脱位有关节绞锁者n不稳定的脊柱骨折不稳定的脊柱骨折n影像学检查显示有碎骨片突至椎管压迫影像学检查显示有碎骨片突至椎管压迫脊髓者脊髓者n截瘫平面不断上升，提示椎管内有出血截
42、瘫平面不断上升，提示椎管内有出血者者腰椎骨折内固定术后腰椎骨折内固定术后肱骨中下1/3段后外侧的桡神经沟中有桡神经紧贴肱骨干通过，肱骨中下段骨折时易于造成桡神经损伤；跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，（三）根据骨折的稳定程度分为内固定不能完全取代外固定，往往术后仍需要外固定或绝对卧床休息2岁以内的儿童可以行悬吊牵引治疗。（一）根据受伤时暴力作用的方向分类早期为被动锻炼，以防止肌肉萎缩，关节僵硬；白种人多见，我国近年来发病有所增加。6、有皮肤完整性受损的危险如考虑手术实在困难如粉碎性骨折，可以行骨牵引治疗，一般可以行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引。第二节 常见的四肢骨折病因病因 脊髓损伤是脊柱损伤后的严重
43、并发症。受脊髓损伤是脊柱损伤后的严重并发症。受伤平面以下的感觉、运动、反射完全消失、括约肌伤平面以下的感觉、运动、反射完全消失、括约肌功能完全丧失，称完全性截瘫。部分丧失时称不完功能完全丧失，称完全性截瘫。部分丧失时称不完全性截瘫。全性截瘫。病理及分类病理及分类n脊髓休克：脊髓休克：又称脊髓震荡是指损伤后脊髓有又称脊髓震荡是指损伤后脊髓有暂时性功能抑制，呈弛缓性瘫痪。一般于伤后暂时性功能抑制，呈弛缓性瘫痪。一般于伤后数小时或数天内逐渐恢复。数小时或数天内逐渐恢复。n脊髓损伤脊髓损伤n马尾损伤马尾损伤临床表现临床表现n脊髓损伤：受伤平面以下的感觉、运动、反射的全部脊髓损伤：受伤平面以下的感觉、运
44、动、反射的全部或部分丧失伴括约肌功能丧失或部分丧失伴括约肌功能丧失n脊髓半切征脊髓半切征n颈髓损伤颈髓损伤 四肢瘫痪四肢瘫痪n瘫痪的早期表现为弛缓性瘫痪；胸髓及颈髓损伤瘫痪的早期表现为弛缓性瘫痪；胸髓及颈髓损伤常在伤后常在伤后36周后转为痉挛性瘫痪；周后转为痉挛性瘫痪；治治 疗疗（1）n脊髓震荡表现为肢体迟缓性瘫痪，脊髓震荡表现为肢体迟缓性瘫痪，同时伴有植物神经功能障碍，常常同时伴有植物神经功能障碍，常常在数小时或数日内完全恢复，最多在数小时或数日内完全恢复，最多不超过不超过10天；天；治治 疗疗（2）n如有脊髓压迫，应及时手术减压，如有脊髓压迫，应及时手术减压，解除压迫，妥善固定解除压迫，妥
45、善固定治治 疗疗（3）n药物治疗药物治疗-脱水治疗，激素应用，脱水治疗，激素应用，以防止神经水肿以防止神经水肿n针灸理疗针灸理疗-目的是刺激神经功能早目的是刺激神经功能早日恢复日恢复功能锻炼功能锻炼n早期为被动锻炼，以防止肌肉萎缩，早期为被动锻炼，以防止肌肉萎缩，关节僵硬；如神经功能有所恢复，关节僵硬；如神经功能有所恢复，应指导其进行自主功能锻炼应指导其进行自主功能锻炼预预 后后n脊髓震荡脊髓震荡 预后较好，一般不遗留后遗预后较好，一般不遗留后遗症；症；n脊髓损伤脊髓损伤 往往造成损伤平面以下的完往往造成损伤平面以下的完全或不完全截瘫；全或不完全截瘫；n神经根损伤神经根损伤 造成受损神经根所支
46、配区造成受损神经根所支配区域的感觉及运动丧失；域的感觉及运动丧失；n马尾损伤马尾损伤 主要是会阴感觉丧失，二便主要是会阴感觉丧失，二便失禁，性功能丧失；失禁，性功能丧失；创伤性高位截瘫病人的护理创伤性高位截瘫病人的护理护理诊断护理诊断/护理问题护理问题1、低效性呼吸型态、低效性呼吸型态2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效3、躯体移动障碍、躯体移动障碍4、体温调节无效、体温调节无效5、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险6、自理能力缺陷综合征、自理能力缺陷综合征护理措施护理措施1、心理护理、心理护理2、生活护理、生活护理3、预防呼吸道并发症、预防呼吸道并发症 早期行气管切开是减早期行气管
47、切开是减少呼吸道梗阻和防止肺部感染的重要措施。少呼吸道梗阻和防止肺部感染的重要措施。4、气管切开的护理、气管切开的护理5、体温异常的护理、体温异常的护理动态观察体温的变化物理动态观察体温的变化物理降温遵医嘱药物降温保持室内适宜的温度、湿度降温遵医嘱药物降温保持室内适宜的温度、湿度口腔护理保持皮肤清洁干燥保证能量的摄入口腔护理保持皮肤清洁干燥保证能量的摄入心理护理心理护理 6、预防泌尿系统并发症、预防泌尿系统并发症7、预防压疮、预防压疮 间歇性解除压迫是关键。间歇性解除压迫是关键。健康教育健康教育n注意安全注意安全n正确搬运正确搬运n 髂骨翼骨折髂骨翼骨折髂骨翼骨折髂骨翼骨折临床表现与诊断临床表
48、现与诊断n有明确的外伤史；骨盆骨折因出血过有明确的外伤史；骨盆骨折因出血过多常常出现休克；骨折局部有瘀血，多常常出现休克；骨折局部有瘀血，有压痛，或有骨盆挤压痛；后腹膜血有压痛，或有骨盆挤压痛；后腹膜血肿常造成腹胀等常可明确诊断。肿常造成腹胀等常可明确诊断。并发症并发症n腹膜后血肿腹膜后血肿n盆腔内脏器损伤：直肠损伤盆腔内脏器损伤：直肠损伤n膀胱或尿道损伤膀胱或尿道损伤n神经损伤神经损伤治治 疗疗n注意：骨盆多处骨折是一种严重的骨骼注意：骨盆多处骨折是一种严重的骨骼损伤，由于出血量较大，常常因失血性损伤，由于出血量较大，常常因失血性休克而死亡。应首先处理出血性休克，休克而死亡。应首先处理出血性
49、休克，其次才是骨折。其次才是骨折。治治 疗疗非手术治疗非手术治疗 卧床休息卧床休息 骨盆悬吊牵引骨盆悬吊牵引手术治疗手术治疗护理要点护理要点n急救处理急救处理n病情观察病情观察n引流尿液引流尿液 第六节第六节 关节脱位关节脱位 一、概一、概 述述 组成关节的两关节面失去正常的组成关节的两关节面失去正常的对应关系称关节脱位对应关系称关节脱位 关节面部分失去正常的对合关系关节面部分失去正常的对合关系称半脱位称半脱位 关节脱位的分类关节脱位的分类依据脱位发生的原因分为依据脱位发生的原因分为1、外伤性脱位、外伤性脱位 正常关节受到外来暴力正常关节受到外来暴力作用发生脱位；作用发生脱位；2、先天性脱位、
50、先天性脱位 因关节发育不良出生后因关节发育不良出生后即出现脱位；即出现脱位；3、病理性脱位、病理性脱位 病变关节结构受损而难病变关节结构受损而难以维持正常对合关系；以维持正常对合关系；4、习惯性脱位、习惯性脱位 外伤脱位时造成骨端缺外伤脱位时造成骨端缺损、关节囊或韧带附着处撕脱，关节不损、关节囊或韧带附着处撕脱，关节不稳，轻微外伤可再次脱位。稳，轻微外伤可再次脱位。依据脱位发生时间依据脱位发生时间n新鲜脱位新鲜脱位 脱位发生在脱位发生在 3 周以内周以内;n陈旧性脱位陈旧性脱位 脱位发生在脱位发生在 3 周以上；周以上；关节脱位的专有临床体征关节脱位的专有临床体征n畸形：形态上的改变，如肩关节
