1、腹腔镜卵巢囊肿手术腹腔镜卵巢囊肿手术 甘肃省妇幼保健院甘肃省妇幼保健院 王晓黎王晓黎卵卵 巢巢 囊囊 肿肿u卵巢囊肿传统的外科治疗方法是通过开腹手术完全切除，如果发现恶性肿瘤还能够正确分期。u大多数卵巢囊肿是良性的，绝经前恶性者占713，绝经后占845。u完整的病史和体检可提示囊肿的性质，盆腔超声，尤其阴道超声，可以进一步帮助诊断囊肿病因并指导治疗。u卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术 u输卵管输卵管卵巢切除术卵巢切除术 u卵巢部分切除术卵巢部分切除术 u卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征 腹腔镜卵巢囊肿手术腹腔镜卵巢囊肿手术卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术术前评估术前评估详尽病史提示
2、卵巢囊肿的性质提示卵巢囊肿的性质痛经不孕提示子宫内膜异位症提示子宫内膜异位症经期腹痛提示卵巢黄体囊肿破裂出血提示卵巢黄体囊肿破裂出血体检结果提示囊肿是否固定，外形，质地提示囊肿是否固定，外形，质地u所有这些都可能提示恶性！u出现腹水或上腹部包块应高度怀疑恶性！卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术术前评估术前评估盆腔超声诊断卵巢囊肿的可靠方法，预示良性诊断卵巢囊肿的可靠方法，预示良性 包块的精确度为包块的精确度为9296阴道超声提供更清晰的图像提供更清晰的图像腹部超声结合使用结合使用超声发现囊肿边界不清、有乳头状突起或赘生物、实性区域、厚壁的分隔、腹水或肠管缠结则需高度注意恶性的可能。如可疑恶性，最好行
3、开腹手术。 卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术术前评估术前评估u子宫内膜异位囊肿、出血性囊肿、皮样囊肿和持续功子宫内膜异位囊肿、出血性囊肿、皮样囊肿和持续功能性囊肿经常有特异性的超声表现，结合患者病史和体能性囊肿经常有特异性的超声表现，结合患者病史和体检，可以选择合适的腹腔镜手术患者。检，可以选择合适的腹腔镜手术患者。u有单个卵巢囊肿的绝经前妇女应至少观察有单个卵巢囊肿的绝经前妇女应至少观察6星期，因星期，因为在这段时间的功能性囊肿可以自发萎缩。为在这段时间的功能性囊肿可以自发萎缩。u卵巢血体经常有内部回声，一般也随时间消退。卵巢血体经常有内部回声，一般也随时间消退。u内膜异位囊肿一般有规则的厚囊壁
4、，弥漫性低回声。内膜异位囊肿一般有规则的厚囊壁，弥漫性低回声。而皮样囊肿在超声上的表现不同，有厚壁回声和提示包而皮样囊肿在超声上的表现不同，有厚壁回声和提示包括皮质、毛发、牙齿或骨骼等不同物质的回声。括皮质、毛发、牙齿或骨骼等不同物质的回声。 卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术术前评估术前评估肿瘤相关抗原CAI25卵巢癌非特异性标志物。卵巢癌非特异性标志物。uCAl25水平水平35Uml的盆腔肿物患者，的盆腔肿物患者，97良性。良性。uCAi25水平升高的水平升高的50岁患者中，岁患者中，85良性。良性。u子宫内膜异位、皮样囊肿和输卵管炎等良性病变均子宫内膜异位、皮样囊肿和输卵管炎等良性病变均可致可
5、致CAl25升高。升高。u腹部超声和临床体检结合时，尤其是绝经后的卵巢腹部超声和临床体检结合时，尤其是绝经后的卵巢囊肿妇女，囊肿妇女，CAl25水平可以进一步帮助决定是否适于水平可以进一步帮助决定是否适于做腹腔镜手术。做腹腔镜手术。卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术手术中囊肿破裂手术中囊肿破裂u腹腔镜手术有引起囊肿破裂的危险。腹腔镜手术有引起囊肿破裂的危险。u子宫内膜异位囊肿破裂经常发生。子宫内膜异位囊肿破裂经常发生。u良性粘液性囊肿内容物不会引起腹膜假性粘液瘤。良性粘液性囊肿内容物不会引起腹膜假性粘液瘤。u畸胎瘤自发或医源性的破裂能诱使形成腹膜肉芽肿畸胎瘤自发或医源性的破裂能诱使形成腹膜肉芽肿的化
6、学性腹膜炎和粘连。的化学性腹膜炎和粘连。u要尽可能地避免发生囊肿破裂。要尽可能地避免发生囊肿破裂。u彻底冲洗卵巢囊肿破裂可避免或减少引起并发症的彻底冲洗卵巢囊肿破裂可避免或减少引起并发症的危险。危险。卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术手术中囊肿破裂手术中囊肿破裂u恶性卵巢囊肿破裂的副作用还不明确。恶性卵巢囊肿破裂的副作用还不明确。u囊肿破裂在囊肿破裂在Ia期、期、Ib期、期、Ic期，影响不同。期，影响不同。u二种意见：二种意见：立即处理，不影响预后。立即处理，不影响预后。 影响复发率的因素：是肿瘤分级，紧密粘连和大量影响复发率的因素：是肿瘤分级，紧密粘连和大量腹水。腹水。恶性囊肿术中破裂和延迟治疗会
7、使预后更差。恶性囊肿术中破裂和延迟治疗会使预后更差。 卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术附件恶性肿瘤的误诊附件恶性肿瘤的误诊卵巢恶性肿瘤易被忽略，必须严格规范。 1.仔细检查囊肿，功能性囊肿是半透明的，良性囊肿仔细检查囊肿，功能性囊肿是半透明的，良性囊肿表面光滑，无赘生物。表面光滑，无赘生物。2.对侧卵巢，盆腔，前腹壁和横膈因为有恶性可能，对侧卵巢，盆腔，前腹壁和横膈因为有恶性可能，也应检查。也应检查。3.进行腹腔冲洗，留冲洗液送检。进行腹腔冲洗，留冲洗液送检。4.不刺破囊肿，在可疑部位取活检，进行冰冻切片病不刺破囊肿，在可疑部位取活检，进行冰冻切片病理学检查。理学检查。卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术
8、附件恶性肿瘤的误诊附件恶性肿瘤的误诊卵巢恶性肿瘤易被忽略，必须严格规范。5.不要抽吸囊液，剥除或切除囊肿。不要抽吸囊液，剥除或切除囊肿。6.如果发生破裂，打开囊壁，检查内侧面，在可疑部如果发生破裂，打开囊壁，检查内侧面，在可疑部位取活检。位取活检。7.如囊肿为功能性或不能切除时，通常取活检。如囊肿为功能性或不能切除时，通常取活检。8.用腹腔镜标本袋取出囊肿，以减少恶性细胞在套管用腹腔镜标本袋取出囊肿，以减少恶性细胞在套管针穿刺部位种植的可能。针穿刺部位种植的可能。 卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术附件恶性肿瘤的误诊附件恶性肿瘤的误诊卵巢恶性肿瘤易被忽略，必须严格规范。如术中诊断为恶性，最好在妇科肿
9、瘤专家会诊之后，立即行开腹手术，以进行分期和治疗。 卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术设备的应用设备的应用u电子高流速气腹机电子高流速气腹机u手术用腹腔镜手术用腹腔镜u摄像机摄像机u监视器等监视器等卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术手术操作手术操作u全身麻醉诱导成功后，同时应用广谱抗生素，患者全身麻醉诱导成功后，同时应用广谱抗生素，患者采取膀胱截石位，消毒和铺巾。采取膀胱截石位，消毒和铺巾。u膀胱内置留置尿管，放置举宫器。膀胱内置留置尿管，放置举宫器。u脐轮注入局部麻醉剂，行脐轮注入局部麻醉剂，行lcm长纵切口。长纵切口。 u用气腹针建立气腹到用气腹针建立气腹到20mmHg压力，拔出气腹针，压力，拔出气腹
10、针，插入插入10mm套管针，拔出针锥，留置套鞘。套管针，拔出针锥，留置套鞘。卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术手术操作手术操作u置镜检查上腹部和下腹部，为损伤或不正常的病理置镜检查上腹部和下腹部，为损伤或不正常的病理情况定位。情况定位。u气腹机腹腔内压力降至气腹机腹腔内压力降至15mmHg，采取头低臀高位。，采取头低臀高位。u辅助性腹腔镜套管在直视下插入，两个位于腹壁两辅助性腹腔镜套管在直视下插入，两个位于腹壁两侧，一个位于耻骨弓上。侧，一个位于耻骨弓上。u盆腔器官按照前述常规检查。盆腔器官按照前述常规检查。 卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术手术操作手术操作u用有齿抓钳钳夹卵巢韧带，侧面旋转暴露卵巢。用
11、有齿抓钳钳夹卵巢韧带，侧面旋转暴露卵巢。u用单极钳在卵巢门系膜边缘，卵巢包膜最薄部分用单极钳在卵巢门系膜边缘，卵巢包膜最薄部分切一个小口，以暴露下面的囊肿壁。切一个小口，以暴露下面的囊肿壁。u用有齿抓钳钳夹卵巢包膜边缘，腹腔镜剪刀尖插用有齿抓钳钳夹卵巢包膜边缘，腹腔镜剪刀尖插入卵巢包膜和囊壁之间，轻轻分离，用锐性切割或入卵巢包膜和囊壁之间，轻轻分离，用锐性切割或单极电切将卵巢包膜上最初的口扩大，在囊肿的顶单极电切将卵巢包膜上最初的口扩大，在囊肿的顶端做一个环行切开。端做一个环行切开。卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术手术操作手术操作u助手钳夹卵巢包膜缘，术者钳夹囊壁，轻轻向相助手钳夹卵巢包膜缘，术者
12、钳夹囊壁，轻轻向相反方向牵拉。反方向牵拉。u用连接电外科设备的腹腔镜剪刀钝性和锐性分离，用连接电外科设备的腹腔镜剪刀钝性和锐性分离，囊肿从卵巢包膜上切割分离。囊肿从卵巢包膜上切割分离。u如果在如果在1个部位遇到困难，可在最初切口的另一个部位遇到困难，可在最初切口的另一部位继续操作，直至囊肿完全脱离卵巢为止。部位继续操作，直至囊肿完全脱离卵巢为止。u将囊肿放在直肠子宫陷凹，检查卵巢出血点，用将囊肿放在直肠子宫陷凹，检查卵巢出血点，用单极或双极电凝止血，卵巢切口不必缝合。单极或双极电凝止血，卵巢切口不必缝合。 卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术手术操作手术操作u通过一个通过一个10mm套管鞘将标本袋置人
13、腹腔内，囊套管鞘将标本袋置人腹腔内，囊肿放人袋中，通过任意肿放人袋中，通过任意1个套管穿刺点提出带口，个套管穿刺点提出带口，然后刺破囊肿，用连接然后刺破囊肿，用连接50ml注射器的注射器的14G针头吸针头吸出内容物，再把缩小的囊肿壁用出内容物，再把缩小的囊肿壁用Harrison钳通过钳通过腹壁取出。腹壁取出。u患者采取头高臀低位，腹腔和盆腔用生理盐水充患者采取头高臀低位，腹腔和盆腔用生理盐水充分冲洗分冲洗吸引。吸引。卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术手术操作手术操作u检查手术创面并止血，在直视下拔出辅助套管鞘。检查手术创面并止血，在直视下拔出辅助套管鞘。u10mm切口用切口用1-0Vicryl缝合线
14、关闭深筋膜，缝合缝合线关闭深筋膜，缝合腹壁切口。腹壁切口。 卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术附加操作附加操作u水分离法易于对囊肿与卵巢进行剥离。水分离法易于对囊肿与卵巢进行剥离。水分离法是用具有分离能力的有压力的液体冲水分离法是用具有分离能力的有压力的液体冲洗洗吸引的操作，应用有单一通道的冲洗吸引的操作，应用有单一通道的冲洗吸吸引管进行操作。引管进行操作。置人时顺着卵巢系膜边缘的最初切口，将管的远置人时顺着卵巢系膜边缘的最初切口，将管的远端放在卵巢包膜和囊壁之间。端放在卵巢包膜和囊壁之间。高压液体的水压作用产生分离平面，使剪刀或单高压液体的水压作用产生分离平面，使剪刀或单极器械的进一步剥离更容易。
15、极器械的进一步剥离更容易。 卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术附加操作附加操作u如果囊肿在分离时突然破裂，并已确知其为良性，如果囊肿在分离时突然破裂，并已确知其为良性，囊壁可用有齿抓钳钳夹并剥离开卵巢包膜。囊壁可用有齿抓钳钳夹并剥离开卵巢包膜。u卷发技术，即用囊肿随着有齿抓钳反复翻卷，使卷发技术，即用囊肿随着有齿抓钳反复翻卷，使囊壁脱离卵巢包膜。囊壁脱离卵巢包膜。u囊壁可直接通过囊壁可直接通过10一套管鞘取出。一套管鞘取出。 卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术附加操作附加操作u大的卵巢囊肿可通过腹腔镜下直肠子宫陷凹切开，从大的卵巢囊肿可通过腹腔镜下直肠子宫陷凹切开，从陷凹处取出。陷凹处取出。u在进行阴道后
16、穹窿切开前，必须认清阴道和直肠之间在进行阴道后穹窿切开前，必须认清阴道和直肠之间的解剖关系。的解剖关系。前倾子宫用举宫器举起，探棒插入直肠内进一步指示前倾子宫用举宫器举起，探棒插入直肠内进一步指示解剖关系，后穹窿用纱布镊夹海绵充填扩张，在突出部解剖关系，后穹窿用纱布镊夹海绵充填扩张，在突出部位用单极电刀做横切口。位用单极电刀做横切口。完整的囊肿通过直肠子宫陷凹取出。如果囊肿太大，完整的囊肿通过直肠子宫陷凹取出。如果囊肿太大，用用14G针头和注射器经阴道抽吸囊液，直至取出。针头和注射器经阴道抽吸囊液，直至取出。直肠子宫陷凹切口可以经阴道缝合或腹腔镜下用直肠子宫陷凹切口可以经阴道缝合或腹腔镜下用2
17、-0Vicryl线缝合。线缝合。卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术图示图示卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术图示图示卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术图示图示输卵管输卵管卵巢切除术卵巢切除术u在绝经前患者附件出现器质性病变可进行腹腔在绝经前患者附件出现器质性病变可进行腹腔镜下输卵管镜下输卵管卵巢切除术。卵巢切除术。u对仔细筛选的绝经后患者，完整切除卵巢囊肿对仔细筛选的绝经后患者，完整切除卵巢囊肿可得到完整的病理学诊断，并且极大地减少了囊可得到完整的病理学诊断，并且极大地减少了囊肿破裂的危险性。肿破裂的危险性。 输卵管输卵管卵巢切除术卵巢切除术手术操作手术操作u开始的腹腔镜入路过程和辅助套管鞘的插入与前开始的腹腔
18、镜入路过程和辅助套管鞘的插入与前面描述的相同。面描述的相同。u检查盆腔和腹部器官后，识别输尿管，分离卵巢检查盆腔和腹部器官后，识别输尿管，分离卵巢粘连。粘连。u切除一侧输卵管者用有齿抓钳钳夹输卵管，并轻切除一侧输卵管者用有齿抓钳钳夹输卵管，并轻轻向中线牵引，暴露骨盆漏斗韧带。轻向中线牵引，暴露骨盆漏斗韧带。u输卵管和骨盆侧壁之间的腹膜用单极电刀切割。输卵管和骨盆侧壁之间的腹膜用单极电刀切割。u打开腹膜后空间，内部网眼状疏松组织用剪刀或打开腹膜后空间，内部网眼状疏松组织用剪刀或单极电刀进一步剥离。单极电刀进一步剥离。输卵管输卵管卵巢切除术卵巢切除术手术操作手术操作u再次区分输尿管，切开输尿管和卵
19、巢附件之间的再次区分输尿管，切开输尿管和卵巢附件之间的腹膜。腹膜。u有齿抓钳和剪刀通过切口插入，与骨盆漏斗韧带有齿抓钳和剪刀通过切口插入，与骨盆漏斗韧带平行轻轻牵拉腹膜，扩大切口。平行轻轻牵拉腹膜，扩大切口。u通过旁边通过旁边5mm套管鞘用有齿抓钳导人套管鞘用有齿抓钳导人2-0Vicryl缝合线，绕在骨盆漏斗韧带上。缝合线，绕在骨盆漏斗韧带上。u线从同一个套管鞘抽出，在体外打结，用线结推线从同一个套管鞘抽出，在体外打结，用线结推进器将线在骨盆漏斗韧带上推紧。进器将线在骨盆漏斗韧带上推紧。u在同一个方向打第二个线结，在相反方向打第三在同一个方向打第二个线结，在相反方向打第三个线结锁住。个线结锁住
20、。 输卵管输卵管卵巢切除术卵巢切除术手术操作手术操作u用腹腔镜缝合剪剪断线结，在距离第用腹腔镜缝合剪剪断线结，在距离第1道结扎线道结扎线大约大约lcm间隔处重复结扎第间隔处重复结扎第2道。道。u用腹腔镜剪刀在两道结扎缝线间剪断骨盆漏斗韧用腹腔镜剪刀在两道结扎缝线间剪断骨盆漏斗韧带，同时助手持有齿抓钳夹住近端以防后腹膜回缩。带，同时助手持有齿抓钳夹住近端以防后腹膜回缩。u在骨盆漏斗韧带的近端放置并收紧圈套器，以增在骨盆漏斗韧带的近端放置并收紧圈套器，以增加安全性。加安全性。u在卵巢端再进一步放置线环圈套器，在卵巢固有在卵巢端再进一步放置线环圈套器，在卵巢固有韧带韧带输卵管间质部水平收紧。输卵管间
21、质部水平收紧。 输卵管输卵管卵巢切除术卵巢切除术手术操作手术操作u用腹腔镜剪刀剪断蒂部，标本放置在直肠子宫陷用腹腔镜剪刀剪断蒂部，标本放置在直肠子宫陷凹隙，以便在手术最后取出。凹隙，以便在手术最后取出。u再次检查蒂部出血点和输尿管。再次检查蒂部出血点和输尿管。u卵巢小者，全部切除标本可通过位于脐轮或耻骨卵巢小者，全部切除标本可通过位于脐轮或耻骨弓上的弓上的10mm套管鞘取出。套管鞘取出。u如卵巢较大或有卵巢囊肿，应用标本袋通过腹壁如卵巢较大或有卵巢囊肿，应用标本袋通过腹壁穿刺口或后穹窿切开取出。穿刺口或后穹窿切开取出。 输卵管输卵管卵巢切除术卵巢切除术手术操作手术操作可选择双极钳或其他任何产可
22、选择双极钳或其他任何产“热热”的能源，用来凝的能源，用来凝固骨盆漏斗韧带和贯穿凝固卵巢固有韧带和输卵管固骨盆漏斗韧带和贯穿凝固卵巢固有韧带和输卵管间质部，而不用间质部，而不用2-0Vicryl缝合线体外打结缝合。双缝合线体外打结缝合。双极钳比缝合技术简单。极钳比缝合技术简单。 输卵管输卵管卵巢切除术卵巢切除术图示图示卵巢部分切除术卵巢部分切除术在在20世纪世纪50和和60年代，卵巢楔形切除是年代，卵巢楔形切除是PCOS的常规的常规外科治疗方法。外科治疗方法。1967年年Palmer和和de Brux最先报道腹最先报道腹腔镜下切除卵巢组织，他们用活检钳和单极电流楔形腔镜下切除卵巢组织，他们用活检
23、钳和单极电流楔形切除切除12cm的卵巢组织，与以前开腹手术获得标本的的卵巢组织，与以前开腹手术获得标本的方式类似。由于此术的有效作用时间短暂和术后粘连方式类似。由于此术的有效作用时间短暂和术后粘连的形成，可以导致机械性不孕或盆腔痛，因此现在这的形成，可以导致机械性不孕或盆腔痛，因此现在这一操作很大程度上已被放弃，而改用电或激光等能源一操作很大程度上已被放弃，而改用电或激光等能源对卵巢的热损伤作用治疗对卵巢的热损伤作用治疗PCOS 。卵巢部分切除术卵巢部分切除术 腹腔镜下卵巢活检在卵巢早衰和抗卵巢综合征的诊断腹腔镜下卵巢活检在卵巢早衰和抗卵巢综合征的诊断中有一定作用，并用于需要保留生育能力，进行
24、化学中有一定作用，并用于需要保留生育能力，进行化学和放射治疗癌症患者取卵巢皮质活检。金属活检器呈和放射治疗癌症患者取卵巢皮质活检。金属活检器呈圆形，长圆形，长3lcm，外鞘直径，外鞘直径5nmi。用有齿抓钳提拉卵巢。用有齿抓钳提拉卵巢韧带，稳定卵巢，将活检器放在卵巢上，活检器围绕韧带，稳定卵巢，将活检器放在卵巢上，活检器围绕卵巢皮质轻轻旋转，获得卵巢皮质轻轻旋转，获得5mm圆盘形，圆盘形，23mm厚的厚的标本。取开活检器，送入第二把抓钳，修复切开的组标本。取开活检器，送入第二把抓钳，修复切开的组织。操作过程一般出血很少，并且很少有术后粘连形织。操作过程一般出血很少，并且很少有术后粘连形成。成。
25、 卵巢部分切除术卵巢部分切除术希望保留生育能力的希望保留生育能力的Ia期卵巢癌患者，应进行腹腔镜下期卵巢癌患者，应进行腹腔镜下对侧卵巢活检，并查盆、腹腔器官，腹腔冲洗，仔细对侧卵巢活检，并查盆、腹腔器官，腹腔冲洗，仔细取出切除的卵巢。有齿抓钳固定对侧卵巢的卵巢固有取出切除的卵巢。有齿抓钳固定对侧卵巢的卵巢固有韧带。用腹腔镜剪刀从卵巢上切除楔形的组织块，保韧带。用腹腔镜剪刀从卵巢上切除楔形的组织块，保证标本上取到皮质和髓质成分。卵巢活检最好采用锐证标本上取到皮质和髓质成分。卵巢活检最好采用锐性切割，对标本损伤最小，并可提高诊断精确度。卵性切割，对标本损伤最小，并可提高诊断精确度。卵巢活检的创面易
26、出血，一般可用单极电刀控制。可选巢活检的创面易出血，一般可用单极电刀控制。可选择不吸收缝合线关闭卵巢切口。若要减少术后粘连，择不吸收缝合线关闭卵巢切口。若要减少术后粘连，认真止血是很重要的。认真止血是很重要的。 卵巢部分切除术卵巢部分切除术Audeben报道了与腹腔镜下良性卵巢囊肿切除有关的报道了与腹腔镜下良性卵巢囊肿切除有关的并发症。必须中转开腹的患者占并发症。必须中转开腹的患者占 2.9。中转开腹的主。中转开腹的主要原因是粘连，占要原因是粘连，占1.6。中转开腹率最高的是子宫内。中转开腹率最高的是子宫内膜异位症膜异位症(6.2)和皮样囊肿和皮样囊肿(14.7)，而因囊肿大小、，而因囊肿大小
27、、妊娠和附件扭转开腹的只占几个病例。与开腹手术比妊娠和附件扭转开腹的只占几个病例。与开腹手术比较，腹腔镜治疗卵巢囊肿可明显地减少术中出血量，较，腹腔镜治疗卵巢囊肿可明显地减少术中出血量，术后止痛剂的需要量，并发症的发生率，住院时间和术后止痛剂的需要量，并发症的发生率，住院时间和康复期。一项研究表明囊肿破裂的发生率在腹腔镜组康复期。一项研究表明囊肿破裂的发生率在腹腔镜组增加，但是与术后并发症的增加无关。增加，但是与术后并发症的增加无关。卵巢部分切除术卵巢部分切除术u可疑恶性时，准确的术中诊断、严格的腹腔镜规范可疑恶性时，准确的术中诊断、严格的腹腔镜规范以及冰冻切片的应用都很重要。以及冰冻切片的应
28、用都很重要。u卵巢癌不是腹腔镜的禁忌证，其危险性在于切除不卵巢癌不是腹腔镜的禁忌证，其危险性在于切除不彻底和囊肿破裂。彻底和囊肿破裂。u患者需要完全知晓潜在的危险性和腹腔镜手术的优患者需要完全知晓潜在的危险性和腹腔镜手术的优点。点。u卵巢癌的腹腔镜治疗应该只在有严格的随访制度和卵巢癌的腹腔镜治疗应该只在有严格的随访制度和患者评估的专门中心中进行。在通常情况下，一旦发患者评估的专门中心中进行。在通常情况下，一旦发现为恶性，术者应准备进行开腹手术。现为恶性，术者应准备进行开腹手术。卵巢部分切除术卵巢部分切除术u可疑恶性时，准确的术中诊断、严格的腹腔镜规范可疑恶性时，准确的术中诊断、严格的腹腔镜规范
29、以及冰冻切片的应用都很重要。以及冰冻切片的应用都很重要。u卵巢癌不是腹腔镜的禁忌证，其危险性在于切除不卵巢癌不是腹腔镜的禁忌证，其危险性在于切除不彻底和囊肿破裂。彻底和囊肿破裂。u患者需要完全知晓潜在的危险性和腹腔镜手术的优患者需要完全知晓潜在的危险性和腹腔镜手术的优点。点。u卵巢癌的腹腔镜治疗应该只在有严格的随访制度和卵巢癌的腹腔镜治疗应该只在有严格的随访制度和患者评估的专门中心中进行。在通常情况下，一旦发患者评估的专门中心中进行。在通常情况下，一旦发现为恶性，术者应准备进行开腹手术。现为恶性，术者应准备进行开腹手术。卵巢部分切除术卵巢部分切除术良性卵巢囊肿的腹腔镜手术是安全、有效的。良性卵
30、巢囊肿的腹腔镜手术是安全、有效的。适当选择患者，适当选择患者，90以上的卵巢手术病例能用以上的卵巢手术病例能用腹腔镜方法。腹腔镜方法。卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征u治疗多囊卵巢综合征治疗多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)的目的主要是纠正内分泌紊乱，减少高雌激素状的目的主要是纠正内分泌紊乱，减少高雌激素状态对机体的影响，治疗高雄激素血症及其引起的多毛症，态对机体的影响，治疗高雄激素血症及其引起的多毛症，矫正无排卵性不孕以及上述症状形成的症候群。腹腔镜矫正无排卵性不孕以及上述症状形成的症候群。腹腔镜治疗治疗PCOS主要是诱导排卵，
31、提高妊娠率。主要是诱导排卵，提高妊娠率。u卵巢打孔术是指通过电手术或激光在卵巢皮质上多处卵巢打孔术是指通过电手术或激光在卵巢皮质上多处打孔，完全在腹腔镜下完成。这种微创手术的使用使人打孔，完全在腹腔镜下完成。这种微创手术的使用使人们再度关注手术治疗们再度关注手术治疗PCOS，来自全世界多中心研究报，来自全世界多中心研究报告证实这种手术已取得良好疗效。告证实这种手术已取得良好疗效。 卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征回顾回顾1935年年Stein和和Leventhal首次报道首次报道PCOS的外的外科治疗，他们对科治疗，他们对7例多囊卵巢患者做了双侧卵例多囊卵巢患者做了双侧卵巢
32、楔形切除术，患者术后全部恢复正常月经周巢楔形切除术，患者术后全部恢复正常月经周期，其中期，其中2人随后受孕。人随后受孕。1964年年Stein又报道了又报道了 108例妇女行双侧卵巢楔形切除，术后例妇女行双侧卵巢楔形切除，术后94患患者恢复正常月经周期，术后妊娠率为者恢复正常月经周期，术后妊娠率为86。卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征回顾回顾 20世纪世纪60年代，随着人类促性腺激素的分离成功，给年代，随着人类促性腺激素的分离成功，给PCOS合并不孕患者提供了新的治疗方法。合并不孕患者提供了新的治疗方法。1961年，枸年，枸橼酸克罗米芬的问世使诱导排卵的治疗大为简化。橼酸克
33、罗米芬的问世使诱导排卵的治疗大为简化。 由于双侧卵巢楔形切除术后可形成盆腔粘连、慢性下由于双侧卵巢楔形切除术后可形成盆腔粘连、慢性下腹痛，造成医源性不孕症，腹痛，造成医源性不孕症，Kirstner在在 1968年宣布手术年宣布手术治疗多囊卵巢是次要的。治疗多囊卵巢是次要的。1976年年Toaff等报道等报道7例患者在例患者在双侧卵巢楔形切除术后仍然不孕，腹腔镜检查发现这些双侧卵巢楔形切除术后仍然不孕，腹腔镜检查发现这些患者有广泛的输卵管卵巢粘连。因而患者有广泛的输卵管卵巢粘连。因而10多年来，多数无多年来，多数无排卵性不孕症患者的外科治疗已被药物治疗所替代。排卵性不孕症患者的外科治疗已被药物治
34、疗所替代。卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征回顾回顾 1969年年Goldfarb和和Ganford指出用促性腺激素治疗后指出用促性腺激素治疗后多胎妊娠发生率明显增加。多胎妊娠发生率明显增加。1989年年 Kovacs报道多胎妊报道多胎妊娠发生率为娠发生率为20。自此以后，在医学文献上屡有报道有。自此以后，在医学文献上屡有报道有关促性腺激素价钱昂贵、卵巢过度刺激症状以及在使用关促性腺激素价钱昂贵、卵巢过度刺激症状以及在使用中需要严格监护的问题。中需要严格监护的问题。Kovass等指出，使用促性腺激等指出，使用促性腺激素激动剂对垂体进行降调节，抑制内源性促性腺激素分素激动剂对垂
35、体进行降调节，抑制内源性促性腺激素分泌，再用外源性促性腺激素促排卵治疗，对泌，再用外源性促性腺激素促排卵治疗，对 PCOS患者患者作用不大，不能预防多胎妊娠发生。作用不大，不能预防多胎妊娠发生。 卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征回顾回顾 1981年年Adashi报告用手术方法治疗报告用手术方法治疗PCOS患者，患者，91患者恢复排卵，自然妊娠率达患者恢复排卵，自然妊娠率达48，重新引起人们对手，重新引起人们对手术治疗术治疗PCOS这一方法的重视。这一方法的重视。 1984年年Gionnaess报道又将手术治疗报道又将手术治疗PCOS推向高潮，推向高潮，在这一研究中，作者选择
36、克罗米芬治疗无效的在这一研究中，作者选择克罗米芬治疗无效的PCOS患患者，通过腹腔镜行卵巢电凝打孔术，术后者，通过腹腔镜行卵巢电凝打孔术，术后92患者恢复患者恢复排卵，受孕率达排卵，受孕率达 80。这一结果使人们重新想到使用手。这一结果使人们重新想到使用手术治疗术治疗PCOS。卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征回顾回顾 1987年年Greenblatt和和Casper报告腹腔镜卵巢打孑报告腹腔镜卵巢打孑L术术后排卵率为后排卵率为83，1991年年Kovacs报告排卵率为报告排卵率为90。同时，许多学者们认为，腹腔镜手术治疗同时，许多学者们认为，腹腔镜手术治疗PCOS，术后，术
37、后盆腔粘连形成的机会明显少于开腹手术，再次肯定腹腔盆腔粘连形成的机会明显少于开腹手术，再次肯定腹腔镜手术治疗镜手术治疗PCOS的有效性。的有效性。卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征回顾回顾 经腹腔镜手术治疗经腹腔镜手术治疗PCOS使人们对使用何种方法行卵使人们对使用何种方法行卵巢打孔进行探讨，但到目前为止尚无统一意见。早在巢打孔进行探讨，但到目前为止尚无统一意见。早在1988年年Huber等曾提出使用二氧化碳激光较为理想。等曾提出使用二氧化碳激光较为理想。Daniell和和Vliller报告对报告对 85例患者使用二氧化碳激光或例患者使用二氧化碳激光或KTP激光得到较好的结果
38、。也有使用氩气和激光得到较好的结果。也有使用氩气和Nd-YAG激激光的报道，一般来讲，激光能够对病变组织产生明确的光的报道，一般来讲，激光能够对病变组织产生明确的破坏效应而对正常组织热损伤较小，但是究竟何种方法破坏效应而对正常组织热损伤较小，但是究竟何种方法更为理想，要通过随机对照研究才能明确。更为理想，要通过随机对照研究才能明确。卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征手术技巧手术技巧u下腹部下腹部3点穿刺，放入点穿刺，放入3个穿刺套管。个穿刺套管。经脐部穿刺套管置入腹腔镜经脐部穿刺套管置入腹腔镜下腹部下腹部1个穿刺套管置人抓钳，以暴露及固定卵巢个穿刺套管置人抓钳，以暴露及固定卵
39、巢另一穿刺套管则放入电手术器械进行手术。另一穿刺套管则放入电手术器械进行手术。电凝电凝u导电手术器械均可导电手术器械均可尖手术剪尖手术剪Corson导管导管u手术时电凝器械与卵巢表面必须保持适当的角度。手术时电凝器械与卵巢表面必须保持适当的角度。 卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征手术技巧手术技巧uCorson导管的使用导管的使用穿刺套管绝缘时，注意外壳电容电流穿刺套管绝缘时，注意外壳电容电流。利用外壳通道吸出烟雾并冲洗术野。利用外壳通道吸出烟雾并冲洗术野。注意避免损伤肠管，并用液体冷却卵巢表面后才放注意避免损伤肠管，并用液体冷却卵巢表面后才放回至盆腔。回至盆腔。切勿电凝卵巢
40、门组织，避免损伤卵巢血管而影响其切勿电凝卵巢门组织，避免损伤卵巢血管而影响其血液供应。血液供应。电凝电凝1989年曾有卵巢血管损伤而导致卵巢萎缩的报道。年曾有卵巢血管损伤而导致卵巢萎缩的报道。卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征手术技巧手术技巧u电能的应用和电极功率设置及打孔电能的应用和电极功率设置及打孔非衰减波形电流，降低峰值电压，减少电热损伤。非衰减波形电流，降低峰值电压，减少电热损伤。输出功率为输出功率为100W(60WCorson导管导管 )。 必须在器械接触卵巢表面时启动开关进行卵巢打孔。必须在器械接触卵巢表面时启动开关进行卵巢打孔。器械进入卵巢皮质器械进入卵巢皮质2
41、5mm深，孔径深，孔径 2-3mm。 打孔数目的多少应由卵巢的大小决定。打孔数目的多少应由卵巢的大小决定。作用作用12秒秒 。电凝电凝卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征手术技巧手术技巧u二氧化碳激光二氧化碳激光可以通过腹腔镜上的同轴手术通道或通过第二个穿刺可以通过腹腔镜上的同轴手术通道或通过第二个穿刺套管导人腹腔，作用于卵巢。套管导人腹腔，作用于卵巢。输出功率为输出功率为40W。激光作用点直径激光作用点直径0.61.2mm，作用时间，作用时间23秒钟秒钟 。 打孔数目较多。打孔数目较多。激光激光卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征手术技巧手术技巧uNd-YAG
42、激光激光接触型接触型Nd-YAG激光。激光。非接触型非接触型Nd-YAG激光。激光。u接触型接触型KTP激光激光u氩激光氩激光激光激光卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征疗效疗效u术后妊娠率约术后妊娠率约3773。与病例选择，手术操。与病例选择，手术操作及术后克罗米芬或促性腺激素是否应用有关。作及术后克罗米芬或促性腺激素是否应用有关。u术后患者对克罗米芬及促性腺激素的反应性增加，术后患者对克罗米芬及促性腺激素的反应性增加，妊娠多发生于术前对克罗米芬无抵抗的妊娠多发生于术前对克罗米芬无抵抗的PCOS患者。患者。u妊娠大多数发生在手术后妊娠大多数发生在手术后6个月以内。个月以内。
43、卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征妊娠结局及妊娠结局及 原因原因u术后，有短期不孕，随后明显好转术后，有短期不孕，随后明显好转u年龄无明显影响年龄无明显影响u术前黄体生成激素术前黄体生成激素(LH)水平高，预示疗效较好水平高，预示疗效较好u与与LH水平相比，促黄体生成激素卵泡刺激素水平相比，促黄体生成激素卵泡刺激素(LHFSH)比值对治疗效果无预测作用比值对治疗效果无预测作用卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征潜在并发症潜在并发症盆腔粘连是常见的并发症，这种粘连可以造成不孕盆腔粘连是常见的并发症，这种粘连可以造成不孕症或慢性盆腔疼痛。文献报道术后粘连发生率为症
44、或慢性盆腔疼痛。文献报道术后粘连发生率为0100，1998年年Campo报告报告1803例患者，腹腔镜卵例患者，腹腔镜卵巢楔形切除术后粘连发生率为巢楔形切除术后粘连发生率为91，电凝打孔术后，电凝打孔术后为为30，激光打孔术后可达，激光打孔术后可达50。 卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征结论和建议结论和建议u尽管卵巢打孔术是治疗尽管卵巢打孔术是治疗PCOS极为有效的方法，但极为有效的方法，但克罗米芬诱导排卵仍是治疗克罗米芬诱导排卵仍是治疗PCOS的首选方法的首选方法u腹腔镜卵巢打孔应用于对克罗米芬治疗无效的患者腹腔镜卵巢打孔应用于对克罗米芬治疗无效的患者不增加多胎妊娠率不增加多胎妊娠率减少卵巢过度刺激综合征的发生减少卵巢过度刺激综合征的发生不需要精心的监护，流产率低不需要精心的监护，流产率低一次治疗可得到多个排卵周期一次治疗可得到多个排卵周期较促性腺激素治疗的费用低。较促性腺激素治疗的费用低。 卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征图示图示谢谢大家！
