1、第十四章 皮炎和湿疹 福建医科大学附属协和医院皮肤科 刘晶晶 教学大纲要求 1、掌握接触性皮炎的临床表现、诊断与防治。 2、熟悉接触性皮炎的病因与发病机理。 3、熟悉湿疹的临床表现：局限性湿疹和特应性皮炎、 自身敏感性皮炎的定义、临床表现及诊断特点 4、掌握湿疹的临床特点、鉴别诊断与治疗原则。 5、熟悉荨麻疹的病因及各型临床表现。 6、掌握荨麻疹的诊断、鉴别诊断及治疗原则。 超敏反应 定义：超敏反应，又称变态反应，是机体受到某 些抗原刺激时，出现功能紊乱或组织细胞损伤的 异常适应性免疫应答所致。 超敏反应分4种类型 I型超敏反应，又称过敏反应，主要是特异性IgE 抗体介导产生，可发生局部，亦可
2、致全身。 其主要特征是：1、超敏反应发生快，消退亦快； 2、常引起生理功能紊乱； 3、具有明显个体差异和遗传背景。 常见疾病包括全身过敏性反应，呼吸道过敏反应， 消化道过敏反应和皮肤过敏反应。 II型超敏反应，主要是由IgG或IgM抗体与靶细胞 表面相应抗原结合后，在补体，吞噬细胞和NK细 胞参与下，引起的以细胞溶解或组织损伤为主的 病理性免疫反应。 常见疾病包括输血反应，新生儿溶血症，自身免 疫性溶血症血细胞减少症，甲状腺功能亢进。 III型超敏反应是由可溶性免疫复合物沉积于局部 或全身多处毛细血管基底膜后，通过激活补体在 一些效应细胞参与作用下，引起的以充血水肿， 局部坏死和中性粒细胞浸润
3、为主的炎症特征和组 织损伤。 常见疾病包括血清病，类风湿性关节炎。 IV型超敏反应是抗原诱导的一种细胞性免疫应答。 效应T细胞与特异性抗原结合作用后，引起的以单 个核细胞浸润和组织损伤为主的炎症反应。 常见疾病包括感染性迟发型超敏反应，接触性迟 发型超敏反应。 第一节 接触性皮炎 接触性皮炎（ContactContact dermatitisdermatitis） 是是由于接触某些外源性物质后，在皮肤粘膜 接触部位发生的急性或慢性炎症反应。 临床特点：在接触部位发生边缘清楚 的损害，皮疹形态较单一。 一、病因和发病机制一、病因和发病机制 刺激性接触性皮炎（原发性刺激物） 接触性皮炎 变应性接触
4、性皮炎（接触性致敏物） (一)刺激性接触性皮炎： 接触物本身具有强烈刺激性或毒性 （强酸、强碱、毒液） 超越机体所能耐受的程度 刺激性接触性皮炎的共同特点： 任何人接触后均可发病 无一定潜伏期 皮损多限于直接接触部位，境界清楚 停止接触后皮损可消退，病变的严重程度与接触 方式有关 与接触物的化学性质、浓度、接触的时间长短 成正比 可在几分钟至几小时内发生急性炎症性皮炎 (二)变应性接触性皮炎(接触性致敏反应): 为典型的IV型变态反应（诱导期和激发期）。 接触物为致敏因子，本身无刺激性，多数人接触 后不发病，仅使少数过敏体质者发病。 炎症的轻重程度与机体敏感性的高低有关。 1、初次反应阶段（诱
5、导期）：4天 HLA-DR 半抗原 抗原复合物 朗格汉斯细胞 T淋巴细胞 增殖、分化 全身播散 2、二次反应阶段（激发期）：2448小时 再次接触致敏因子后，再次结合形成全抗原， 再与已经致敏的T淋巴细胞作用，产生明显的炎症 反应。 变应性接触性皮炎的共同特点: 有一定潜伏期，首次接触后不发生反应， 经过12周后入再次接触同样致敏物才发病； 皮损往往呈广泛性，对称性分布； 易反复发作； 皮肤斑贴试验阳性。 二、临床表现 （一）急性接触性皮炎： 1.起病较急： 2.皮疹部位：多局限于接触部位； 3.皮疹性质：边界清楚的红斑，典型皮损为境界清 楚的红斑，皮损形态与接触物有关，其上有丘疹 和丘疱疹，
6、严重时红肿明显并出现水疱和大疱， 后者疱壁紧张、内容清亮，破溃后呈糜烂面，偶 可发生组织坏死 4.常自觉瘙痒或灼痛，搔抓后可将致病物质带到 远隔部位并产生类似皮损。 5、少数病情严重的患者可有全身症状。 去除接触物后经积极处理，一般 12 周内可 痊愈，遗留暂时性色素沉着； 6、交叉过敏、多价过敏及治疗不当易导致反复发作、 迁延不愈或转化为亚急性和慢性。 （二）亚急性和慢性接触性皮炎 1.亚急性接触性皮炎： 接触物的刺激性较弱或浓度较低时， 轻度红斑、丘疹；境界不清楚。 2.慢性接触性皮炎： 长期反复接触可导致局部皮损慢性化； 皮损轻度增生及苔藓样变。 （三）特殊类型接触性皮炎 1化妆品皮炎
7、系由接触化妆品或染发剂后所致的急性、亚急性 或慢性皮炎。 轻者为接触部位出现红肿、丘疹、丘疱疹， 重者可在红斑基础上出现水疱甚至泛发全身。 2尿布皮炎 尿布更换不勤，产氨细菌分解尿液后产生较多 的氨刺激皮肤导致。 多累及婴儿的会阴部，有时可蔓延至腹股沟及 下腹部。 皮损呈大片潮红，亦发生斑丘疹和丘疹， 边缘清楚，皮损形态与尿布包扎方式一致。 3漆性皮炎 油漆或其挥发性气体引起的皮肤致敏，多累及 暴露部位。 表现为潮红、水肿、丘疹、丘疱疹、水疱，重者 可融合成大疱。自觉瘙痒及灼热感。 4.空气源性接触性皮炎 空气中的化学悬浮物可能导致暴露部位，特别是 上眼睑、面部的急性和慢性皮炎。如喷雾剂、 香
8、水、化学粉尘、植物花粉等 三、诊断和鉴别诊断 主要根据发病前接触史和典型临床表现进行诊断；、 去除病因后经适当处理皮损很快消退也提示本病。 斑贴试验是诊断接触性皮炎的最简单可靠的方法。 应注意鉴别原发刺激性接触性皮炎和变态反应性 接触性皮炎。 四、治疗 本病的治疗原则是寻找病因、迅速脱离接触物并 积极对症处理。 变态反应性接触性皮炎治愈后应尽量避免再次 接触致敏原，以免复发。 1内用药物治疗 视病情轻重可内服抗组胺药或糖皮质激素。 2外用药物治疗 可按急性、亚急性和慢性皮炎的治疗原则处理。 急性期红肿明显外用炉甘石洗剂， 渗出多时用 3硼酸溶液湿敷； 亚急性期有少量渗出时外用糖皮质激素糊剂或
9、氧化锌油， 无渗液时用糖皮质激素霜剂； 有感染时加用抗生素（如莫匹罗星、新霉素）； 慢性期一般选用具有抗炎作用的软膏。 尿布皮炎首先应注意随时更换尿布，保持阴部、 臀部清洁、干燥，少用肥皂以免加重刺激， 局部可外用氧化锌油等。 第二节 湿疹 定义：湿疹（eczema）是由多种内、外 因素引起的真皮浅层及表皮炎症。 病因复杂，一般认为与变态反应有关。 临床特点：多形性、渗出性、对称性、 剧烈瘙痒、慢性反复发作。 急性期：丘疱疹，渗出 慢性期：苔藓样变 一、病因一、病因：内外多种因素互相作用的结果。 .内因： 过敏体质：主要因素，与遗传因素有关， 可随年龄、环境而改变。 慢性感染病灶：胆囊炎、扁桃
10、体炎、肠寄生虫等 内分泌及代谢改变：月经紊乱、妊娠等 血液循环障碍：小腿静脉曲张等 神经精神因素：如忧虑、紧张、激动、失眠、 劳累等也可诱发或使病情加重。 其他：胃肠功能紊乱等。 .外因： (1)食物：如鱼、虾、蛋、牛羊肉等， (2)吸入物：花粉、屋尘螨、微生物等 (3)生活环境：日光、寒冷、湿热、干燥等 (4)化学因素：化妆品、肥皂、染料、人造纤维等 (5)动物皮毛： (6)各种化学物质：如化妆品、肥皂、合成纤维 上述因素均可使湿疹诱发或加重。 二、发病机制： 内外多种因素互相作用的结果。 主要是上述内外因素引起的一种迟发变态反应。 目前推测可能与IV型、II型变态反应有关。 三、临床表现：
11、 具有皮疹多形性、对称性、渗出性、 慢性反复发作和剧烈瘙痒等特点。 根据其发病过程和皮疹表现可分为 急性、亚急性和慢性三种。 常常以一种皮疹为主， 多种损害同时存在。 极易融合成片， 境界不清。 好发于头面部、四肢、 手足、外阴和乳房等部位 多呈对称分布。 自觉瘙痒剧烈 ( (一一) )急性湿疹急性湿疹： 初期为水肿性红斑， 密集的、粟粒大小 小丘疹、丘疱疹、 水疱； 疱壁破裂 点状糜烂、渗出、 结痂。 转归： 如有继发感染可以有脓疱出现，伴局部淋巴结 肿大、发热等全身症状。 如合并单纯疱疹病毒感染，可形成严重的疱疹性 湿疹。 急性湿疹 及时、适当处理 内外因素刺激 亚急性/慢性湿疹 ( (二
12、二) )亚急性湿疹亚急性湿疹: : 多为急性湿疹缓解而来, 也可为慢性湿疹加剧过程的 表现 以小丘疹、鳞屑和结痂为主 有少许渗液， 也可以有轻度浸润； 瘙痒仍较剧烈。 转归： 慢性湿疹 痊愈 急性湿疹 ( (三三) )慢性湿疹：慢性湿疹： 常由急性、亚急性湿疹 多次反复发作转变而来， 少部分一起病即为慢性 皮肤粗糙、浸润肥厚、 抓痕血痂、干燥、脱屑、 部分呈苔藓样变、色素 沉着和色素减退。 瘙痒剧烈，呈阵发性遇 热和晚间较重。 钱币状湿疹 皲裂状湿疹 耳部湿疹 乳房湿疹 阴囊湿疹 所有湿疹的演变过程 急性、亚急性和慢性三个阶段 所有湿疹的基本特点 多形性、易渗出、对称性以及剧烈瘙痒等 临床特点
13、。 四、组织病理： （一）急性湿疹： 表皮内海绵形成， 真皮浅层毛细血管扩张， 血管周围有淋巴细胞浸润，少数为中性和嗜酸性 粒细胞 （二）慢性湿疹： 角化过度与角化不全；棘层肥厚明显； 真皮浅层毛细血管壁增厚，胶原纤维变粗。 五、诊断与鉴别诊断： 急性湿疹：皮疹多形性、对称性、 渗出倾向、瘙痒剧烈。 慢性湿疹：苔藓样皮损 急性湿疹急性湿疹 急性接触性皮炎急性接触性皮炎 病 因 复杂,不易查清 多属外因,有接触史 皮疹部位 任何部位 接触部位, 暴露部位多见 皮疹特点 多形性,无大疱 单一形态,可有大疱坏死 炎症较轻, 炎症较重, 皮疹境界 不清楚,对称分布 清楚,多单侧 自觉症状 剧痒,一般不
14、痛 瘙痒、灼热、疼痛 病 程 慢性，屡有复发 急性，去除病因后自愈 斑贴试验 常阴性 常阳性 慢慢 性性 湿湿 疹疹 慢性单纯性苔藓慢性单纯性苔藓 病 因 各种内外因素 神经精神因素为主 病 史 先皮疹后瘙痒 先瘙痒后皮疹 好发部位 任何部位 项、颈、肘膝伸侧 皮疹特点 圆锥状丘疹 多角形扁平丘疹 灰褐色 表面发亮 融合成片,浸润肥厚 密集成片,苔藓样变 病程演变 可急性发作,易渗出 慢性过程，干燥 血管反应 红色划痕反应 白色划痕反应 为交感神经兴奋 为副交感神经兴奋 手足湿疹手足湿疹 手足癣手足癣 好发部位 手、足背 手掌，指、趾缝 皮疹性质 多形性、易渗出 深在性水疱、 领圈状鳞屑 皮疹
15、境界 不清楚 清楚 皮疹分布 多对称 常单侧、单发 甲 损 害 少见 多见 真菌检查 阴性 阳性 六、治疗： (一)一般原则： 1.详细询问病史，尽量找出病因； 避免一切可疑致敏因素。 2.忌用肥皂、热水烫洗及搔抓； 避免物理、化学、食物等各种不良刺激； 3.及时清洗病灶，及时治疗； 4.积极治疗全身性疾病。 (二)内用药物治疗：抗炎、止痒。 1.抗组胺药和镇静剂： 必要时可选用两种类型联合应用或交替应用。 2.降低血管通透性的药物：减少渗出 VitC、钙剂、硫代硫酸钠、6-氨基己酸、 普鲁卡因静脉封闭等。 3.激素：一般不用。 急性、泛发性、严重性的湿疹，经过一般治疗后 效果不佳者，可短期使
16、用中等量皮质类固醇激素 待症状控制后尽量减药、停药，并注意副作用。 4.抗生素：合并感染者。 (三)外用药物治疗：与“接触性皮炎”同。 以消炎、止痒、收敛、预防感染为治疗原则 根据皮疹情况依照外用药物治疗原则，选择合适 的剂型和药物。 第三节 特应性皮炎 特应性皮炎（atopic dermatitis,AD），是一种与 遗传过敏素质有关的特发性皮肤炎症性疾病。 异位性 （atopy）本身的含意是： 常有易患哮喘、过敏性鼻炎、湿疹的家族性向倾向 对异种蛋白过敏； 血清中 IgE 水平升高； 外周血嗜酸性粒细胞增多。 特应性皮炎临床特点： 剧烈瘙痒、 多形性皮损并有渗出倾向， 常伴发哮喘、过敏性鼻
17、炎。 一、病因与发病机制 1、遗传学说 2、免疫学说 3、环境因素 二、临床表现 临床表现多种多样 根据不同年龄阶段、不同的皮疹特点， 一般可分为三个阶段，即 婴儿期、儿童期和青年期/成人期三型。 可相继发展，或仅有其中12个阶段。 婴儿期AD (1)渗出型： 剧烈瘙痒， 搔抓、摩擦而发生糜 烂、渗出、结痂。 少数处理不当可扩展 至全身而成红皮病。 常伴有腹泻、营养不 良、浅表淋巴结肿大 婴儿期AD （2）干燥型 皮疹以红色或 暗红色斑片为主， 界限不清 有密集小丘疹， 表面干燥， 覆灰色糠状鳞屑 1、婴儿期 AD 呈慢性病程，病情时轻时重。 一般在2岁内逐渐好转、痊愈； 少数迁延发展为儿童期
18、/青年期AD。 常伴荨麻疹。 2.儿童期AD ： 少数为婴儿期AD的继续， 多数为婴儿期AD缓解12年后发生并逐渐加重。 根据其皮疹表现可分为两型： (1)湿疹型： 610岁儿童多见。 皮疹与亚急性、慢性湿疹相似。 (2)痒疹型：好发于学龄儿童期。 好发于四肢伸侧、背部。 儿童期AD (1)湿疹型： 610岁儿童多见 皮疹与亚急性 慢性湿疹相似。 有浸润性红斑、 丘疹、丘疱疹， 表面干燥，鳞屑 儿童期AD (1)湿疹型： 瘙痒搔抓瘙痒的 恶性循环 好发于肘窝、腘窝、 踝关节屈侧和小腿 伸侧，故又称“四弯 风” 儿童期AD (2)痒疹型： 散在的米粒至黄豆 大小的痒疹样丘疹， 呈肤色和/或棕褐色
19、 不甚规则， 触之干燥而粗糙， 分布相当均匀对称 可伴有抓痕/血痂， 浅表淋巴结肿大 2.儿童期AD ： 病程缓慢，多在学龄期后好转或消失， 少数迁延不愈，可转入青年和成人期。 常伴有哮喘、过敏性鼻炎等。 青年成人期AD 3.青年成人期AD 皮疹主要为 干燥性红斑、 扁平丘疹， 常融合呈 苔藓化斑块 鳞屑及色素沉着 青年成人期AD 3.青年成人期AD ： 皮疹多为局限性 奇痒，搔抓后 可有渗液、血痂 青年成人期AD 3.青年成人期AD ： 12岁的AD 可由前两期转变而来 也可自青春期后 突然开始发病 四、诊断： 各个时期的皮疹特点 个人/家族中遗传过敏史(哮喘、过敏性鼻炎、AD) 血嗜酸性粒
20、细胞增高， 血清IgE升高 目前国际上常用的特应性皮炎诊断标准为 Williams1994 年制定的标准 2、鉴别诊断： AD应注意与以下疾病鉴别 一般湿疹 神经性皮炎 脂溢性皮炎 此三种病均无血清学异常， 前二者无家族遗传过敏史 Williams 诊断标准 持续 12 个月的皮肤瘙痒加上以下标准中的三项 或更多: 1、2 岁以前发病 2、身体屈侧皮肤受累（包括肘窝、腘窝、踝前或 颈周，10 岁以下儿童包括颊部） 3、有全身皮肤干燥史 4、个人史中有其他过敏性疾病或一级亲属中有过敏 性疾病史 5、有可见的身体屈侧湿疹样皮损 五、治疗 注意发现可能加重病情的环境因素（如搔抓、 刺激性食物等）并尽
21、量避免； 适当减少洗澡及使用肥皂的次数，以免过多去 除皮脂膜，同时可外用保湿剂。 1外用药物治疗 原则与湿疹相同（参见湿疹）。 糖皮质激素是控制病情、缓解症状的主要药物， 应根据年龄和皮损状况适当选用，同时应注意长 期使用可能引起的不良反应。 近年来外用免疫调节剂（如他克莫司和子囊菌素软 膏）治疗本病取得较好疗效。 2内用药物治疗 口服抗组胺药可不同程度地缓解瘙痒和减少搔抓； 继发细菌感染时需加用抗生素； 除皮损明显渗出外，一般不提倡使用抗生素预防 感染。 自身敏感性皮炎 定义： 自身敏感性皮炎（autosensitization dermatitis）是指在某种皮肤病变基础上， 由于处理不当
22、或理化因素刺激，使患者对 自身组织产生的某种物质敏感性增高而产 生更广泛的皮肤炎症反应。 二、临床表现： 伴随有剧烈瘙痒、烧灼感。 严重者伴有全身不适、低热和全身浅表淋巴结 肿大等。 原发病灶经过处理好转后，全身皮疹也随之减轻、 消退。 病程一般约经数周。 一、病因和发病机理：不十分清楚 发病前皮肤某处存在湿疹样皮损， 由于处理不当(过度搔抓、外用药物刺激)或继发 化脓性感染，使原皮损恶化，出现红肿、糜烂及 较多渗液；创面的鳞屑、痂皮堆积； 导致组织分解产物、细菌毒素及外用药物等被作 为抗原吸收进入体内， 引起免疫反应，进而产生的泛发性皮肤炎症反应。 传染性湿疹样皮炎 病因： 自身敏感性皮炎的
23、特殊类型，与分泌物中细菌 毒素有关， 常见于有较多的渗出物的溃疡、窦道、慢性 化脓性中耳炎及腹腔造瘘口周围。 传染性湿疹样皮炎 临床表现：病灶周围 红斑、丘疹、水疱 较多的渗出液及结痂 痂下为鲜红的糜烂面 边缘常有小脓疱； 自觉瘙痒， 可随搔抓而向外播散。 常有局部淋巴结肿大 严重者伴有发热、 白细胞增多等。 三、自身敏感性皮炎的诊断 根据发病前皮肤上常存在渗出性原发病灶， 处理不当或继发感染后很快于远隔部位发生 类似表现，临床应考虑本病； 如有溃疡、窦道、慢性化脓性中耳炎等病史者 应考虑传染性湿疹样皮炎。 四、治疗 1、首先应注意正确处理原发病灶，可外用 生理盐水或 3硼酸溶液持续湿敷， 以避免局部刺激； 2、原发病灶发生明显感染应作细菌培养， 并根据药敏结果选用有效抗生素； 3、瘙痒明显者可内服抗组胺药， 4、病情严重者可考虑使用糖皮质激素。
