1、2023-1-27.1骨科大手术深静脉血栓的防范与干预骨科大手术深静脉血栓的防范与干预2023-1-27.2背景资料背景资料生活水平提高全球老龄化追求生活高质量新的医学理念2023-1-27.3背景资料背景资料目前每年全球l 人工全膝关节置换术(TKA)超过60万例 l 人工全髋关节置换术(THA)超过100万例2023-1-27.42023-1-27.5问题一问题一l 当今外科医生最大的困扰是什么？当今外科医生最大的困扰是什么？l 医疗纠纷！医疗纠纷！l 导致骨科医疗纠纷的常见原因是什么？导致骨科医疗纠纷的常见原因是什么？l 并发症、功能不满意并发症、功能不满意l 致残致残l 致死致死202
2、3-1-27.6问题二问题二 l 人工关节置换术后最常见的并发症是什么？l 答：下肢深静脉血栓（答：下肢深静脉血栓（DVTDVT）形成！）形成！l 人工关节置换术后最严重的并发症是什么？l 答：术后死亡！答：术后死亡！l 导致关节置换术后死亡的常见原因是什么？l 答：肺栓塞答：肺栓塞(PE)(PE)与心脑血管意外！与心脑血管意外！2023-1-27.7问题三问题三l 你知道你知道DVTDVT吗？吗？l 你重视了你重视了DVTDVT吗？吗？l 你知道哪些病人属于你知道哪些病人属于DVTDVT的高危人群？的高危人群？l 你对高危患者进行了告知和预防措施吗？你对高危患者进行了告知和预防措施吗？l 你
3、如何观察预防措施是否有效呢？你如何观察预防措施是否有效呢？l 你的措施和康复程序是否加大你的措施和康复程序是否加大PEPE的风险？的风险？l 你的回答将使你在被告席上处于主动或被动！你的回答将使你在被告席上处于主动或被动！2023-1-27.8基本概念基本概念2023-1-27.9深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT)形成形成 (Deep Venous Thrombosis)(Deep Venous Thrombosis)l 好发部位为下肢，常见于全髋、全膝术后好发部位为下肢，常见于全髋、全膝术后l DVTDVT是肺栓塞栓子的主要来源是肺栓塞栓子的主要来源l 根据下肢深静脉血栓的部位可分为远
4、端和近端根据下肢深静脉血栓的部位可分为远端和近端DVTDVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓脉血栓2023-1-27.10DVTDVT的常见位置的常见位置下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉2023-1-27.11肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症PTE/PEPTE/PE(Pulmonary Thromboembolism)(Pulmonary Thromboembolism)指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的所致肺循环和呼吸功能
5、障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。肺栓塞。2023-1-27.12静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症VTEVTE(Venous Thromboembolism)(Venous Thromboembolism)DVTDVT（深静脉血栓）（深静脉血栓）PTEPTE（肺栓塞）（肺栓塞）pDVTDVT和和PTE PTE 为为VTEVTE在不同部位和不同阶段的两在不同部位和不同阶段的两 种重要临床表现形式种重要临床表现形式p两者总称为两者总称为VTEVTE2023-1-27.13为什么关节置换术后需要常规预防为什么关节置换术后需要常规预防DVTDVT？2023-1-27.14理由理由VTE的危害大骨科大手术本身就
6、是VTE的高危因素(Virchows 三角）关节置换术后DVT的发生率并没有我们想象中的那么低！预防PE的根本在于预防DVT！关节置换术后常规预防DVT已成为多国共识！我国医疗政策的环境使关节置换术后DVT预防成为必需常规预防DVT是对医患双方的双重保护2023-1-27.15理由理由1 1l VTE给患者带来严重的危害 肺栓塞所致死亡、VTE导致的高额医疗费用及其远期并发症导致生活质量的严重下降，与我们进行关节置换术的初衷是相背离的！2023-1-27.16DVTDVT的并发症的并发症DVT并发症:n肺栓塞n肺动脉高压n深静脉瓣膜受损n静脉反流n血栓后综合征(PTS)严重影响病人的生活质量，
7、并导致高额的医疗费用！严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！2023-1-27.17致死性肺栓塞致死性肺栓塞通常情况下，我们没有足够的抢救时间！通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起医疗纠纷的常见原因！也是引起医疗纠纷的常见原因！2023-1-27.18PTSPTS是是DVTDVT潜在的远期并发症，潜在的远期并发症，能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢l PTS可表现为:n水肿n疼痛n硬化n皮下组织功能受损l 严重的PTS可导致难愈性的、疼痛的静脉性溃疡，在某些极端的情况下可能需要截肢l 约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTSl DVT引起的瓣膜
8、功能不全会导致下肢高压PTSPTS：血栓后综合征：血栓后综合征腿部静脉溃疡腿部静脉溃疡2023-1-27.19DVTDVT的远期后遗症的远期后遗症累计发生率累计发生率生存率生存率DVTDVT再发再发血栓后综合征血栓后综合征2 年年17%25%80%5 年年24%30%74%8 年年30%30%69%u乳腺癌乳腺癌5 5年生存率为年生存率为8080，1010年生存率为年生存率为72722023-1-27.20理由理由2 2：骨科大手术本身就是骨科大手术本身就是VTEVTE的极高危因素！的极高危因素！2023-1-27.21骨科手术影响维柯氏三角骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素的所有三方面因
9、素内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New!New!血流缓慢血流缓慢静脉损伤静脉损伤高凝高凝状态状态极高危中/高危低/中危2023-1-27.22静脉损伤静脉损伤l 生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋蛋白质白质C C、前列腺素、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。l 静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。l 血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。2023-1-27.23血流缓慢血流缓慢l Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。l 静脉淤血后造成局部组织缺
10、氧，导致凝血酶积聚。l 细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。l 因手术手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT。2023-1-27.24血液异常血液异常高凝状态高凝状态l 组织和细胞的损伤组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。l 药物所致药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。l 疾病所致疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。2023-1-27.25静脉淤滞静脉淤滞下肢扭曲的体位使
11、用止血带术后活动减少术后组织水肿术后烧伤肿瘤妊娠损伤 感染肾病综合症口服避孕药高凝状态高凝状态骨水泥的放热反应使用电刀使用止血带术中肢体极度扭曲 血管壁血管壁（静脉内膜）损伤（静脉内膜）损伤2023-1-27.26为什么为什么THR&TKR THR&TKR 会出现会出现DVT?DVT?内膜损伤内膜损伤THR/TKRTHR/TKR术中极度屈膝导致术中极度屈膝导致静脉停滞静脉停滞血栓血栓2023-1-27.27理由理由3 3关节置换术后关节置换术后DVTDVT的发生率的发生率并没有我们想象中的那么低！并没有我们想象中的那么低！2023-1-27.28 骨科大手术后骨科大手术后VTEVTE发生率较高
12、发生率较高-该人群处于该人群处于VTEVTE极高危状态极高危状态 国外常规血栓预防国外常规血栓预防2020余年余年术式术式DVT(%)DVT(%)PE(%)PE(%)总发生率总发生率近端发生率近端发生率总发生率总发生率 致命性致命性%THRTHR42-5742-5718-3618-360.9-280.9-280.1-2.00.1-2.0TKRTKR41-8541-855-225-221.5-101.5-100.1-1.70.1-1.7髋骨骨折髋骨骨折46-6046-6023-3023-303-113-110.3-7.50.3-7.5参考文献:静脉血栓栓塞症（VTE，venous thrombo
13、embolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest 2008;133:381-4532023-1-27.292023-1-27.30中国的骨科大手术后中国的骨科大手术后DVTDVT发生率发生率吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005;1:44-48邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.THRTHR：全髋关节置换术：全髋关节置换术TKRTKR：全膝关节置换术：全膝关节置换术2023-1-27.31为什么我们平时看到的为什么我们平时看到的DVTDVT病例并不多？病例并不多？所有
14、致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半约约80%DVT病例病例无临床表现无临床表现DVT致死性致死性PE2023-1-27.32问题在于：我们我们无法预测无法预测，无症状的，无症状的DVTDVT何时会发展成何时会发展成为肺栓塞，甚至是致死性肺栓塞？为肺栓塞，甚至是致死性肺栓塞？2023-1-27.33理由理由4 4：导致导致PEPE的栓子，的栓子，9090来自下肢的深静脉血栓，所来自下肢的深静脉血栓，所以，预防以，预防PEPE的根本在于预防的根本在于预防DVTDVT！2023-1-27.34 住院患者大约住院患者大约 1 1%死于死于PEPE 90%P
15、E90%PE患者血栓来自下肢静患者血栓来自下肢静脉脉 80%PE80%PE患者起病时无临床症患者起病时无临床症状状 2/3 PE2/3 PE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发小时内发生生肺栓塞肺栓塞降低无症状性降低无症状性DVTDVT的发生率能平行降低致死性肺栓塞的发生率的发生率能平行降低致死性肺栓塞的发生率2023-1-27.35理由理由5 5：关节置换术后常规预防关节置换术后常规预防DVTDVT已成为多国共识！已成为多国共识！2023-1-27.36多国指南均推荐关节置换术后常规多国指南均推荐关节置换术后常规进行静脉血栓栓塞症的预防进行静脉血栓栓塞症的预防l中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防
16、指南（2009.6）l美国胸科医师协会2008年指南(ACCP 8)l澳大利亚和新西兰静脉血栓栓塞症预防指南（第4版）2023-1-27.37理由理由6 6：我国医药政策的环境将关节置换术后我国医药政策的环境将关节置换术后 DVTDVT的预防提上重要日程！的预防提上重要日程！2023-1-27.38 术后常规预防术后常规预防DVTDVT，保护医患双方！，保护医患双方！2023-1-27.39预防措施预防措施l 基本预防措施基本预防措施l 物理预防措施物理预防措施l 药物预防措施药物预防措施2023-1-27.40基基 本本 预预 防防 措措 施施 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带
17、的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 尽早下床 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖、血脂 尽量避免下肢静脉穿刺2023-1-27.41*跖屈将脚趾向下朝足底屈曲，保持5-10秒背伸将脚指向上朝腿部弯曲，保持5-10秒绕踝以踝关节为中心、做360环绕、保持动作幅度最大2023-1-27.42作用原理：踝部压力最大，从下至上压力递减，促进下肢浅静脉向深静脉回流，明显提高血流速度，减轻静脉瘀血。大小合适：穿戴方法：物理预防方法物理预防方法2023-1-27.43物理预防方法物理预防方法作用原理：通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能。不但可以减轻静脉血液瘀滞，而且可增加血
18、液中纤溶酶原活性。优势：有出血危险而不宜使用抗凝药物；与抗凝药物联合应用于DVT的高危人群。使用注意：确保充气腿套放置正确，观察机器是否报警，了解原因并及时解除。2023-1-27.44物理预防方法物理预防方法l 充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿 l 下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞l 下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形 2023-1-27.45物理预防方法物理预防方法u与药物预防联合应用u应用前宜筛查禁忌静脉造影金标准/有创 多普勒超声检查无创/首选u单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用2023-1-27.46预防措施预防措施l 基本预防措施基本预防措施l
19、物理预防措施物理预防措施l 药物预防措施药物预防措施2023-1-27.47 药物预防方法药物预防方法p 普通肝素普通肝素p 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）p 维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林p XaXa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 直接直接 利伐沙班利伐沙班2023-1-27.48普普 通通 肝肝 素素治疗窗窄p 需监测APTT并调整剂量p 需监测血小板计数 可能会造成(HIT)p 长期应用可能会导致骨质疏松2023-1-27.49低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）根据体重调整剂量 皮下注射 严重出血并发症少 较安全 一般无需常规监
20、测2023-1-27.50维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂华法林 价廉 用于DVT的长期预防缺点l 治疗窗窄 个体差异大l 需常规监测INR(2.02.5)3.0增加出血风险l 易受药物及食物影响（水合氯醛、阿司匹林 VitK、口服避孕药、雌激素 芹菜、菠萝 人参、绿茶）2023-1-27.51XaXa因子抑制剂因子抑制剂治疗窗宽治疗窗宽 固定剂量固定剂量 无需常规监测无需常规监测 可用于可用于HITHITl 间接抑制剂 磺达肝癸钠(安卓)皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似l 直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服 较LMWH效好 不增加出血风险2023-1-27.52预防预防VTEVTE的开始
21、时间和时限的开始时间和时限 骨科大手术围手术期VTE 高发期 术后24h内 可持续 3个月 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR比TKR所需的抗凝时限更长 推荐药物预防最少10天 可延长至1135天2023-1-27.53护护 理理 意意 义义护理人员负着重要任务需要掌握DVT的发生机理及高危因素实施健康教育，使患者认识到预防DVT的重要性并掌握预防方法监督指导各项预防措施的落实准确及时发现DVT的临床症状并进行处理2023-1-27.54相相 信信 随着关节置换术的不断开展，相应的护理策略必将随着关节置换术的不断开展，相应的护理策略必将会日趋完善会日趋完善2023-1-27.552023-1-27.56后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析2023-1-27.57The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
