1、第三十六章第三十六章骨肿瘤患者的护理骨肿瘤患者的护理12第一节第一节概述概述第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿瘤第一节第一节概述概述【分类和病理分类和病理】骨骨肿瘤的分类皆基于细胞来源。根据肿瘤细胞所显示的分化类型以及所肿瘤的分类皆基于细胞来源。根据肿瘤细胞所显示的分化类型以及所产生的细胞产生的细胞间物质间物质，可分为成骨性、软骨性、纤维性、骨髓性、脉管和，可分为成骨性、软骨性、纤维性、骨髓性、脉管和神经性等。根据肿瘤组织的形神经性等。根据肿瘤组织的形 态、肿瘤细胞的分化程度以及细胞间物质态、肿瘤细胞的分化程度以及细胞间物质的类型，分成良性、恶性和中间性三类。另有一的类型，分成良性、恶性和中间性三
2、类。另有一 些病变的病理损害类似些病变的病理损害类似肿瘤，称肿瘤样病损。肿瘤，称肿瘤样病损。下一页返回第一节第一节概述概述【外科分期外科分期】骨肿瘤病的外科分期即骨肿瘤病的外科分期即G-T-M外科分期：外科分期：G病理分级，病理分级，T肿瘤与解剖学间肿瘤与解剖学间室的关系，室的关系，M区域区域或远处转移。或远处转移。【临床表现临床表现】1.疼痛和压痛疼痛和压痛生长迅速的恶性肿瘤，疼痛剧烈而持久生长迅速的恶性肿瘤，疼痛剧烈而持久。2.肿块与肿胀肿块与肿胀 良性肿瘤多以肿块为首发症状，肿块质硬而无压痛良性肿瘤多以肿块为首发症状，肿块质硬而无压痛。3.压迫症状压迫症状 良性或恶性骨肿瘤发展巨大时，可
3、压迫血管、神经、肌肉，良性或恶性骨肿瘤发展巨大时，可压迫血管、神经、肌肉，产生相应症产生相应症 状；脊柱肿瘤可压迫脊髓而并发截瘫。状；脊柱肿瘤可压迫脊髓而并发截瘫。上一页 下一页返回第一节第一节概述概述4.功能障碍功能障碍 靠近关节的骨肿瘤可影响关节的正常活动。靠近关节的骨肿瘤可影响关节的正常活动。5.病理性骨折与脱位病理性骨折与脱位 骨干肿瘤可破坏骨质，使皮质变薄，骨的坚固性骨干肿瘤可破坏骨质，使皮质变薄，骨的坚固性减弱，可发生减弱，可发生 病理性骨折。骨端肿瘤骨质破坏严重时可导致关节的病理病理性骨折。骨端肿瘤骨质破坏严重时可导致关节的病理性脱位。性脱位。6.转移和复发转移和复发 恶性骨肿瘤
4、可经血流或淋巴转移到其他部位，如肺转移。恶性骨肿瘤可经血流或淋巴转移到其他部位，如肺转移。恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤 治疗后仍有复发的可能性。有的良性肿瘤可恶变成肉瘤，如治疗后仍有复发的可能性。有的良性肿瘤可恶变成肉瘤，如骨软骨瘤有骨软骨瘤有1的恶变可能。的恶变可能。上一页 下一页返回第一节第一节概述概述【辅助检查辅助检查】1.影像学检查影像学检查 X线、线、CT、锝骨显像和、锝骨显像和MRI检查可见骨破坏或吸收、病检查可见骨破坏或吸收、病理性骨折等阳理性骨折等阳 性征象及病损范围。性征象及病损范围。2.实验室检查实验室检查 骨骼有迅速破坏时，血钙常升高；骨骼有迅速破坏时，血钙常升高；血清碱性磷酸酶
5、血清碱性磷酸酶反映成骨活反映成骨活 动，故成骨性肿瘤如骨肉瘤，有明显升高；动，故成骨性肿瘤如骨肉瘤，有明显升高；男性酸性磷酸男性酸性磷酸酶升高，提示骨肿瘤来自前列酶升高，提示骨肿瘤来自前列 腺癌的转移；腺癌的转移；Bence-Jones蛋白浓度升蛋白浓度升高常提示为浆细胞骨髓瘤。高常提示为浆细胞骨髓瘤。3.病理学检查病理学检查包括切开活检和穿刺活检。包括切开活检和穿刺活检。上一页 下一页返回第一节第一节概述概述【诊断要点诊断要点】以以临床表现、影像学和病理学检查结果三者结合为原则临床表现、影像学和病理学检查结果三者结合为原则。【处理原则处理原则】根据肿瘤的性质、病变部位、浸润范围和有无转移，选
6、择不同的治疗方根据肿瘤的性质、病变部位、浸润范围和有无转移，选择不同的治疗方法。良性骨肿法。良性骨肿 瘤以手术切除为主，恶性骨肿瘤多采用手术、化疗、放疗瘤以手术切除为主，恶性骨肿瘤多采用手术、化疗、放疗以及免疫疗法等综合治疗手段。以及免疫疗法等综合治疗手段。手术治疗应按照外科分期选择手术方法，手术治疗应按照外科分期选择手术方法，力争达到切除肿瘤和保全肢体。力争达到切除肿瘤和保全肢体。上一页返回第二节第二节常见常见骨骨肿瘤肿瘤一、骨软骨瘤一、骨软骨瘤【病理病理】骨软骨瘤实质上是骨生长方向的异常和长骨干骺区再塑型骨软骨瘤实质上是骨生长方向的异常和长骨干骺区再塑型 的错误，其结的错误，其结构包括正常
7、骨组织和覆盖在上面的软骨帽。因其构包括正常骨组织和覆盖在上面的软骨帽。因其 有自身的骨骺板，所以有自身的骨骺板，所以到生长年龄结束时，骨软骨瘤生长也停到生长年龄结束时，骨软骨瘤生长也停 止，仅有止，仅有1的骨软骨瘤可恶变的骨软骨瘤可恶变参见参见图图36-1。下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿瘤【临床表现和诊断临床表现和诊断】1.症状和体征症状和体征骨软骨瘤可长期无症状，多因无意中发现骨软骨瘤可长期无症状，多因无意中发现 骨骨性肿性肿块而就诊。可因压迫周围血管、神经、肌腱等而产生疼痛块而就诊。可因压迫周围血管、神经、肌腱等而产生疼痛。2.X线检查线检查 显示长管状骨干骺端有蒂状、鹿角状或血
8、丘状骨性突起，显示长管状骨干骺端有蒂状、鹿角状或血丘状骨性突起，其皮质和骨松质其皮质和骨松质 与正常骨相连，软骨帽可呈不规则钙化与正常骨相连，软骨帽可呈不规则钙化。【处理原则处理原则】肿瘤属肿瘤属G0T0M0者，一般无需治疗。若肿瘤生长较快，出现压迫症状，者，一般无需治疗。若肿瘤生长较快，出现压迫症状，应考虑手术切应考虑手术切 除。切除范围从基底部周围的正常骨组织开始，包括纤维除。切除范围从基底部周围的正常骨组织开始，包括纤维膜或滑囊、软骨帽以及肿瘤一并膜或滑囊、软骨帽以及肿瘤一并 彻底切除，以免复发。彻底切除，以免复发。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿瘤二、骨巨细胞瘤二、骨巨
9、细胞瘤【病理病理】骨巨细胞瘤起源于骨髓结缔组织间充质细胞，由间质细胞和多核巨细胞骨巨细胞瘤起源于骨髓结缔组织间充质细胞，由间质细胞和多核巨细胞构成（构成（图图36-2），生物学特性介于恶性与良性肿瘤之间。过去根据间质），生物学特性介于恶性与良性肿瘤之间。过去根据间质细胞的分化程度、异型性和核细胞的分化程度、异型性和核 分裂象多少分为三级。目前已不主张分级，分裂象多少分为三级。目前已不主张分级，将其认为是潜在恶性的肿瘤。将其认为是潜在恶性的肿瘤。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿瘤【临床表现和诊断临床表现和诊断】主要表现为局部疼痛和肿胀，其程度与肿瘤生长的速度主要表现为局部疼痛和肿
10、胀，其程度与肿瘤生长的速度 有关。若侵及关有关。若侵及关节软骨可影响关节功能。节软骨可影响关节功能。X线片显示病灶位线片显示病灶位 于骨前后端，呈偏心性溶骨于骨前后端，呈偏心性溶骨性破坏，病灶区骨皮质膨胀变性破坏，病灶区骨皮质膨胀变 薄，呈肥皂泡样改变。薄，呈肥皂泡样改变。【处理原则处理原则】肿瘤属肿瘤属G0T0M0者，以手术治疗为主。采用局部手术者，以手术治疗为主。采用局部手术刮除刮除，加灭活处理，加灭活处理，冲洗净后再用松骨质或骨水泥填充。若复冲洗净后再用松骨质或骨水泥填充。若复 发宜作肿瘤段切除，行假体植发宜作肿瘤段切除，行假体植入术。入术。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨
11、肿瘤三、骨肉瘤三、骨肉瘤【病理病理】恶性瘤细胞直接形成类骨样组织（恶性瘤细胞直接形成类骨样组织（图图36-3），因此又称为成骨肉瘤。肺），因此又称为成骨肉瘤。肺转移的发生率转移的发生率 较高，大部分患者死于肺转移。较高，大部分患者死于肺转移。【临床表现和诊断临床表现和诊断】1.症状症状主要症状为疼痛。开始呈间歇隐痛，逐渐转为持续性剧痛，主要症状为疼痛。开始呈间歇隐痛，逐渐转为持续性剧痛，夜间疼痛加重而夜间疼痛加重而 影响睡眠。影响睡眠。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿瘤2.体征体征病变局部肿胀，迅速发展成肿块，表面皮肤温度高，静脉病变局部肿胀，迅速发展成肿块，表面皮肤温度高，静
12、脉怒张，可出现震颤怒张，可出现震颤 和血管杂音。和血管杂音。3.X线检查线检查显示长管状骨干骺端骨质呈浸润性破坏，边界不清，可见显示长管状骨干骺端骨质呈浸润性破坏，边界不清，可见排列不整齐、排列不整齐、结构紊乱的肿瘤骨结构紊乱的肿瘤骨。【处理原则处理原则】肿瘤属肿瘤属G2T1-2M0者，采用综合治疗。一般采用术前大剂量化疗者，采用综合治疗。一般采用术前大剂量化疗8周，然周，然后作瘤段切除后后作瘤段切除后 假体植入或异体半关节移植等保肢手术，无保肢条件者假体植入或异体半关节移植等保肢手术，无保肢条件者行截肢术，术后再继续化疗行截肢术，术后再继续化疗。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨
13、肿瘤【护理评估护理评估】（一）术前评估一）术前评估1.健康史健康史 一般资料：年龄、性别、文化层次等。有无肿瘤病史或手术治一般资料：年龄、性别、文化层次等。有无肿瘤病史或手术治疗史；有无其他系统疗史；有无其他系统疾病。疾病。2.身体状况身体状况 包括肢体的肿胀、疼痛以及有无压迫、转移症状包括肢体的肿胀、疼痛以及有无压迫、转移症状。3.心理和社会支持状况心理和社会支持状况 患者对疾病的预后、拟采取的手术、化疗方案以患者对疾病的预后、拟采取的手术、化疗方案以及术后康复知识的了解和掌握程度。及术后康复知识的了解和掌握程度。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿瘤（二）术后评估（二）术后评估
14、1.手术情况手术情况 手术的方式、术后伤口引流管是否通畅。手术的方式、术后伤口引流管是否通畅。2.康复状况康复状况 肢体残端的愈合情况，局部血循环及肢体功能状态。肢体残端的愈合情况，局部血循环及肢体功能状态。3.心理认知状况心理认知状况患者及家属对术后健康教育内容的掌握程度和出患者及家属对术后健康教育内容的掌握程度和出院前的心理状况。院前的心理状况。4.预后判断预后判断 根据患者的临床症状、特殊检查、手术情况和术后病理学根据患者的临床症状、特殊检查、手术情况和术后病理学检查结果，评检查结果，评 估骨肿瘤的分期和预后。估骨肿瘤的分期和预后。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿瘤【常见
15、护理诊断常见护理诊断/问题问题】1.预感性悲哀预感性悲哀与肢体功能丧失或对预后的担心有关。与肢体功能丧失或对预后的担心有关。2.疼痛疼痛与肿瘤浸润或压迫神经有关。与肿瘤浸润或压迫神经有关。3.躯体移动障碍躯体移动障碍与疼痛或肢体功能受损有关。与疼痛或肢体功能受损有关。4.潜在并发症潜在并发症病理性骨折。病理性骨折。5.知识缺乏知识缺乏 缺乏术后患肢功能锻炼和化疗的有关知识。缺乏术后患肢功能锻炼和化疗的有关知识。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿瘤【预期目标预期目标】1.患者能面对现实，情绪稳定，积极、乐观地配合治疗。患者能面对现实，情绪稳定，积极、乐观地配合治疗。2.患者自述疼痛
16、减轻或消失。患者自述疼痛减轻或消失。3.患者肢体的活动功能得到最大程度的促进。患者肢体的活动功能得到最大程度的促进。4.患者无病理性骨折发生。患者无病理性骨折发生。5.患者能复述患肢功能锻炼和化疗的相关知识。患者能复述患肢功能锻炼和化疗的相关知识。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿瘤【护理措施护理措施】（一）术前护理（一）术前护理1.心理护理心理护理 给患者安慰和心理支持，消除其害怕和焦虑，使患者情绪给患者安慰和心理支持，消除其害怕和焦虑，使患者情绪稳定，积极配稳定，积极配 合治疗，乐观地对待疾病和人生合治疗，乐观地对待疾病和人生。2.协助检查协助检查 对患者所需作的诊断性检查项
17、目，如穿刺活检或切开活检，对患者所需作的诊断性检查项目，如穿刺活检或切开活检，耐心解释检耐心解释检 查的目的和必要性、检查过程及应注意事项，以减轻患者焦查的目的和必要性、检查过程及应注意事项，以减轻患者焦虑，使其能主动配合。虑，使其能主动配合。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿瘤3.手术准备手术准备 为防止术后伤口感染，术前为防止术后伤口感染，术前3日每天用肥皂水清洗局部，日每天用肥皂水清洗局部，术前术前1日用肥皂日用肥皂 水清洗后剃去手术区域的汗毛，清洗擦干后用碘伏消毒，水清洗后剃去手术区域的汗毛，清洗擦干后用碘伏消毒，并以无菌巾包扎并以无菌巾包扎。4.控制疼痛控制疼痛 提供患
18、者增进舒适的方法，如选择舒适的体位，指导患者提供患者增进舒适的方法，如选择舒适的体位，指导患者作肌肉松弛活作肌肉松弛活 动，安排消遣活动，如看电视、阅读书报等，以转移患者动，安排消遣活动，如看电视、阅读书报等，以转移患者注意力注意力。5.补充营养和水分补充营养和水分 由于手术和化疗的打击，患者的营养状况往往处于由于手术和化疗的打击，患者的营养状况往往处于低水平，表现低水平，表现 为皮肤弹性差、脱水、体重减轻等。为皮肤弹性差、脱水、体重减轻等。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿瘤6.化疗患者的护理化疗患者的护理（1）心理支持：肿瘤治疗过程持续时间长，对患者全身及局部损害较）心理支持
19、：肿瘤治疗过程持续时间长，对患者全身及局部损害较大，常常造成患大，常常造成患 者外观改变和情绪的波动，如害怕肢体缺失，害怕依赖者外观改变和情绪的波动，如害怕肢体缺失，害怕依赖和被遗弃，担心肿瘤复发、转移，和被遗弃，担心肿瘤复发、转移，甚至对死亡产生预感性悲哀。应充分甚至对死亡产生预感性悲哀。应充分理解患者的心理反应，鼓励患者表达其忧虑和恐惧的理解患者的心理反应，鼓励患者表达其忧虑和恐惧的 心理，并给予安慰心理，并给予安慰和心理支持和心理支持。（2）观察药物毒性反应：了解化学治疗药物的作用和毒性反应，观察）观察药物毒性反应：了解化学治疗药物的作用和毒性反应，观察抗癌药物对骨抗癌药物对骨 髓功能的
20、损害程度，定时检查患者的血常规；出现血小板髓功能的损害程度，定时检查患者的血常规；出现血小板减少者，应注意观察有无皮肤淤减少者，应注意观察有无皮肤淤 点、牙龈出血、鼻出血等，必要时输注点、牙龈出血、鼻出血等，必要时输注血小板；白细胞减少时、要防止感染，必要时采取血小板；白细胞减少时、要防止感染，必要时采取 保护性隔离措施。保护性隔离措施。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿瘤（3）用药注意事项：）用药注意事项：使用化疗药物时应严格遵守给药途径，根据药物代谢特点可采用动静使用化疗药物时应严格遵守给药途径，根据药物代谢特点可采用动静脉滴注或推注脉滴注或推注 给药；给药；化疗药物的剂量要
21、准确，根据体重计算每次化疗药物的用量；化疗药物的剂量要准确，根据体重计算每次化疗药物的用量；化疗药物应现配现用，避免稀释时间过长而降低疗效；化疗药物应现配现用，避免稀释时间过长而降低疗效；同时使用几种药物时，每种药物之间应用等渗溶液隔开；同时使用几种药物时，每种药物之间应用等渗溶液隔开；化疗药物对血管的刺激非常大，患者化疗的时间一般都长达半年以上，化疗药物对血管的刺激非常大，患者化疗的时间一般都长达半年以上，因此必须保因此必须保 护好血管，选择血管应从肢体的远端至近端；输液时，先用护好血管，选择血管应从肢体的远端至近端；输液时，先用等渗溶液，确认针头在血管中等渗溶液，确认针头在血管中 再输入化
22、疗药物，防止药液外渗。再输入化疗药物，防止药液外渗。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿瘤护士在操作时应注意保护自身，戴口罩、帽子、橡胶手套，着长袖白护士在操作时应注意保护自身，戴口罩、帽子、橡胶手套，着长袖白衣，用过的衣，用过的注射器注射器应放入防泄漏的容器中隔离处理。应放入防泄漏的容器中隔离处理。（4）饮食指导：对化学治疗引起的消化道反应，如恶心、呕吐、厌食）饮食指导：对化学治疗引起的消化道反应，如恶心、呕吐、厌食等症状采取相应等症状采取相应 护理措施护理措施。（二）术后护理（二）术后护理1.病情观察病情观察 密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压。观察患肢有无密切观察患者的体温
23、、脉搏、呼吸、血压。观察患肢有无疼痛及程度变疼痛及程度变 化，伤口内引流管是否妥善连接无菌瓶，创口有无渗液、化，伤口内引流管是否妥善连接无菌瓶，创口有无渗液、渗血，渗出量及其性质。渗血，渗出量及其性质。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿瘤2.体位体位 术后抬高患肢，膝部手术后，膝关节屈曲术后抬高患肢，膝部手术后，膝关节屈曲15，踝关节屈曲，踝关节屈曲90。3.疼痛护理疼痛护理 手术后的切口疼痛可影响患者生命体征的平稳、饮食、睡手术后的切口疼痛可影响患者生命体征的平稳、饮食、睡眠和休息，从眠和休息，从 而影响伤口愈合，故应重视术后的疼痛控制，积极采取止而影响伤口愈合，故应重视术后的
24、疼痛控制，积极采取止痛措施（参见第六章麻醉中的术痛措施（参见第六章麻醉中的术 后镇痛护理内容）。后镇痛护理内容）。4.生活护理生活护理 患者手术后需卧床休息，护士应作好生活护理，勤巡视，患者手术后需卧床休息，护士应作好生活护理，勤巡视，协助家属照顾协助家属照顾 和满足患者的日常需求，如大小便、饮食等和满足患者的日常需求，如大小便、饮食等。5.功能锻炼功能锻炼 术后术后48小时开始肌肉的等长收缩，以改善血液循环，增加小时开始肌肉的等长收缩，以改善血液循环，增加肌肉力量，防肌肉力量，防 止关节粘连，减少肌肉失用性萎缩。止关节粘连，减少肌肉失用性萎缩。上一页 下一页返回第二节第二节常见骨肿瘤常见骨肿
25、瘤（三）功能锻炼（三）功能锻炼根据患者情况制定康复锻炼计划，指导患者进行各种形式力所能及的功根据患者情况制定康复锻炼计划，指导患者进行各种形式力所能及的功能锻炼，恢复能锻炼，恢复 和调节肢体的适应能力，最大限度地促进和提高患者的生和调节肢体的适应能力，最大限度地促进和提高患者的生活自理能力。活自理能力。（四）使用助行器（四）使用助行器指导患者正确使用各种助行器，如拐杖、轮椅等，锻炼使用助行器的调指导患者正确使用各种助行器，如拐杖、轮椅等，锻炼使用助行器的调性、灵活性，性、灵活性，尽快适应新的行走方式。尽快适应新的行走方式。（五）复诊（五）复诊按照出院医嘱，定期回医院复查和化疗。若发现特殊情况和病情变化应按照出院医嘱，定期回医院复查和化疗。若发现特殊情况和病情变化应随时复诊。随时复诊。上一页返回谢谢观赏谢谢观赏图图36-1 股骨下端骨股骨下端骨软骨瘤软骨瘤返回图图36-2 桡骨远端骨巨细胞瘤桡骨远端骨巨细胞瘤返回图图36-3 股骨下端骨肉瘤，可见日光放射股骨下端骨肉瘤，可见日光放射阴影阴影返回
