1、31.病史汇报病史汇报2.相关知相关知 识回顾识回顾3.护理诊护理诊断断4.护理措施护理措施病史介绍一般情况：患者23床，男，63岁，因脊索瘤术后4年伴双下肢酸痛8月加重5天于2014-08-06，,09:44入院患者主诉：患者自诉于2003年无明显诱因下出现大小便疼痛，感腰 骶部疼痛及右大腿外侧麻木，于2003年3月20日在全麻下行骶骨脊索瘤切除术，手术顺利，效果佳。8月前患者无明显诱因感臀部疼痛并向双下肢放射，自行口服药物效果欠佳。查体显示：神志清楚，一般面容，心肺无异常，跛行入科，骶尾部约20cm手术疤痕，局部约3*3cm凹陷，骶尾部及双侧骶髂关节压痛阳性，会阴部浅感觉减退，双下肢肌力及
2、感觉正常。辅助检查辅助检查 CTCT检查显示检查显示 骶骨脊索瘤后骶骨形态不整，骶骶骨脊索瘤后骶骨形态不整，骶尾骨远段骨质结构显示不清，骶骨近段局部骨质密度尾骨远段骨质结构显示不清，骶骨近段局部骨质密度不均匀性减低，局部可见不规则团块状结节状软组织不均匀性减低，局部可见不规则团块状结节状软组织密度影，部分病灶向臀部皮下软组织内延伸。密度影，部分病灶向臀部皮下软组织内延伸。初步诊断：骶尾部脊索瘤术后复发初步诊断：骶尾部脊索瘤术后复发6 骶部脊索瘤骶部脊索瘤 相关知识相关知识一、概述 脊索瘤脊索瘤(chordoma)是局部的侵袭性或恶性肿瘤。是累及斜坡与骶尾部常见的硬膜外肿瘤。由胚胎残留或异位脊索
3、形成。这些肿瘤可以发生于沿脊柱中轴的任何部位，但以斜坡嘴侧和骶尾部最常见。但其局部破坏性很强因肿瘤继续生长而危害人体且手术后极易复发故仍属于恶性肿瘤。流行病学 脊索瘤少见，占原发恶性骨肿瘤的1%4%，男性多见。本病于1894年被Ribber命名，总的发病率为每年0,20.5/10万，发生在骶管的脊索瘤约占40%，脊柱其他部位亦可以发生但较少见。病因 脊索瘤是由胚胎残留的脊索组织发展而成，是一种先天性肿瘤。发病机制 脊索瘤表现为光滑性结节肿瘤，组织为白色半透明胶冻状含大量黏液。伴广泛出血时呈暗红色。瘤体边缘常呈分叶状或结节状，表面有一层纤维组织包膜一般不穿破进入邻近脏器。镜下见肿瘤细胞较小，立方
4、形、圆形或多角形，胞膜清楚，胞质量多，红染常见空泡，空泡大者可达到一般细胞体积的几十倍，即所谓“大空泡细胞”。胞核圆形或卵圆形，位于中央。细胞排列成索条状或不规则腺腔样，期间为黏液偶见核大深染细胞、多核细胞和核分裂细胞。分类 脊索瘤可分为二个类型，即经典型和软骨型。骶骨侵犯后，向前可侵入盆腔，向后可侵入椎管内，压迫马尾神经根，引起相应部位神经根受损症状。临床表现 脊索瘤多见于4060岁的中、老年人，偶见于儿童和青年。发生在骶尾部者骶部肿瘤压迫症状出现较晚常以骶尾部疼痛为主要症状，典型症状是慢性腰腿疼，持续性夜间加重病史可长达0.51年，肿瘤较大时，肿块向前挤压盆腔脏器压迫骶神经根，引起排尿困难
5、和大小便失控。骶管脊索瘤临床上查体时，可见骶部饱满，肛诊可触及肿瘤呈圆形、光滑，有一定弹性。辅助检查 1.X线检查 X线平片显示肿瘤以溶骨性破坏为主不见钙化及骨化。可见骶骨局部破坏及其钙化斑块。位于骶、尾椎的肿瘤自骶椎中央或偏一侧产生局限性骨质破坏可使骨质扩张变薄消失。2.膀胱造影及钡剂灌肠 有助于判断肿瘤的范围 3.CT检查 CT对确定肿瘤具有定位和定性价值，发现肿瘤有钙化或斑块形成，具有重要价值,CT可清晰显示脊索瘤骨破坏和软组织阴影与马尾神经、大血管及周围组织的关系注射造影剂可增强CT影像的清晰度。4.MRI扫描 磁共振检查对肿瘤有定位和定性价值，是评价脊索瘤非常有益的手段。当CT扫描发
6、现骨性破坏后，应常规进行磁共振检查。值得提示的是磁共振可以区别肿瘤类型。治疗 根治性手术切除 在治疗脊索瘤过程中起主要作用。肿瘤部位决定手术入路。骶管脊索瘤，主要通过后方入路。由于盆腔结构复杂，血供丰富，肿瘤呈浸润性，难以全切除。骶3以下肿瘤切除时，可保留骶3神经，术后可保留排尿功能。侵及骶1者，可行全骶骨切除，人工骨盆置换。术中对盆腔大血管一定要仔细保护，并防止术中大出血，引起失血性休克。在脊索瘤切除后，尽早进行CT或MRI检查，以证实肿瘤切除程度与是否有肿瘤残余，对于拟定术后辅以放疗与否或定期随访有重要指导价值。对于分块切除肿瘤或非根治性切除者，绝大多数术后需辅以放疗。16护理诊断护理诊断
7、 护理诊断 疼痛 与肿瘤压迫神经和术后创伤有关 焦虑和恐惧 与肢体功能障碍及担心疾病预后有关 躯体活动障碍 与疼痛及肢体功能受损有关 潜在并发症 术后出血18护理措施护理措施护理措施 术前护理 一、一般护理 1、心理护理病人术前对手术不了解，夸大手术的危险性，不了解麻醉方法，担心疼痛，担心术后治疗效果不佳，肿瘤复发等。病人担心手术后生活不能自理，给家庭和社会造成负担，产生过度的焦虑及紧张，造成睡眠障碍，影响休息。针对病人所存在的心理问题，首先采取支持性诱导性等进行式的护理措施，以信任、尊重的语言方式与病人交流，使其感到自己被重视。通过心理护理了解有关疾病的治疗、护理、康复等过程及这方面的知识，
8、减轻顾虑，树立信心。同时还做好家属的工作，让家属多体贴、鼓励、安慰、开导病人，使其能积极主动配合治疗和护理。2、肠道准备 肿瘤紧贴直肠，尚无直肠受侵犯的证据，但手术中仍有可能造成直肠损伤或因肿瘤根治的需要，行肠吻合或造瘘。故术前需进行严格的肠道准备。具体方法(1)术前5天前开始准备，予甲硝唑片0.4g口服，3次/日，链霉素粉针 1g，口服2次/日,醋酸甲奈氢醌片4mg口服，3次/日(2)进半流质饮食，术前一天全流质，术前晚十点开始禁食水(3)术前一天口服肠清剂，同时饮水至少3000ml，以补液维持水 电解质平衡。术前晚、术晨行清洁灌肠、会阴部用2%碘伏消毒。3、术前准备治疗（1）、神经功能评估
9、 术前详细记录患者双下肢感觉及运动并注意各肌肉肌力情况，为术后神经功能评估做对比，术前检查患者的神经功能有无损害状态，并做好详细记录，并进行肌电图检查，以确定自身各肌肉神经功能。（2）、呼吸功能训练 针对病人的情况我们对患者肺功能锻炼的具体方法主要是：吹气球，发放一些气球，指导用力吹气球，并反复进行，同时吹水泡训练，并指导进行有效咳嗽、排痰，通过练习以达到改善肺活量3，以避免手术期间出现呼吸功能的障碍及术后肺部并发症的发生。（3）、增强体质 由于病种的特殊性，因此手术前应加强营养(多食用含蛋白质高、含铁量高的食物如：猪肝、鸡蛋、牛羊肉等，并适量食用牛奶等高钙食物)，并加强体质锻炼，以达到增强体
10、质的目的，促进手术能更快恢复。（4）、术前功能训练的指导 加强腰背肌、腹肌的功能锻炼，指导患者做肛门会阴括约肌收缩训练，增加盆底肌肉力量，增加尿道筋膜张力。术后护理 1、术后观察 术后严密观察病人的意识，予持续吸氧、心电监护，监测生命体征、血氧饱和度，观察手术部位有无出血、感染，发现异常及时报告医生。神经功能的观察 因肿瘤组织与骶神经丛广泛粘连或完全包裹，肿瘤分离切除时易损伤马尾神经和骶神经，加之术中牵拉神经、血管及水肿等原因，容易引起大小便功能障碍及双下肢麻木、疼痛、活动感觉障碍等一系列神经系统状态，术后24h内，应12h进行神经系统评估，观察双下肢感觉活动状况，尤其是足趾和踝关节的伸屈功能
11、，并牵拉尿管观察反应。重视病人主述，如出现感觉困倦或肢体发沉，肢端剧烈疼痛、麻木刺痛或肢端无法移动等，立即报告主治医师及时处理。2、休息与体位 术后应置患者于俯卧位并绝对卧床休息。3、疼痛的护理 （1）、保持病房整洁、舒适、安静，减少局部压迫和刺激以缓解疼痛。（2）、疼痛严重者，严格卧床休息，减少局部活动，行轴线翻身。局部予以制动以减轻疼痛，防止病理性骨折的发生。（3）、必要时遵医嘱应用镇痛药物，观察镇痛药物的效果并注意其副作用。4、预防压疮的发生 每日两小时翻身一次，并告诉病人可适当活动其他非手术部位，也可适当按摩增加血液循环预防压疮的发生。术后护理 5、饮食的护理 伤口的特殊部位，术后继续
12、禁食水3天，予静脉补充电解质、能量，防止体液失衡，术后4天从饮水开始到流质饮食，再由流质食物逐渐过渡至易消化、可口、营养丰富的普通饮食。少食多餐，多食用富含高钙食物。保障食物的高热量、高维生素、高蛋白、粗纤维、富含微量元素、易消化、产气量少、无刺激性的食物，保证合理的、充足的营养供给以促进身体早日恢复。术后护理 6、伤口引流管的护理 术后予骶尾部伤口处置引流管，接无菌引流袋，术后关闭，以利于压迫止血的目的。术后24h开放，防止引流管受压、打折、扭曲或脱落，密切观察引流情况，每日晨记录引流液颜色、性质和量，未见继续出血，3天后拔出引流管。7、运动训练 术后麻醉恢复后，指导患者行腰骶部以外的活动，术后第3天即指导、鼓励患者进行股四头肌的等长舒缩运动及直腿抬高活动，加强四肢的被动、主动功能锻炼1周后下床活动。术后护理8、心理护理 指导病人保持平稳心态，树立战胜疾病的信心，经常巡视病人，消除病人的心理顾虑和障碍，促使病人逐渐接受和坦然面对自己的病情。
