1、 第三节第三节 高危儿的护理高危儿的护理素质目标素质目标能力目标能力目标知识目标知识目标1.1.能对能对胎儿窘迫、新生儿窒息胎儿窘迫、新生儿窒息进行判断、观察及护理进行判断、观察及护理2.2.能协助医生对急诊进行诊断及处理能协助医生对急诊进行诊断及处理能说高危围生儿病因、治疗与效果、临床表现及能说高危围生儿病因、治疗与效果、临床表现及护理措施护理措施培养学生语言表达能力以及沟通技巧；各角色培养学生语言表达能力以及沟通技巧；各角色之间并能很好的相互合作。能运用冬梅护理精之间并能很好的相互合作。能运用冬梅护理精神指导护理实践，不断提高护理质量神指导护理实践，不断提高护理质量 教学目标教学目标 一一
2、 胎儿窘迫胎儿窘迫【病例导入病例导入】王某，女，王某，女，25岁，岁，G1P0孕孕38周，自觉胎动减少一天，来医周，自觉胎动减少一天，来医院就诊。院就诊。【展开讨论展开讨论】.该孕妇发生什么？怎样诊断该孕妇发生什么？怎样诊断?2.胎儿是否正常？胎儿是否正常？正常胎动、胎心率是多正常胎动、胎心率是多少，怎样监测？少，怎样监测？胎儿营养供应怎样？胎儿营养供应怎样？课课 前前 提提 问问 胎儿窘迫是指胎儿在宫内缺氧并伴有酸中毒缺氧并伴有酸中毒危及胎儿健康和生命的综合症。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产剖宫产的主要适应症之一。多数发生在临产后，但也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊
3、娠后期的延续和加重。发生率：2.7%38.5%【病因及病理病因及病理】1、母体因素 重要的原因是母体血液含量不足，有微小动脉供血不足（高血压、妊娠高血压疾病等）、红细胞携带氧量不足（贫血、心脏病等）、子宫的血运受阻（产程处延长、急产、缩宫素使用不当等）、产前出血性疾病、创伤等。2、胎儿因素 胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形，如严重的先天性心血管病、母婴血型不合引起的胎儿溶血，胎儿宫内感染等。3、脐带、胎盘因素 脐带长度异常、缠绕、打结、扭转等；胎盘功能低下、过期妊娠、胎盘发育不良、循环障碍等。（一）病因（一）病因（二）病理生理（二）病理生理CO2呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺 皮质醇
4、分泌BP、心率 迷走N 心率血O2再次交感N兴奋心率变O2晚期无氧糖哮解丙酮酸、乳酸代谢性酸中毒羊水混有胎便脑肾肠肺（一）（一）健康史：评估孕妇年龄、孕产史，有无妊娠合并症和并发症；是否为多胎、有无胎儿畸形及脐带与胎盘异常；分娩过程有无产程延长或使用缩宫素不当等。【护理评估护理评估】（二）身体评估一般根据胎儿窘迫发生的速度，可以分为急性和慢性两大类。1 1急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫 通常所说的胎儿窘迫都是指急性胎儿窘迫。主要发生在分娩期。(1)(1)胎心率的变化：胎心率的变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要的标志，胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的一个临床表现。缺氧早期在无宫缩时胎心率加快，
5、160次/分；缺氧严重时胎心率120次/分。(2)(2)胎动计数：胎动计数：急性胎儿窘迫的初期，最早表现为胎动频繁，继而变弱及次数减少，进而消失。胎动消失后1228小时胎心消失。(3)(3)羊水胎粪污染：羊水胎粪污染：胎儿缺氧时，肠蠕动加快，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，使得羊水呈现浅绿色、黄绿色、进而呈现混浊棕黄色。羊水胎粪污染分类：羊水胎粪污染分类：度、浅绿色度、浅绿色 度、黄绿色度、黄绿色 度、棕黄色、稠厚度、棕黄色、稠厚 (4)(4)酸中毒：破膜后，采集胎儿头皮血进行血气分析。酸中毒：破膜后，采集胎儿头皮血进行血气分析。pHpH7.207.20，（，（7.25-7.357.25-7.
6、35）POPO2 21010mmHg mmHg（15-3015-30）PCOPCO2 2 6060mmHgmmHg （35-5535-55）2 2慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫 大多数发生在妊娠末期，往往延续至临产并且加重。常因胎盘功能减退引起，主要表现为胎动减少或消失、胎儿生长发育受限、羊水被胎粪污染等。（三）辅助检查（三）辅助检查 1胎心电子监测 在无胎动与宫缩时，胎心率160次/分或胎心率120次/分持续10分钟以上，NST无反应型，基线变异频率5次/分，OCT频繁出现晚期减速、变异减速等。2胎盘功能检查 孕妇24小时尿雌三醇（E3）10mg/L或连续监测急骤减少3040；尿雌三醇/肌酐比值1
7、0；胎盘生乳素4mg/L提示胎盘功能下降。3胎儿头皮血气分析 血pH7.20，提示酸中毒。4羊膜镜检查 可了解胎粪污染羊水程度。【护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题】1.气体交换受损（胎儿）与胎盘子宫的血流改变、血流中断（脐带受压）或血流速度减缓有关。2.焦虑 与胎儿宫内窘迫有关。3.预感性悲哀 与胎儿可能死亡有关。应根据孕周、胎儿成熟度和窘迫程度决定处理方案。（一）治疗原则（一）治疗原则【处理与护理措施处理与护理措施】（二）护理措施（二）护理措施1 1、配合医生积极治疗、配合医生积极治疗（1 1）急性胎儿窘迫者）急性胎儿窘迫者积极寻找胎儿窘迫的胎儿窘迫的病因并排除某些疾病如心衰
8、、贫血、呼吸困难、脐带脱垂等。及早纠正酸中毒纠正酸中毒 尽快终止妊娠：宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重者，左侧卧左侧卧位位，吸氧吸氧(面罩供氧，10L/分钟)2030分钟停510分钟，到第二产程时可持续吸氧。如果宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，在吸氧吸氧的同时应尽快助产助产，经阴道娩出胎儿。（2 2）慢性胎儿窘迫者）慢性胎儿窘迫者 应针对病因，视窘迫的严重程度、窘迫的严重程度、胎儿成熟度胎儿成熟度和孕周孕周决定处理。期待疗法：能定期作产前检查者，估计胎儿的情况尚期待疗法：能定期作产前检查者，估计胎儿的情况尚可，可嘱孕妇采取可，可嘱孕妇采取左侧卧位休息，定时的休息，定时的吸氧，
9、积极治，积极治疗孕妇的合并症，争取改善胎盘的供血情况，尽量延长疗孕妇的合并症，争取改善胎盘的供血情况，尽量延长妊娠周数。妊娠周数。如果情况难以改善，已接近足月妊娠，估计胎儿娩出后生存机会极大者，可以考虑剖宫产。剖宫产。距离足月妊娠的时间越远，胎儿娩出后生存的机会越小，应把情况向家属说明，尽量保守治疗保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然会受到影响，所以一般预后较差。2、一般护理（1）首先孕妇应自我监测胎动，一般以每每1212小时胎动少于小时胎动少于3030次为异常。次为异常。（2）护理人员在观察产程中要做到严密观察产程的进展产程的进展、及胎心的变化胎心的变化，这是了解胎儿在宫
10、内变化的关键。（3）密切观察孕妇的生命体征（4）嘱咐孕妇采取左侧卧位休息，一般采取间断吸氧，氧流量4 46 L/min6 L/min,并随时听胎心，掌握胎心的恢复情况。3 3、手术者做好术前准备、手术者做好术前准备 如果宫口开全、胎先露部已达到坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产娩出胎儿。作好抢救新生儿的准备4 4、心理护理、心理护理 将真实情况告知家属，同时将治疗过程及好转情况告知产妇，指导丈夫及其他家属陪伴产妇，有助于缓解其焦虑情绪 对于胎儿不幸死亡的父母亲，帮助他们使用适合自己的压力应对技巧和方法。（三）健康指导（三）健康指导1、指导产前检查，教会孕妇自数胎动。2、高危妊娠应酌情增加产前检
11、查次数，有异常征象及时汇报医生并处理。3、再次妊娠时，注意监测胎动情况，发现异常及时就诊。一一 新生儿窒息的护理新生儿窒息的护理【病例导入病例导入】王某，女，王某，女，25岁，岁，G1P0孕孕38周娩出一女婴，面色青紫，周娩出一女婴，面色青紫，1分钟分钟Apgar评分评分5分。分。Apgar评分包括哪些项评分包括哪些项目？正常评分为多少？目？正常评分为多少？新生儿娩出后首要处新生儿娩出后首要处理措施是什么？理措施是什么？课课 前前 提提 问问 新生儿窒息新生儿窒息是指在胎儿娩出后是指在胎儿娩出后1 1分钟，仅有心跳而无分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。呼吸或未建立规律呼吸的缺氧
12、状态。本病是导致新本病是导致新生儿脑瘫，智力障碍等生儿脑瘫，智力障碍等神经系统后遗症神经系统后遗症和死亡的主要原因之一，国内发病率为和死亡的主要原因之一，国内发病率为5%5%10%10%。应积极抢救，精心护理，以降低新生儿死亡率及减少应积极抢救，精心护理，以降低新生儿死亡率及减少智力障碍等远期后遗症。智力障碍等远期后遗症。1 1母亲因素母亲因素 母亲患糖尿病、严重贫血或心、肾疾病等全身性疾患；患妊娠高血压疾病、母亲患糖尿病、严重贫血或心、肾疾病等全身性疾患；患妊娠高血压疾病、胎盘异常等产科疾病；多胎妊娠；吸毒、吸烟；母亲年龄胎盘异常等产科疾病；多胎妊娠；吸毒、吸烟；母亲年龄3535岁或岁或16
13、16岁等。岁等。【病因及病理病因及病理】2 2分娩因素分娩因素 因脐带打结、受压、绕颈、脱垂等造成脐带血流中断；难产、手术产，因脐带打结、受压、绕颈、脱垂等造成脐带血流中断；难产、手术产，如高位产钳、胎头吸引等使胎儿颅内出血及脑部长时间受压使呼吸中枢受到如高位产钳、胎头吸引等使胎儿颅内出血及脑部长时间受压使呼吸中枢受到损害；产程中麻醉剂、宫缩剂等使用不当。损害；产程中麻醉剂、宫缩剂等使用不当。3 3胎儿因素胎儿因素 各种高危新生儿，如早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、有严重先天畸形的各种高危新生儿，如早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、有严重先天畸形的新生儿如肺发育不良，膈疝，心脏发育畸形等；以及羊水或胎粪
14、吸入、宫内新生儿如肺发育不良，膈疝，心脏发育畸形等；以及羊水或胎粪吸入、宫内感染等所致神经系统受损者。感染等所致神经系统受损者。【护理评估护理评估】了解本次妊娠的经过，询问分娩过程，有无产程延长、羊水污染、脐带缠绕、了解本次妊娠的经过，询问分娩过程，有无产程延长、羊水污染、脐带缠绕、胎盘早剥及孕妇用药情况等。胎盘早剥及孕妇用药情况等。（一）健康史（一）健康史根据窒息程度分轻度窒息和重度窒息，以Apgar评分为其指标，分别于出生后1分钟、5分钟、10分钟进行。（二）身体状况与分类（二）身体状况与分类轻度窒息（青紫型）轻度窒息（青紫型）Apgar评分评分47分分面部及全身皮肤发绀面部及全身皮肤发绀
15、呼吸表浅或不规则呼吸表浅或不规则心跳慢而有力心跳慢而有力肌张力正常肌张力正常喉反射存在喉反射存在重度窒息（苍白型）重度窒息（苍白型）Apgar评分评分03分分皮肤苍白，口唇青紫皮肤苍白，口唇青紫无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸心跳不规则，慢而弱心跳不规则，慢而弱（心率（心率80次次/分）分）肌张力松弛肌张力松弛喉反射消失喉反射消失（心率（心率80120次次/分）分）（三）辅助检查（三）辅助检查（四）心理（四）心理-社会状况社会状况 产妇神情不安，担心新生儿发生意外或留下后遗症，表现出焦虑、恐惧、产妇神情不安，担心新生儿发生意外或留下后遗症，表现出焦虑、恐惧、悲伤等心理，急切
16、询问新生儿情况。悲伤等心理，急切询问新生儿情况。血气分析可有血气分析可有PaCO2PaCO2升高，升高，PaO2PaO2降低，降低，pHpH下降。下降。【护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题】（一）新生儿1、气体交换受损 与呼吸道内存在羊水、粘液有关2、清理呼吸道无效 与呼吸道肌张力降低有关3、有受伤的危险 与抢救操作、新生儿脑外伤有关4、体温过低 与环境温度低及新生儿缺氧有关5、有感染的危险 有抢救操作、抵抗力降低有关（二）母亲1、预感性悲哀预感性悲哀 与预感失去孩子有关2、产后出血的可能产后出血的可能 与心理紧张影响子宫收缩有关3、恐惧 与新生儿的生命受到威胁有关【处理与护理措
17、施处理与护理措施】（一）治疗原则（一）治疗原则1.早期预测 估计胎儿出生后有窒息的危险时应做好充分准备如医生、护士、检验、药品、仪器、设备等的准备。2.争分夺秒进行复苏 按A、B、C、D、E步骤进行抢救。A.清理呼吸道；B.建立呼吸，增加通气；C.维持正常循环；D.药物治疗；E.评价。（二）护理措施（二）护理措施1 1、配合医生处理、配合医生处理（1）清理呼吸道（A步骤）最初步骤：快速评估婴儿是否需要复苏：出生后快速评估新生儿是否为足月产，羊水是否清亮，新生儿有无呼吸或哭声，以及肌张力情况。如果这四个快速评估条件中只要有一条回答是否定的，则新生儿应进入到窒息复苏的步骤中。新生儿娩出后用预热的毯
18、子裹住放在远红外辐射保暖台上；通过轻度仰伸颈部摆正体位；清理呼吸道（先口腔后鼻腔）；擦干全身，挪走湿毛巾；给予触觉刺激，重新摆正体位。轻拍或轻弹足底轻拍或轻弹足底1 12 2次；次；轻柔摩擦新生儿背部轻柔摩擦新生儿背部2 2次。次。评价新生儿：呼吸、心率、肤色。评价新生儿：呼吸、心率、肤色。复苏时的正确卧位复苏时的正确卧位（2 2）建立呼吸（）建立呼吸（B B步骤）步骤）确认呼吸道通畅后，若每分钟心率100次，肤色红润或仅手足青紫，可观察；如果婴儿无呼吸或喘息样呼吸，心率100次/分，和（或）常压给氧后中心性发绀不缓解，应给予正压人工呼吸。正压人工呼吸的频率频率：4060次/分。正压人工呼吸有
19、效有效的体征：心率迅速增加、面色转红和肌张力改善、听到呼吸音、看到胸廓运动。随着婴儿心率改善、肤色转红、肌张力改善，可逐步减少辅助通气的频率和压力，直到有效的自主呼吸出现。随肤色改善，逐渐减少给氧，直至停氧。托背法托背法口对口人工呼吸口对口人工呼吸人工呼吸器人工呼吸器（3 3）维持正常循环（）维持正常循环（C C步骤）步骤）3030秒有效人工呼吸后，如心率仍持续秒有效人工呼吸后，如心率仍持续60/6060次次/分，可停止胸外按分，可停止胸外按压，继续行正压人工呼吸（压，继续行正压人工呼吸（40406060次次/分）。分）。按压有效者可摸到按压有效者可摸到颈动脉和股动脉搏动颈动脉和股动脉搏动（4
20、 4）药物使用（）药物使用（D D步骤）步骤）在有效的在有效的3030秒正压人工呼吸及秒正压人工呼吸及3030秒胸外按压配合正压秒胸外按压配合正压人工呼吸后，心率仍人工呼吸后，心率仍6060次次/分，是给予肾上腺素的指征。分，是给予肾上腺素的指征。肾上腺素的使用：肾上腺素的使用：推荐用法推荐用法1 1：1000010000肾上腺素肾上腺素0.10.10.3ml/kg0.3ml/kg脐静脉快速脐静脉快速 推注，每隔推注，每隔3 35 5分钟可重复注入相同剂量。分钟可重复注入相同剂量。在静脉通路建立前，也可用在静脉通路建立前，也可用1 1：1000010000肾上腺素肾上腺素0.30.3 1.0m
21、l/kg 1.0ml/kg气管内滴注（只能用气管内滴注（只能用1 1次）。次）。复苏过程中扩容剂的使用指征：新生儿对复苏反应不良。新生儿呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、持续心动过缓及循环状态无改善）。合并有胎儿失血情况的病史（如广泛的阴道出血、胎盘早剥、前置胎盘及双胎输血综合征等）。纠正酸中毒纠正酸中毒用用5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠脐静脉缓慢注入脐静脉缓慢注入。（5 5）气管插管）气管插管 气管插管的指征：新生儿有羊水胎粪污染且无活力时需气管插管吸引胎粪。在数分钟气囊-面罩人工呼吸后或气囊-面罩人工呼吸无效，需改善人工呼吸效果。需促进胸外按压和人工呼吸的配合，并使每次人工呼吸取得最大效果。当静脉正
22、在建立时需注入肾上腺素刺激心脏。气管插管的步骤气管插管的步骤 A、做好插管前的准备。B、婴儿呈仰卧位，摆正婴儿头位使头略后仰。整个过程中，应常压给氧。C、左手持喉镜沿舌面右侧滑入，将舌头推向左侧，推进镜片直至尖端超过舌根，到达会厌软骨谷内，轻轻提起镜片。D、寻找解剖标志声带和声门，可用小指轻压环状软骨以更好地暴露声门。E、必要时吸引分泌物以改善视野。F、右手插入气管导管使管端的声带线达到声门水平。G、如气管导管内置有导芯则拔出导管的导芯。H、撤出喉镜，将导管紧贴婴儿上腭，用胶布固定。J、插管成功后，可接上复苏囊进行加压给氧或胎粪吸引或气管内给药。K、插管过程中，如婴儿出现严重发绀、心动过缓时应
23、暂停操作，予复苏囊加压给氧至症状缓解后再行插管。（6）评价(E步骤）：复苏过程中要随时评价患儿情况，以确定进一步采取的抢救措施。（1 1）保暖保暖 在整个复苏过程中，必须注意保暖。新生儿娩出后立即置于预热的开放式辐射抢救台上，维持患儿温度在36.5左右，同时用温热干毛巾擦干头部及全身的羊水及血迹，减少散热。2 2、复苏后注意事项、复苏后注意事项（2 2）氧气吸人）氧气吸人 在人工呼吸的同时给予氧气吸入。鼻导管给氧：流量2L分，510个气泡秒，避免气胸发生。气管插管加压给氧：一般维持呼吸30次分，加压的压力不可过大，以防肺泡破裂。待新生儿皮肤逐渐转红，建立自主呼吸后拔出气管内插管，给予一般吸氧。
24、3.3.复苏后护理复苏后护理 新生儿窒息的预后与出生后5分钟 的Apgar评分数有关，如5min的评分数3分，易导致脑损害。因此复苏后还需加强新生儿护理，有条件应送新生儿ICU进行监护和治疗。注意保证呼吸道通畅，密切观察面色、呼吸、心率、体温，预防感染，做好重症记录。窒息的新生儿应延迟哺乳，以静脉补充支持营养。4 4、预防感染及颅内出血、预防感染及颅内出血（1）严格执行无菌操作技术。（2）凡有过侵入性操作的新生儿，疑有感染者遵医嘱给予抗生素。（3）防颅内出血可遵医嘱给予维生素K1肌内注射，每次0.51mg,每日1次,连续3天；注意保持绝对安静，避免震动，暂不予沐浴；各种护理和治疗操作需集中进行
25、、动作轻柔。（4）并遵医嘱给以镇静、脱水剂。5、产妇及家属的心理护理、产妇及家属的心理护理 各种抢救操作沉着、有秩序，以免加重产妇的思想负担，同时安慰产妇，注意宫缩情况避免情绪紧张引起产后出血，并选择适宜的时间告之新生儿具体情况。【健康教育健康教育】1、新生儿窒息重在预防，因此，十分强调孕妇要定期产前检查，以便及时发现异常情况及处理。对高危妊娠者应酌情进行胎心监护，及早发现胎儿宫内窘迫并进行处理。产妇临产后用药要考虑对胎儿的影响，娩出胎儿前6小时不应使用对胎儿有呼吸抑制的药物如吗啡。胎儿娩出后应彻底清理呼吸道。1向家长介绍本病的相关医学知识，细心解答患儿的病情。告知家长如并发严重的缺氧缺血性脑病，可能留有神经系统后遗症。2对恢复出院的患儿，应嘱其家长注意定期复查。对有后遗症的患儿，应指导家长学会康复护理的方法。【护理评价护理评价】经过治疗和护理，是否达到：出生5分钟以后患儿Apgar评分达7分以上；患儿呼吸道通畅、气体交换正常、体温正常及神经系统阳性体征消失；患儿家长能面对现实，情绪稳定。
