1、癫癫 痫痫 福建医科大学附属协和医院神经内科福建医科大学附属协和医院神经内科 车春晖车春晖 本章重点本章重点 1.癫痫的概念、临床分类、诊断方法癫痫的概念、临床分类、诊断方法 2.部分性及全面性发作的概念、分类及临床部分性及全面性发作的概念、分类及临床 表现表现 3. 抗癫痫药物治疗的一般原则和常用药物抗癫痫药物治疗的一般原则和常用药物 4. 癫痫大发作急救措施癫痫大发作急救措施 5. 癫痫持续状态的概念和治疗原则癫痫持续状态的概念和治疗原则 癫癫 痫痫 癫癫 “疯癫疯癫”，“精神失常精神失常” 痫痫 “痫性发作痫性发作”，“抽搐抽搐” 癫痫的概念癫痫的概念 多种原因导致的多种原因导致的脑神经
2、元脑神经元高度同步化高度同步化异常放异常放 电电所致的所致的临床综合征临床综合征。 发作性、短暂性、重复性、刻板性发作性、短暂性、重复性、刻板性 我国约有癫痫 患者900万 患病率约为5- 7 约25%为 难治性癫痫 200万 年发病率为 5070/10万 每年 新发病 约6570万 流行病学 每年 新发病 约6570万 每年 新发病 约6570万 每年 新发病 约6570万 除可疑遗传倾向外无其他明显病因 常在某一特定年龄段起病，具有特 征性临床及脑电图表现 特发性癫痫特发性癫痫 （原发性癫痫）（原发性癫痫） 由各种明确的中枢神经系统 结构损伤或功能异常所致 症状性癫痫症状性癫痫 （继发性癫
3、痫）（继发性癫痫） 临床表现提示为症状性癫痫， 但目前的检查手段不能发 现明确的病因 隐源性癫痫隐源性癫痫 癫痫不是独立的疾病，而是一组疾病或综合征，癫痫不是独立的疾病，而是一组疾病或综合征， 根据病因癫痫可分为三大类：根据病因癫痫可分为三大类： 除可疑遗传倾向外无其他明显病因 常在某一特定年龄段起病，具有特 征性临床及脑电图表现 特发性癫痫特发性癫痫 （原发性癫痫）（原发性癫痫） 除可疑遗传倾向外无其他明显病因 常在某一特定年龄段起病，具有特 征性临床及脑电图表现 特发性癫痫特发性癫痫 （原发性癫痫）（原发性癫痫） 不同发病年龄的病因分布不同发病年龄的病因分布 0-2岁：岁： 围产期损伤，先
4、天性疾病，代谢障碍围产期损伤，先天性疾病，代谢障碍 2-12岁：急性感染，特发性癫痫，围产期损伤，岁：急性感染，特发性癫痫，围产期损伤， 高热惊厥高热惊厥 12-18岁：特发性癫痫，颅脑外伤，血管畸形，岁：特发性癫痫，颅脑外伤，血管畸形， 围产期损伤围产期损伤 不同发病年龄的病因分布不同发病年龄的病因分布 18-35岁：颅脑外伤，脑肿瘤和特发性癫痫岁：颅脑外伤，脑肿瘤和特发性癫痫 35-65岁：脑肿瘤，颅脑外伤，脑血管疾病，岁：脑肿瘤，颅脑外伤，脑血管疾病， 代谢障碍代谢障碍 65岁：岁： 脑血管疾病，脑肿瘤脑血管疾病，脑肿瘤 癫痫发作分类癫痫发作分类 部分性发作部分性发作 全面性发作全面性发
5、作 其它不能分类的癫痫发作其它不能分类的癫痫发作 根据放电起源和累及不同脑区分为根据放电起源和累及不同脑区分为 无意识障碍 局灶症状 临床和临床和EEG提示提示 部分神经元首先被激活部分神经元首先被激活 意识障碍意识障碍 自动症自动症 运动症状运动症状 由部分发作起由部分发作起 始扩展为始扩展为全面全面 性强直阵挛发性强直阵挛发 作作 单纯性单纯性 继发泛化继发泛化 复杂性复杂性 癫痫癫痫部分性发作部分性发作 单纯运动性发作（单纯运动性发作（SPS）的特殊表现）的特殊表现 （1）Jackson 发作：异常运动从局部开始，发作：异常运动从局部开始， 沿大脑皮质运动区移动，临床表现抽搐自沿大脑皮质
6、运动区移动，临床表现抽搐自 手指手指-腕部腕部-前臂前臂-肘肘-肩肩-口角口角-面部逐渐发展。面部逐渐发展。 （2）Tod 麻痹：严重部分运动性发作患者发麻痹：严重部分运动性发作患者发 作后可留下短暂性（半小时至作后可留下短暂性（半小时至36小时内消小时内消 除）肢体瘫痪。除）肢体瘫痪。 自动症 (automatism) 先 兆 进食性；模仿性；手势性；词语性进食性；模仿性；手势性；词语性 上腹部异常感觉及情感、认知、感觉上腹部异常感觉及情感、认知、感觉 意识障碍 常见意识模糊；少见意识丧失常见意识模糊；少见意识丧失 运动症状 不对称强直、阵挛、变异性肌张力动作不对称强直、阵挛、变异性肌张力动
7、作 或或 复杂部分性发作（复杂部分性发作（CPS）临床表现）临床表现 最初的临床及脑电图改变最初的临床及脑电图改变 提示双侧半球受累，多伴提示双侧半球受累，多伴意识障碍意识障碍 癫痫癫痫全面全面性发作性发作 强直强直- -阵挛阵挛 强直强直 阵挛阵挛 肌阵挛发作肌阵挛发作 失神失神( (典型与非典型典型与非典型) ) 失张力发作失张力发作 抽搐性 非抽搐性 全面性发作临床表现全面性发作临床表现 全面性强直阵挛发作全面性强直阵挛发作 (generalized tonic-clonic seizure，GTCS) 发作后期发作后期 强直期强直期 阵挛期阵挛期 意识丧失意识丧失 骨骼肌强直收缩骨骼肌
8、强直收缩 呼吸暂停呼吸暂停 持续持续10102020秒秒 肌肉阵挛肌肉阵挛 持续持续30306060秒秒 短暂的强直痉短暂的强直痉 挛后肌肉松弛挛后肌肉松弛 尿失禁尿失禁 意识逐渐清醒意识逐渐清醒 历时历时5 5- -1515分钟分钟 特征：意识丧失、全身抽搐特征：意识丧失、全身抽搐 全面性强直阵挛发作全面性强直阵挛发作 典型典型EEG改变：改变： 强直期：振幅逐渐增强的弥漫性强直期：振幅逐渐增强的弥漫性10次次/秒棘波，秒棘波， 后频率减低，波幅增高；后频率减低，波幅增高； 阵挛期：逐渐变慢的弥漫性慢波，附有间歇发生阵挛期：逐渐变慢的弥漫性慢波，附有间歇发生 的成群棘波。的成群棘波。 惊厥后
9、期：呈低平波，脑电抑制。惊厥后期：呈低平波，脑电抑制。 强直性发作强直性发作 多见于弥漫性脑损害的儿童，睡眠中发作多。多见于弥漫性脑损害的儿童，睡眠中发作多。 表现为全身肌肉强烈的强直性收缩，使头、眼和表现为全身肌肉强烈的强直性收缩，使头、眼和 肢体固定在特殊位置，伴有颜面青紫、呼吸暂停肢体固定在特殊位置，伴有颜面青紫、呼吸暂停 和瞳孔散大；站立位发作可剧烈摔倒。持续数秒和瞳孔散大；站立位发作可剧烈摔倒。持续数秒 至数十秒，发作后立即清醒；常伴有面色苍白、至数十秒，发作后立即清醒；常伴有面色苍白、 潮红、瞳孔扩大等自主神经症状。潮红、瞳孔扩大等自主神经症状。EEG可见暴发可见暴发 性多棘波。性
10、多棘波。 阵挛性发作阵挛性发作 仅见于婴幼儿，表现全身重复性阵挛性抽搐仅见于婴幼儿，表现全身重复性阵挛性抽搐 伴意识丧失；之前无强直期。持续伴意识丧失；之前无强直期。持续1至数分钟。至数分钟。 EEG无特异性，可见快活动、漫波及不规则棘无特异性，可见快活动、漫波及不规则棘 一慢波。一慢波。 肌阵挛发作肌阵挛发作 常见于预后较好的特发性癫痫病人。可常见于预后较好的特发性癫痫病人。可 见于遗传性疾病。呈快速、短暂、触电见于遗传性疾病。呈快速、短暂、触电 样肌肉或肌群收缩，常成簇发生，发作样肌肉或肌群收缩，常成簇发生，发作 时间短。时间短。EEG显示多棘一慢波。显示多棘一慢波。 失神发作失神发作 意
11、识短暂中断，活动突然停止、发呆、手意识短暂中断，活动突然停止、发呆、手 中物品落地中物品落地 自动性动作自动性动作 EEG背景活动正常背景活动正常 3Hz棘慢波或多棘慢波棘慢波或多棘慢波 癫痫综合征的临床表现癫痫综合征的临床表现 癫痫综合征的定义：有特殊病因，由特癫痫综合征的定义：有特殊病因，由特 定的症状和体征组成的特定癫痫现象。定的症状和体征组成的特定癫痫现象。 1具有中央一颞部棘波的良性儿童期癫痫具有中央一颞部棘波的良性儿童期癫痫 好发于好发于3一一15岁，岁，910岁为发病高峰。有明显岁为发病高峰。有明显 遗传倾向，男性明显多于女性。常在夜间发病，遗传倾向，男性明显多于女性。常在夜间发
12、病， 表现嘴角及一侧面部抽动，偶可累及对侧肢体，表现嘴角及一侧面部抽动，偶可累及对侧肢体， 甚至进展为甚至进展为GTCS。发作稀疏，每月一次或数月。发作稀疏，每月一次或数月 一次。一次。EEG可见一侧中央一颞区高波幅棘波，可见一侧中央一颞区高波幅棘波， 并有向对侧扩散的倾向。卡马西平或丙戊酸钠并有向对侧扩散的倾向。卡马西平或丙戊酸钠 治疗有效治疗有效 ，可不经治疗于青春期自愈。，可不经治疗于青春期自愈。 2具有枕区放电的良性儿童期癫痫具有枕区放电的良性儿童期癫痫 儿童期发病，以视觉症状如黑蒙、闪光、视幻儿童期发病，以视觉症状如黑蒙、闪光、视幻 觉或错觉等开始，随之出现一侧阵挛性抽动及觉或错觉等
13、开始，随之出现一侧阵挛性抽动及 自动症。约自动症。约14患儿发作后出现头痛。患儿发作后出现头痛。EEG示示 一侧或双侧枕区或颞区阵发性高波幅棘一侧或双侧枕区或颞区阵发性高波幅棘慢波慢波 或尖波，呈反复节律性发放，仅在闭眼时见到。或尖波，呈反复节律性发放，仅在闭眼时见到。 可选用卡马西平或丙戊酸钠治疗可选用卡马西平或丙戊酸钠治疗 3 West综合征综合征 又称婴儿痉挛症，出生后一年内发病，又称婴儿痉挛症，出生后一年内发病，37月月 为发病高峰，男孩多见。肌阵挛性发作、智力为发病高峰，男孩多见。肌阵挛性发作、智力 低下、低下、EEG高度节律失调是本病三联征。症状高度节律失调是本病三联征。症状 性多
14、见，多有脑损伤的肯定证据或明确病因，性多见，多有脑损伤的肯定证据或明确病因， 预后不良；早期用预后不良；早期用ACTH或皮质类固醇治疗的或皮质类固醇治疗的 疗效较好。疗效较好。 4Lennox-Gastaut综合征综合征 起病于学龄前，可同时有多种形式的发作，起病于学龄前，可同时有多种形式的发作， 以强直性发作最常见，其他为失张力性发作、以强直性发作最常见，其他为失张力性发作、 肌阵挛性发作、失神发作和全身性强直一阵挛肌阵挛性发作、失神发作和全身性强直一阵挛 发作；发作频繁，每日可多达数十次，易出现发作；发作频繁，每日可多达数十次，易出现 癫痫持续状态。癫痫持续状态。EEG背景活动异常，可见背
15、景活动异常，可见1- 2.5Hz棘慢波。多数患儿有脑病史，发作难以棘慢波。多数患儿有脑病史，发作难以 控制，常伴有智能障碍，预后不良。治疗选择控制，常伴有智能障碍，预后不良。治疗选择 丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪等。丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪等。 癫痫发作诊断癫痫发作诊断 癫痫与癫痫综合征诊断癫痫与癫痫综合征诊断 病因诊断病因诊断 癫痫的诊断癫痫的诊断 (1) (1) 病史和体格检查病史和体格检查 (2)(2)脑电图（脑电图（EEGEEG）：是诊断癫痫最重要的）：是诊断癫痫最重要的 辅助检查方法辅助检查方法 (3)(3)神经影像学检查神经影像学检查 癫痫诊断癫痫诊断 癫痫诊断要靠癫痫诊断要靠“他
16、他”（HEHE） H H：History History E E：EEGEEG 诊诊 断断 发作开始发作开始“ABCABC” 1.1.先兆先兆 A Auraura 2.2.起始部位起始部位 B Beginning positioneginning position 3.3.意识有无丧失意识有无丧失 C Consciousnessonsciousness 发作中间问发作中间问“T T、T T” 1.1.形式形式 T Typesypes 2.2.持续时间持续时间 T Time of durationime of duration 发作结束问发作结束问“P P、P P” 1.1.有无一过性肢体瘫痪有
17、无一过性肢体瘫痪 P Paralysisaralysis 2.2.发作后状态发作后状态 P Postictal stateostictal state EEGEEG脑电图脑电图 EEGEEG是检查大脑功能状态的技术是检查大脑功能状态的技术。 正常正常EEGEEG并不意味着都是正常脑功能并不意味着都是正常脑功能，慢性的慢性的 轻度轻度、较小的脑病变较小的脑病变，EEGEEG可能是正常的可能是正常的。 1010% %左右的正常成人可能有异常左右的正常成人可能有异常EEGEEG。 癫痫样放电：局灶性或普遍性的棘波、尖波、癫痫样放电：局灶性或普遍性的棘波、尖波、 棘慢复合波、高峰失律等棘慢复合波、高峰
18、失律等 。 视频脑电图视频脑电图（Video-EEG） 近年来最重要的进展之一 同步记录发作表现和EEG变化 定性、分类和定位诊断 手术的最重要依据 癫痫诊断癫痫诊断 金标准金标准 神经影像学神经影像学 CT：病灶阳性率：病灶阳性率25.7%68.5%。 MRI：分辨率和病灶检出率更高，：分辨率和病灶检出率更高，T2加加 权显示海马异常信号，海马体积测定。权显示海马异常信号，海马体积测定。 功能影像学如功能影像学如SPECT、PET可辅助癫痫可辅助癫痫 灶定位。灶定位。 鉴别诊断鉴别诊断 晕厥晕厥 脑血流短暂全面下降，血管抑制性晕厥脑血流短暂全面下降，血管抑制性晕厥 前大多有情感刺激或疼痛刺激
19、史；由于静脉回前大多有情感刺激或疼痛刺激史；由于静脉回 流减少的晕厥多在持久站立、脱水、出血或排流减少的晕厥多在持久站立、脱水、出血或排 尿时出现；直立性低血压晕厥皆在突然站立时尿时出现；直立性低血压晕厥皆在突然站立时 发作；心源性晕厥多在用力或奔跑时发生。多发作；心源性晕厥多在用力或奔跑时发生。多 数的晕厥在发生前先有头昏、胸闷。跌倒时较数的晕厥在发生前先有头昏、胸闷。跌倒时较 缓慢，时间极少超过缓慢，时间极少超过15秒，意识恢复迅速并完秒，意识恢复迅速并完 全清醒。全清醒。 鉴别诊断鉴别诊断 癔症癔症 查询病史可以发现发作皆在有人在场和查询病史可以发现发作皆在有人在场和 受到情感刺激时。发
20、作时程一般较长，持续数受到情感刺激时。发作时程一般较长，持续数 十分钟或数小时，甚至整日整夜地发作；若在十分钟或数小时，甚至整日整夜地发作；若在 发作中检查，则可看到肌肉收缩并不符合强直发作中检查，则可看到肌肉收缩并不符合强直 期和阵挛期的规律；瞳孔和路反射并无改变。期和阵挛期的规律；瞳孔和路反射并无改变。 发作期脑电图无痫样放电和抗癫痫治疗无效可发作期脑电图无痫样放电和抗癫痫治疗无效可 鉴别。鉴别。 鉴别诊断鉴别诊断 短暂脑缺血发作：短暂脑缺血发作：见于中、老年人，有明显脑见于中、老年人，有明显脑 血管疾病征象，临床症状多为缺失症状。脑电血管疾病征象，临床症状多为缺失症状。脑电 图无明显痫样
21、放电。图无明显痫样放电。 低血糖：低血糖：病史及发作时的血糖。病史及发作时的血糖。 癫痫的治疗癫痫的治疗 控制发作或最大限度地减少发作次控制发作或最大限度地减少发作次 无药物不良反应无药物不良反应 保持或恢复原有的生理、心理和社会功能状态，保持或恢复原有的生理、心理和社会功能状态， 提高生活质量提高生活质量 应用抗癫痫药正规治疗后使应用抗癫痫药正规治疗后使80%的病人得以的病人得以 完全控制发作，其余完全控制发作，其余20%寄希望于新抗癫痫寄希望于新抗癫痫 药或考虑外科治疗。药或考虑外科治疗。 治疗原则治疗原则 单药治疗原则单药治疗原则 最小剂量原则最小剂量原则 药物更换原则药物更换原则 减量
22、或停药原则减量或停药原则 长期服药原则长期服药原则 个体化治疗长期监控原则个体化治疗长期监控原则 药物治疗药物治疗 确定是否用药确定是否用药 首次发作未明病因前首次发作未明病因前 发作间期发作间期1年年 去除明显诱因前去除明显诱因前 不用药不用药 用药用药 半年半年=2次发作者次发作者 有进行性脑部疾病者有进行性脑部疾病者 EEG提示癫痫放电者提示癫痫放电者 癫痫的治疗 药物治疗 正确选择药物 癫痫发作类型癫痫发作类型/癫痫及癫痫综合征类型癫痫及癫痫综合征类型 药物治疗反应：个体差异大、癫痫谱有交叉药物治疗反应：个体差异大、癫痫谱有交叉 综合考虑个体情况、全身状况、耐受性、经济等综合考虑个体情
23、况、全身状况、耐受性、经济等 依据依据 癫痫的治疗癫痫的治疗 药物治疗 尽量单药治疗尽量单药治疗 有多种发作类型者有多种发作类型者 难治性癫痫试用多种单药治疗无效者难治性癫痫试用多种单药治疗无效者 小剂量开始小剂量开始 最低有效剂量最低有效剂量 （控制发作且无毒性）（控制发作且无毒性） 缓慢增量 可联合用药可联合用药 作用原理、代谢途径、副作用不同 可联合用药 化学结构相同 不宜合用 癫痫的治疗 药物治疗 个体化治疗长期监控 目的：最佳疗效、避免不良反应 严密观察不良反应 剂量相关性 调节剂量小量始逐渐加量 特异性 减药 停药 换药 癫痫的治疗 血药浓度测定 药物治疗 坚持长期规律治疗坚持长期
24、规律治疗 减量停药减量停药 失神发作：控制失神发作：控制半年半年 GTCS、强直、阵挛：发作控制、强直、阵挛：发作控制 45年年 癫痫的治疗 药物治疗 掌握停药时机及方法掌握停药时机及方法 停药依据： 癫癫痫痫类型及病因类型及病因 发作已控制的时间发作已控制的时间 试停药的反应试停药的反应 方法： 11.5年逐渐减量年逐渐减量 换药应有一周重叠用药期换药应有一周重叠用药期 （原药渐减（原药渐减 新药渐增）新药渐增） 癫痫的治疗 癫痫不同类型的药物选择癫痫不同类型的药物选择 类型类型 A级级 B级级 C级级 成人部分性成人部分性 卡马西平卡马西平 丙戊酸钠丙戊酸钠 加巴喷丁、拉莫三嗪加巴喷丁、拉
25、莫三嗪 儿童部分性儿童部分性 奥卡西平奥卡西平 无无 卡马西平、苯巴比妥卡马西平、苯巴比妥 老年部分性老年部分性 加巴喷丁、拉莫三嗪加巴喷丁、拉莫三嗪 卡马西平卡马西平 成人成人GTCS 卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平 儿童儿童GTCS 卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠 儿童失神发作儿童失神发作 乙琥胺、拉莫三嗪、乙琥胺、拉莫三嗪、丙戊酸钠丙戊酸钠 伴中央伴中央-颞部棘波的良性儿童癫痫颞部棘波的良性儿童癫痫 卡马西平、卡马西平、丙戊酸钠丙戊酸钠 复杂部分性发作及继发性GTCS首选药物 可加重失神和肌阵挛性发作 治疗剂量1020mg/(kg.d)
26、 对肝酶有自身诱导作用故需渐加大剂量 副作用：头晕、共济失调、剥脱性皮炎、 粒细胞减少、肝功损害 卡马西平卡马西平 常用抗癫痫药 广谱AEDs ：GTCS及GTCS合并失神的首选 也适于部分性发作 常规剂量成人6001500 mg/d 儿童2050mg/(kg.d) 副作用：肝脏损害；血小板减少 丙戊酸钠丙戊酸钠 常用抗癫痫药 对GTCS和部分性发作有效 可加重失神和肌阵挛性发作 成人剂量200mg/d，治疗量和中毒量接近 儿童不宜应用 副作用：皮疹；齿龈增生；面容粗糙 巨幼红细胞性贫血时需加服叶酸 苯妥英钠苯妥英钠 常用抗癫痫药 苯妥英钠所致齿龈增生 对难治性部分性发作、继发GTCS、 Le
27、nnox-Gastaut综合征和婴儿痉挛症有效 常规剂量成人75200mg/d 儿童36mg/(kg.d) 副作用：厌食、体重减轻、找词困难、 肾结石、精神症状 托吡酯 常用抗癫痫药 对部分性发作、GTCS和Lennox-Gastaut综合征有效 成人起始剂量25mg，2次/d，维持剂量150300mg/d； 儿童起始剂量2mg/(kg.d)，维持剂量515mg/(kg.d)； 副作用：较少，加量过快时易出现皮疹 半衰期长，与丙戊酸合用剂量减半或更低 拉莫三嗪 常用抗癫痫药 加巴喷丁(GBP) 菲氨酯( FBM) 氨己烯酸( VGB ) 扑痫酮(PMD) 乙琥胺(ESX) 氯硝安定(CNZ)
28、其他AEDs 每月发作在每月发作在 4 4次以上，影响日常生活。次以上，影响日常生活。 适当的抗癫痫药物正规治疗且药物浓度在有效范适当的抗癫痫药物正规治疗且药物浓度在有效范 围以内，至少观察围以内，至少观察2 2年仍不能控制年仍不能控制。 除外进行性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变除外进行性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变 者。者。 目前观点：目前观点： 难治（顽固）性癫痫难治（顽固）性癫痫 难治性癫痫的危害难治性癫痫的危害 精神、社会心理障碍精神、社会心理障碍 慢性脑功能损害慢性脑功能损害 小儿大脑发育障碍、倒退小儿大脑发育障碍、倒退 SUDEP(Sudden and Unexcepted
29、Death in SUDEP(Sudden and Unexcepted Death in Epilepsy)Epilepsy)，即癫痫患者突然意外死亡，又称，即癫痫患者突然意外死亡，又称 为不明原因癫痫猝死（可能为心率为不明原因癫痫猝死（可能为心率/ /律失常、律失常、 K K+ +- -NaNa+ +通道突变、呼吸暂停等）。通道突变、呼吸暂停等）。 起源于一侧颞叶的难治性癫痫 致痫灶靠近大脑皮层效果好 病因明确者 （肿瘤、动脉瘤、血管畸形） 适应证 癫痫的手术治疗 常 用 方 法 多处软脑膜下横切术 胼胝体部分切除术 大脑半球切除术 癫癎病灶切除术 颞叶以外脑皮质切除术 前颞叶切除术 癫痫
30、的手术治疗 癫痫大发作应对措施 1有发作先兆时，迅速让患者平卧有发作先兆时，迅速让患者平卧 2保持冷静，避免过度惊慌，去除患者身上任何硬的或保持冷静，避免过度惊慌，去除患者身上任何硬的或 危险的东西，防止受外伤。解开衣领、袖口、腰带，让呼吸道危险的东西，防止受外伤。解开衣领、袖口、腰带，让呼吸道 保持通畅，注意检查是否有呕吐物堵塞喉部保持通畅，注意检查是否有呕吐物堵塞喉部 3当抽搐停止后，将患者头、身置于侧卧位以利呼吸，当抽搐停止后，将患者头、身置于侧卧位以利呼吸， 并使分泌物自然流出并使分泌物自然流出 4 . 出现超过出现超过510分钟全身仍然僵硬和（或）发作之后患分钟全身仍然僵硬和（或）发
31、作之后患 者还没有醒，且还可能继续出现发作情形，则必须将患者送往者还没有醒，且还可能继续出现发作情形，则必须将患者送往 医院接受进一步治疗医院接受进一步治疗 传统：癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复 又频繁再发或持续又频繁再发或持续30分钟以上不能自分钟以上不能自 行停止。行停止。 目前：目前：GTCS超过超过5分钟就该考虑分钟就该考虑 不适当地停用不适当地停用AEDs 不规范的不规范的AEDs治疗治疗 急性脑病急性脑病、药物中毒药物中毒 感染感染、精神因素精神因素、过劳过劳、孕产和饮酒孕产和饮酒 诱因 概念 癫痫持续状态癫痫持续状态 临床表现与分类临床表现与分类
32、 全面性发作持续状态全面性发作持续状态 （1）全身强直阵挛发作持续状态）全身强直阵挛发作持续状态 （2）强直性发作持续状态）强直性发作持续状态 （3）阵挛性发作持续状态）阵挛性发作持续状态 （4）肌阵挛发作持续状态）肌阵挛发作持续状态 （5）失神发作持续状态）失神发作持续状态 部分性发作持续状态部分性发作持续状态 （1）单纯部分性运动发作持续状态）单纯部分性运动发作持续状态 （2）边缘叶性癫痫持续状态）边缘叶性癫痫持续状态 （3）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫 治疗治疗 在给氧、防护的同时，应在给氧、防护的同时，应从速从速制止发作。制止发作。 （1）对症处理：）对症处理： 首先
33、保持呼吸道通畅，必要时作气管切开；首先保持呼吸道通畅，必要时作气管切开； 进行心电、血压、呼吸监护，血气、血化学分析。进行心电、血压、呼吸监护，血气、血化学分析。 查找诱发癫痫状态的原因并治疗。查找诱发癫痫状态的原因并治疗。 有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤。有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤。 放置床挡以防坠床。放置床挡以防坠床。 常伴有脑水肿、感染、高热等，应及时处理。纠正代常伴有脑水肿、感染、高热等，应及时处理。纠正代 谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗性状态。谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗性状态。 纠正酸中毒，维持水及电解质平衡，并给予营养支持纠正酸中毒，维持水及电解质平衡，
34、并给予营养支持 治疗。治疗。 （2）从速控制发作）从速控制发作治疗的关键治疗的关键 1）安定（安定（Diazepam，地西泮）：，地西泮）：静脉推注对成静脉推注对成 人或儿童各型持续状态均为人或儿童各型持续状态均为最有效的首选药物最有效的首选药物。 成人剂量通常为成人剂量通常为1020mg ，单次最大剂量不，单次最大剂量不 超过超过20mg ，儿童用量为，儿童用量为0.250.5mgkg， 15分钟后如复发可重复给药，或用分钟后如复发可重复给药，或用50100mg 地西泮溶于地西泮溶于5葡萄糖注射液中，于葡萄糖注射液中，于12小时内小时内 缓慢静脉滴注。注意其缓慢静脉滴注。注意其抑制呼吸抑制呼
35、吸副作用。副作用。 2）苯妥英钠：可迅速通过血脑屏障，负荷量）苯妥英钠：可迅速通过血脑屏障，负荷量 可使脑中很快达到有效浓度，无呼吸抑制，不减可使脑中很快达到有效浓度，无呼吸抑制，不减 低觉醒水平，对低觉醒水平，对GTCS持续状态有效。持续状态有效。 250- 500mg，稀释成，稀释成5%溶液静脉注射。但起效慢，溶液静脉注射。但起效慢， 可致血压下降及心律失常，需密切监控，有心功可致血压下降及心律失常，需密切监控，有心功 不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用和不用。不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用和不用。 3）苯巴比妥钠：）苯巴比妥钠： 0.1g-0.2g次，肌肉注射，次，肌肉注射， 每
36、每6-8小时可以重复肌肉注射。小时可以重复肌肉注射。 4）10 水合氯醛：成人水合氯醛：成人2530ml且加等量且加等量 植物油保留灌肠植物油保留灌肠 5）副醛：）副醛：810ml肌注或肌注或15- 30ml用植物油稀用植物油稀 释保留灌肠。可引起剧咳，故有呼吸疾病者释保留灌肠。可引起剧咳，故有呼吸疾病者 勿用。勿用。 难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态 持续的癫痫发作，对初期一线治疗药物持续的癫痫发作，对初期一线治疗药物 无效，无效，连续发作连续发作1小时以上小时以上。 药物选择药物选择 1）、异戊巴比妥钠：）、异戊巴比妥钠： 0.5g溶于注射用水溶于注射用水10ml静脉静脉 注射，儿童注
37、射，儿童1 4岁岁 0.1g次，次， 5岁以上岁以上0.2g 次，速度不超过每分钟次，速度不超过每分钟0.01g，至控制发作为止；，至控制发作为止； 2）、咪达唑仑：起效快，）、咪达唑仑：起效快，1-5分钟出现药理学效分钟出现药理学效 应，对血压和呼吸的抑制小。应，对血压和呼吸的抑制小。 3）、丙泊酚：短效静脉用麻醉剂，平均起效）、丙泊酚：短效静脉用麻醉剂，平均起效2.6分分 钟。可能的不良反应，诱发癫痫发作，儿童使用钟。可能的不良反应，诱发癫痫发作，儿童使用 24小时以上可能出现横纹肌溶解等。小时以上可能出现横纹肌溶解等。 药物选择药物选择 4）、利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿）、利多
38、卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿 癫痫持续状态有效，心脏传导阻滞及心动过缓癫痫持续状态有效，心脏传导阻滞及心动过缓 者慎用。者慎用。 癫痫是可治性疾病癫痫是可治性疾病 癫痫预后 约约60-70%的患者可以得到良好的控制的患者可以得到良好的控制 约约20-30%患者为难治性癫痫患者为难治性癫痫 实践篇实践篇 Case 1 男性，男性，1111岁，“发作性愣神”岁，“发作性愣神”2 2年，家长发现年，家长发现 其常于吃饭中出现发愣，筷子跌落，有时眨眼，其常于吃饭中出现发愣，筷子跌落，有时眨眼， 约十余秒钟后自行恢复，需考虑的疾病是：约十余秒钟后自行恢复，需考虑的疾病是： A A、抽动症、抽动症 B
39、 B、癔病、癔病 C C、失神发作、失神发作 D D、肌阵挛发作、肌阵挛发作 辅助检查中最有诊断意义的发现：辅助检查中最有诊断意义的发现： A、头颅、头颅CT示脑萎缩示脑萎缩 B、头颅、头颅MR示附鼻窦炎症示附鼻窦炎症 C、血常规白细胞、血常规白细胞10.6*109/L D、脑电图见发作性、脑电图见发作性3Hz棘慢复合波棘慢复合波 Case 1 Case 2 男性，男性，28岁，岁，“反复发作性肢体抽搐伴神志不反复发作性肢体抽搐伴神志不 清清6年，加重年，加重1天天”，既往曾服用，既往曾服用“丙戊酸钠丙戊酸钠”， 3天前感冒发热后自行停用。查体见意识模糊，天前感冒发热后自行停用。查体见意识模糊
40、， 频繁发作性肢体抽搐，需考虑的疾病是：频繁发作性肢体抽搐，需考虑的疾病是： A、失神发作、失神发作 B、癔病、癔病 C、癫痫持续状态、癫痫持续状态 D、肌阵挛发作、肌阵挛发作 Case 2 不正确的处理措施是：不正确的处理措施是： A、安定肌注、安定肌注 B、吸氧、吸氧 C、安定静脉推注、安定静脉推注 D、脱水剂、脱水剂 As a doctor, our task is To cure is sometime To treat is often, but To comfort is always A.Pare(1598) 有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。 E-mail: 2372091128 谢谢 谢谢 ！
