1、鱼骨图分析法鱼骨图分析法 鱼骨图定义鱼骨图定义 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形。理清楚，并标出重要因素的图形。因其形状如鱼骨，又叫鱼骨图。因其形状如鱼骨，又叫鱼骨图。它是一种透过现象看本质的分析方法。它是一种透过现象看本质的分析方法。各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成因系。鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。整理问题型整理问题型 原因型原因型对策型
2、对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。鱼骨图的三种类型鱼骨图的三种类型举例：整理型鱼骨图举例：整理型鱼骨图员员工工培培训训培训计划制定培训计划制定培训计划实施培训计划实施培训监督培训监督结果跟踪结果跟踪效果评估效果评估教材课时计划培训项目实际应用晋升比例课时跟踪成绩评比学生反馈成绩考核师资举例：原因型鱼骨图举例：原因型鱼骨图 举例：对策型鱼骨图举例：对策型鱼骨图 控制火源控制火源清除燃烧介质清除燃烧介质增加防火设施增加防火设施完善管理完善管理鱼骨图的用法鱼骨图的用法:鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问
3、题潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。是问题的症状。能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。以团队努力，聚集并攻克复杂难题。以团队努力，聚集并攻克复杂难题。辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。分析导致问题的各原因之间相互的关系。分析导致问题的各原因之间相互的关系。采取补救措施，正确行动。采取补救措施，正确行动。头脑风暴研讨会头脑
4、风暴研讨会1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。面着手分析。2.目标集中，追求设想数量，越多越好。目标集中，追求设想数量，越多越好。3.主张独立思考，各抒己见。主张独立思考，各抒己见。4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。5.禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，
5、言无不尽。6.与会人员一律平等，各种设想全部记录。与会人员一律平等，各种设想全部记录。7.不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。8.不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。鱼骨图使用步骤鱼骨图使用步骤 查找要解决的问题；查找要解决的问题；把问题写在鱼骨的头上；把问题写在鱼骨的头上；召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；把相同的问题分组，在鱼骨上标出；把相同的问题分组，在鱼骨上标出；根据不同问题
6、征求大家的意见，总结出正确的原因；根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；题）；当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少列出这些问题的原因，而后列出至少2020个解决方法。个解决方法。分析的要点分析的要点:、确定大要因、确定大要因(大骨大骨)时，现场作业一般从时，现场作业一般从“人机料法环人机料法环
7、”着手，管理类问题一着手，管理类问题一般从般从“人事时地物人事时地物”层别，应视具体情况决定；层别，应视具体情况决定；、大要因必须用中性词描述、大要因必须用中性词描述(不说明好坏不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断，中、小要因必须使用价值判断(如如不良不良)；、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因、中要因跟特性值、小要
8、因跟中要因间有直接的原因问题关系，小要因应问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；分析至可以直接下对策；、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。强的要因归类。)、选取重要原因时，不宜超过选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。项，且应标识在最末端原因。什么是什么是6M:6M:测量测量6M方法方法物料物料机械机械人力人力环境环境Manp
9、owerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature鱼骨图基本结构鱼骨图基本结构:鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤:决定问题的特性。决定问题的特性。简单的说特性就是简单的说特性就是“工作的结果工作的结果”，首先，首先，对团队成员讲解对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。意见。特特 性性特性和主骨特性和主骨特性写在右端，用四方框圈起来。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。主骨用粗线画，加箭头标志。特特 性性主主 骨骨大骨和要因
10、。大骨和要因。大骨大骨上分类书写上分类书写3 36 6个要因，用四方框圈起来。个要因，用四方框圈起来。要点：绘图时，应保证大骨与主骨成要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。度夹角，中骨与主骨平行。中骨、小骨、孙骨。中骨、小骨、孙骨。中骨中骨事实事实。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨小骨要围绕要围绕为什么会那样？为什么会那样？来写来写。孙骨孙骨要更进一步来追查要更进一步来追查为什么会那样？为什么会那样？来写。来写。孙骨孙骨曾孙骨曾孙骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。要因记入
11、没有对策的反馈。例：没有照明 没有盖子 没有报警 没有干劲 学习不足 注意不足反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是 主语谓语 的形式比较好。例：软管 软管长 涂料 涂料飞溅现地现物前要围绕事实系统的整理要因。深究要因。深究要因。考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为将深究的要因称为 主要因主要因，用，用标记标记。主要因主要因是对策的内容可以用眼和数据确认的。是对策的内容可以用眼和数据确认的。决定复数的决定复数的主要因
12、主要因的时候，从的时候，从真要因真要因和有效对策有关的要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用中解析，按顺序用标记标注标记标注。1.WHAT做什么做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度
13、较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法的方法。丰田汽车公司前副社长大野耐一曾丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因举了一个例子来找出停机的真正原因 大野问大野问:为什么机器停了？为什么机器停了？工人答工人答:因为机器超负荷，保险丝烧因为机器超负荷，保险丝烧断了。断了。大野问大野问:
14、为什么机器会超负荷？为什么机器会超负荷？工人答工人答:因为轴承的润滑不够。因为轴承的润滑不够。大野问大野问:为什么轴承会润滑不够？为什么轴承会润滑不够？工人答工人答:因为润滑泵吸不上油了。因为润滑泵吸不上油了。5-Why 分析法分析法 所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的。大野问大野问:为什么润滑泵吸不上油？为什么润滑泵吸不上油？工人答工人答:因为油泵轴磨损了，松动了因为油泵轴磨损了
15、，松动了.大野问大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？为什么油泵轴会磨损了，松动呢？工人答工人答:因为没有安装过滤器，油里混进了杂质因为没有安装过滤器，油里混进了杂质。经过连续五次不停地问经过连续五次不停地问“为什么为什么”,才找到问题才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵上安装了过滤器。的真正原因和解决的方法，在油泵上安装了过滤器。如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。题还是没有解决。事实事实推定推定推定推定推定推定推定推定长度不良是为什么长
16、度不良是为什么刹车导管长度不良刹车导管长度不良特性特性：例：例1 1尺寸混乱是为什么尺寸混乱是为什么工件不固定是为什么工件不固定是为什么夹紧力不够是为什么夹紧力不够是为什么气压过低是为什么气压过低是为什么机械机械 设备设备夹具夹紧力不够夹具夹紧力不够工件不固定工件不固定汽缸气压过低汽缸气压过低切断的尺寸混乱切断的尺寸混乱中骨【事实】中骨【事实】所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以切断尺寸混乱切断尺寸混乱工件不固定工件不固定夹具夹紧力不够夹具夹紧力不够汽缸气压过低汽缸气压过低从汽缸漏气从汽缸漏气汽缸漏气汽缸漏气事实事实推定推定推定推定推定推定推定推定花费时间是为什么花费时间是为什么搬运空箱较
17、费时间搬运空箱较费时间特性：例特性：例2 2分离是为什么分离是为什么 不能放是为什么不能放是为什么大是为什么大是为什么多是为什么多是为什么设备设备放空箱架子尺寸大放空箱架子尺寸大不能放到作业工程内不能放到作业工程内从工程下来的空箱多从工程下来的空箱多放空箱的架子和工程分离放空箱的架子和工程分离中骨【事实】中骨【事实】所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以放空箱的架子和工程分离放空箱的架子和工程分离不能放到作业工程内不能放到作业工程内放空箱架子尺寸大放空箱架子尺寸大从工程下来的空箱比较多从工程下来的空箱比较多需要箱子的组装零件种类多需要箱子的组装零件种类多需要箱子组装的零件种类较多需要箱子组装
18、的零件种类较多事实事实推定推定推定推定推定推定推定推定流向后工程是为什么流向后工程是为什么毛刺流向后工程毛刺流向后工程特性特性：例：例3 3不知道是为什么不知道是为什么没有时间是为什么没有时间是为什么竭尽全力是为什么竭尽全力是为什么不适应是为什么不适应是为什么支援作业者支援作业者竭尽全力竭尽全力完成计划台数完成计划台数没有检查毛刺的时间没有检查毛刺的时间作业不适应作业不适应不知道是不良品，所以放任自流不知道是不良品，所以放任自流中骨【事实】中骨【事实】所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以不知道是不良品，所以放任自流不知道是不良品，所以放任自流没有检查毛刺的时间没有检查毛刺的时间竭尽全力竭尽
19、全力完成计划台数完成计划台数作业不适应作业不适应训练时间短训练时间短训练时间短训练时间短事实事实推定推定推定推定推定推定推定推定不活泼是为什么不活泼是为什么改善活动不活泼改善活动不活泼特性特性：例：例4 4件数少是为什么件数少是为什么不能发现是为什么不能发现是为什么不了解作业是为什么不了解作业是为什么不教授是为什么不教授是为什么临时工临时工不了解前后工程不了解前后工程不能发现职场的问题点不能发现职场的问题点提案件数少提案件数少中骨【事实】中骨【事实】没有作业训练计划没有作业训练计划所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以改善提案件数少改善提案件数少不能发现问题点不能发现问题点不了解前后工程不了
20、解前后工程只教授自工程作业只教授自工程作业没有作业训练计划没有作业训练计划只教授自工程作业只教授自工程作业事实事实推定推定推定推定推定推定推定推定不良过多是为什么不良过多是为什么区别针区别针安装不良多安装不良多 特性特性：例：例5 5为什么开了为什么开了为什打的方法不好为什打的方法不好为什么身体倾斜为什么身体倾斜为什么反手拉设备为什么反手拉设备方法方法反手拉反手拉设备设备区别针区别针开了开了中骨【事实】中骨【事实】皮坐椅上有褶皱皮坐椅上有褶皱所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以区别针区别针开了开了枪的打点方法不好枪的打点方法不好打时身体倾斜打时身体倾斜反手拉反手拉设备设备皮坐椅上皮坐椅上有
21、褶皱有褶皱枪的打点方法不好枪的打点方法不好打时身体倾斜打时身体倾斜经典经典实例实例存 货人 员一 次 请 购存 量 太 多缺 计 划购 货其 他订 购 审 查流 于 形 式为何库存周转率偏低销 售 不 力未 达 目 标墨 守 成 规缺 乏 改善 意 念协 调 沟 通不 够 积 极经 常性 使用 商品，存 量部 分偏 高储 存 期 间难 以 确 定通 用配 件储 存过 多料 帐 不 正 确储 位不 当交 货 品 不 良呆 滞废 品经 常产 生久 存二 年以 上未 动用 太多喜 欢 请 购新 产 品过 早 请 购购 货 数 与 需用 数 未 尽 配 合商 品 已 进 库不 知 领 用市 场预 估错
22、 误鱼骨图分析法鱼骨图分析法经典案例经典案例案例：案例：1、员工流失率、员工流失率案例：案例：2、送货时间太长、送货时间太长环境工具/设备方法人送货时间太长太多的电话未听到声音电话系统故障Beepers运转不正常无遥控器不清楚谁接收搬运工太少案例：案例：3、管道焊接裂缝、管道焊接裂缝管道焊接裂缝管道焊接裂缝裂缝问题管道缺陷管道缺陷供应商未认可裂缝扩产扩产错误的程序设备更换设备缺陷未保养没有人保养人人无人监控裂缝无预算销售额下降没有紧跟的程序未培训态度不端正程序不可用案例：案例：4、如何使发料更容易、如何使发料更容易鱼骨图分析方法培训鱼骨图分析方法培训案例案例4、如何使发料更容易、如何使发料更容
23、易案例：案例：7、A12立车换件准备时间过长立车换件准备时间过长案例案例5：A12立车换件准备时间过长立车换件准备时间过长案例：案例：9、快速扩大销售规模、快速扩大销售规模（颜色分区）（颜色分区）鱼骨图分析方法培训鱼骨图分析方法培训案例案例6：快速扩大销售规模（颜色分区）：快速扩大销售规模（颜色分区）案例：案例：8、产品开发失败、产品开发失败鱼骨图分析方法培训鱼骨图分析方法培训案例案例7：产品开发失败：产品开发失败（嵌套式鱼骨图）（嵌套式鱼骨图）案例：案例：8、客户流失、客户流失降低客户流失率是个非常庞大的系统工程。降低客户流失率是个非常庞大的系统工程。需要涉及人事、需要涉及人事、IT、产品、
24、风险、产品、风险、市场、销售、服务等业务运营的各个层面。市场、销售、服务等业务运营的各个层面。降低流失率首先需要知道的关键问题是：客户降低流失率首先需要知道的关键问题是：客户为什么流失？是哪些原因在导致客户流失？其中为什么流失？是哪些原因在导致客户流失？其中哪些是主要原因，哪些是次要原因？这些原因之哪些是主要原因，哪些是次要原因？这些原因之间有没有交互作用？应该怎样改变这些因素来影间有没有交互作用？应该怎样改变这些因素来影响客户流失率？响客户流失率？1.问题描述问题描述 Problem definition:2.当场控制办法当场控制办法 Immdiate containment:3b.根本原因
25、产生分析根本原因产生分析 Root Cause (5个为什么个为什么 5 Whys):责任人责任人 断点断点 状态状态 Resp.Breakpoint Status5a5a.验证方法验证方法 Verification Method (责任人填写责任人填写 Issue Owner):作图作图 Sketch:4.解决办法解决办法 Countermeasure:第第1个为什么？直接原因个为什么？直接原因 1st Why?Direct Cause第第2个为什么？间接原因个为什么？间接原因 2nd Why?Cause第第3个为什么？间接原因个为什么？间接原因 3rdWhy?Cause第第4个为什么？间接
26、原因个为什么？间接原因 4th Why?Cause第第5个为什么？根本原因个为什么？根本原因 5th Why?Root Cause纠正措施纠正措施(临时临时)Corrective action预防措施预防措施(永久永久)Preventive action)Preventive action)结案日期结案日期 Closed Date:发出者发出者签名签名 Signature:发出者Author:发出部门Area Prob.Found:责任部门Resp.Dept.:责任人Owner:工号 ID:PROBLEM COMMUNICATION REPORT 问题交流报告问题交流报告发现日期 Date Opened:跟踪号 Tracking No.:更新文件Updated document:SOS _ JIS _ 控制计划Control Plan_ TPM _ 防错Error Proofing _跟踪记录Tracking Records.从From _ 到to _ 发现不符合项数量#N/C Found _5b5b.验证结果验证结果 Verification Result (验证人填写验证人填写 Tracker):人设备物料方法环境原因分析原因分析:QP-QC016-F001 Thanks!
