1、伤 寒 福建医科大学传染病学教研室 陈小红 主任 概概 论论 伤寒是由伤寒沙门菌经肠道引起的全身性急性 传染病。临床特征为持续发热、相对缓脉、全 身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大 与白细胞减少等。肠出血、肠穿孔为主要的严 重并发症。 其基本的病理特征是全身单核吞噬细胞系统 的增生性反应。尤其以回肠下段淋巴组织病变 最为明显。 是我国法定的乙类传染病。仍是我国目前的常 见病、多发病。 一、病原学 1913学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、 有相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，有相似生物学结构和血清型反应肠杆菌， 命名为命名为沙门菌沙门菌。 一、病原学 1
2、、细菌学特点：伤寒杆菌属于肠杆 菌科沙门菌属中的D群，不形成芽孢， 无荚膜，G。呈短杆状，长2-3um， 宽0.3-1um，有鞭毛，能运动。 2、感染性：只感染人类，不感染动 物，不产生外毒素，菌体裂解时产 生内毒素引起发病。 一、病原学 3、兼性需氧菌，在普通培养基上能生长， 在含有胆汁的培养基中生长较好。 4、抗原：脂多糖菌体O抗原、鞭毛H抗 原、表面Vi抗原（多糖毒力抗原），产 生相应的抗体，不是保护性抗体。 5、抵抗力：在自然环境中生活力强，耐 低温，水中存活2-3周，粪便中存活1-2 个月，对热、阳光、干燥抵抗力弱， 60oC15分或煮沸后即可杀灭。对一般消 毒剂敏感。 伤寒沙门菌纯
3、培养的镜下形态 伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片 通过对伤寒沙门菌进行噬菌体分型，已 发现我国有28个型，其中M1、A、D2流 行较广。 副伤寒的病原体是甲型、乙型或丙型副 伤寒沙门菌，它们分属沙门菌属的B、 C群，具有共同的“O”抗原，分别具有特 异性的鞭毛抗原“A”、“B”、“C”。 二、流行病学 （一）传染源：病人和带菌者均是传染 源。病人2-4周排菌量最多，传染性最大。 恢复期后仍排菌，排菌期限在3个月以内 称为暂时性带菌者；3个月以上称为慢性 带菌者，成为主要传染源。 （二）传播途径：通过污染的水、食物、 日常生活接触、苍蝇等传播。 二、流行病学 （三）人群易感性： 人普遍易感; 病
4、后免疫力持久。与抗体效价无关。 伤寒与副伤寒之间无交叉免疫。 （四）流行特征： 本病终年可见，夏秋季节多。 儿童及青壮年多见。 世界各地均有发生，热带、亚热带多见。 散发为主，部分地区仍有爆发。 三、发病机制和病理解剖 伤寒发热机制主要是由病灶中的单核-吞 噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热源 所致。 伤寒的发病主要取决于伤寒沙门菌的感 染量、毒力和人体的免疫力。 三、发病机制和病理解剖 伤寒杆菌 消化道 肠腔 肠道淋巴 胆囊 组织、肠 全身 系膜淋巴结 23周 血流（菌血症 ） 肝胆脾骨髓 血 流（菌血症） 初期 潜 伏 期 三、发病机制和病理解剖 主要病变为单核吞噬细胞系统的增生性 反应。
5、回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡 病变最具特征。 三、发病机制和病理解剖 第一周：(肉眼)淋巴组织增生肿胀伤寒结节 （镜下）可见淋巴结内有大量巨噬细 胞增生，胞浆内可见被吞噬的 LC、RBC、伤寒杆菌及坏死组织伤寒细胞 第二周：肿大的淋巴结坏死。 第三周：坏死组织脱落，形成溃疡，波及血管 造成肠出血，侵入肌层和浆膜层导致肠穿孔。 第四周：溃疡愈合，不留疤痕。 四、临床表现 潜伏期一般为3-21天，平均7-14日左右。 （一）初期： 病程第一周。 起病缓慢，最早出现的症状为发热； 可伴有全身不适、乏力食欲减退、咽痛、咳 嗽等； 随病情加重，体温呈阶梯形上升，在5-7d内 高达39-40oC。发
6、热前可有畏寒，少有寒战， 出汗不多。 （二）极期 病程2-3周，常出现肠出血、肠穿孔等并发症。 1、发热：稽留高热，少数为弛张热或不规则 热，发热持续10-14d。 2、消化道症状：食欲减退、腹部不适、腹胀、 多有便秘，少有腹泻。右下腹可有轻压痛。 3、神经系统症状：由内毒素所致，与病情轻 重相关。精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟 钝伤寒面容（无欲征），听力减退，重者可出 现谵妄、昏迷等中毒性脑病表现。 （二）极期 4、循环系统症状：相对缓脉或重脉，并 发心肌炎则相对缓脉不明显。 5、肝脾肿大：病程第1周末可有脾肿大， 质软有压痛，肝脏肿大，质软有压痛， 并发中毒性肝炎时，肝功有改变。 6、皮
7、疹：淡红色小斑丘疹（玫瑰疹）， 病程7-13d，直径2-4mm，压之褪色 （充血性皮疹），10个以下，分批出现， 多见于胸腹部，2-4天内消失。 （三）缓解期 病程第3-4周，体温逐渐下降，各项症状 好转， 但仍可出现各种并发症。 四、恢复期 病程第5周，体温恢复正常，食欲好转， 在1个月左右完全康复。 临床类型 （一）轻型：发热38左右，全身毒血症状轻， 病程短，1-3周即可恢复。见于早期应用抗菌 素者及年幼儿童。 （二）普通型：典型临床表现。 （三）迁延型：由于机体免疫力低，发热持续 长，可达5周以上，甚至数月之久。肝脾肿大 较明显。常见于合并慢性血吸虫病者。 （四）逍遥型：毒血症状轻，以
8、肠穿孔或肠出 血首发。 （五）暴发型：起病急，毒血症状严重，畏寒、 高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒 性心肌炎、肠麻痹、休克、DIC等。 小儿伤寒的特点 临床症状不典型，起病较急， 发热以弛张热为多，胃肠道症状明显， 神经系统症状也较明显，肝脾肿大常见， 易并发支气管炎和肺炎。相对缓脉和玫 瑰疹少见，外周血白细胞增高。 病情轻，病死率较低，病程较短。 随年龄增长，逐渐近似成人伤寒。 老年伤寒特点 临床表现不典型，发热多不高，但易出 现虚脱，神经系统和心血管系统中毒症 状重。持续的胃肠功能紊乱，记忆力减 退；易并发支气管肺炎和心功能不全。 病程迁延，恢复慢，病死率较高。 复发 复发：少数
9、患者退热后13周临床症状再 现，血培养阳性。 原因：因免疫力低，潜伏在病灶中巨噬 细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入 血流所致。多见于抗生素疗程过短的患 者，少数病人可有两次以上的复发。 表现：症状一般较轻，病程短，并发症 少见。 再燃 在病后2-3周（即进入缓解期）体温开始 下降但尚未恢复正常时，体温又再上升， 血培养阳性，持续5-7d后体温恢复正常。 原因：可能与菌血症仍未被完全控制有 关。 表现：临床症状加重 六、并发症 （一）肠出血：较常见的严重并发症。 多见于病程第2-4周，饮食不当、腹泻为 诱因。 出血少可无症状或仅有头晕、脉快，便 潜血阳性或少量黑便。 出血量多表现为休克：体温骤
10、降，休克 表现：血压下降、头晕、烦躁、面色苍 白、冷汗、脉快等。大量黑便或暗红色 血便。 六、并发症 （二）肠穿孔：最严重的并发症。多见 于病程第2-4周，多发于回肠末段。 表现为突然腹痛，右下腹为重，冷汗、 脉快、体温与血压下降休克期；随后 表现为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、 腹肌强直等腹膜炎征象腹膜炎期。 查体：肝浊音界缩小或消失，WBC增高， X线检查可见膈下游离气体。 六、并发症 （三）中毒性肝炎：常见于病程第1-3周， 肝肿大，压痛，ALT升高，随伤寒的好 转，肝功逐渐恢复正常。 （四）中毒性心肌炎：病程2-3周，伴严 重毒血症者多见。表现为心率加快，S1 低钝，期前收缩、血压下降等
11、。ECG可 有P-R间期延长、T波改变与ST段下降、 平坦等改变。 六、并发症 （五）溶血性尿毒综合症：常见于病程 第1-3周，表现为溶血性贫血和肾功能衰 竭，纤维蛋白降解产物增加，PLT 、 RBC碎裂。 （六）支气管炎或支气管肺炎：主要由 继发感染引起。 （七）其他：中毒性脑病、溶血性贫血、 急性胆囊炎（易转为慢性带菌者）等。 五、实验室检查 （一）血象：WBC减少，中性粒细胞减 少，嗜酸性粒细胞减少或消失，随病情 好转恢复正常。 （二）伤寒沙门菌培养 （1）血培养：病程第7-10病日阳性率 最高（90%），第三周约为50%。 （2）骨髓培养：阳性率高于血培养，持 续时间长，对已应用抗菌药
12、物治疗，血 培养阴性者适用。 五、实验室检查 （3）粪便培养：全程可阳性，阳性率血培 养。第3-4周阳性率较高（80%）。 （4）尿培养：早期为阴性，病程第3-4周可获 得阳性结果。 （5）十二指肠引流胆汁培养：很少使用。 （6）玫瑰疹吸取物培养。 五、实验室检查 （三）肥达反应：应用伤寒杆菌O与H抗原、 副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（A、B、C） 通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体。 辅助诊断伤寒和副伤寒。 病后1周左右出现抗体，第3-4周阳性率达 70%。 标准：O抗体凝集效价在1/80及H抗体 1/160或以上时为阳性；鞭毛抗原H、A、B、 C用于区分不同菌群 菌体抗原凝集试验菌体抗原凝
13、集试验 鞭 毛 抗 原 凝 集 试 验 鞭 毛 抗 原 凝 集 试 验 肥达反应结果的判定及注意事项 1、“O”与“H”抗体效价的变化： 同时升高（O为IgM、H为IgG） “O”升高而“H”不高 “H”升高而“O”不高 2、早期应用抗菌素者抗体效价可能不高； 3、伤寒与副伤寒可产生抗体交叉反应； 4、假阳性与假阴性反应。 七、诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据： 1、流行病学资料：流行地区、季节，预 防接种史及与患者接触史等，有参考价值。 2、临床表现：持续发热1周以上，表情淡 漠、呆滞、腹胀，相对缓脉、玫瑰疹、肝 脾肿大等。或并发肠穿孔、肠出血。 七、诊断与鉴别诊断 3、确诊标准： 血、骨髓、
14、尿、玫瑰 疹刮取物中分离到伤寒杆菌。 伤寒血伤寒血 清凝集试验（肥达反应）清凝集试验（肥达反应） 1）肥达反应阴性不能排除伤寒）肥达反应阴性不能排除伤寒 2）双份血清抗体效价递增）双份血清抗体效价递增4倍，可确诊。倍，可确诊。 3）单份血清抗体效价）单份血清抗体效价O1：80，H、A、B、 C：160，有诊断价值。有诊断价值。 七、诊断与鉴别诊断 4、实验室检查：WBC减少，淋巴细胞 相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失， 肥达反应阳性。确诊依据是检出伤寒沙 门菌。 伤寒六大主征：为诊断要点 （1）持续高热 （2）相对脉缓 （3）伤寒面容 （4）玫瑰疹 （5）肝脾肿大 （6）白细胞减少（嗜酸 细胞
15、减少 或消失） 七、诊断与鉴别诊断 （二）鉴别诊断： 1、病毒感染：如上呼吸道感染等，病程 1-2周。少神经系统症状、少脾肿大、无 玫瑰疹，肥大反应与血培养阴性。 2、疟疾：寒战-发热-大汗，脾肿大明显， 质较硬，有贫血表现。血涂片检查可见 疟原虫。 七、诊断与鉴别诊断 3、钩端螺旋体病：有疫水接触史，起病 急，伴畏寒高热，眼结膜充血、腓肠肌 痛与压痛，腹股沟淋巴结肿痛，尿少或 无尿，尿中有蛋白、红白细胞或管型， WBC上升，核左移，钩端螺旋体分离、 培养阳性。 七、诊断与鉴别诊断 4、流行性斑疹伤寒：有虱咬史，多见于 冬春季节，急起高热、寒战、脉快，结 膜充血，NS出现早，皮疹在病程3-5天
16、 出现，量多，分布广，色暗红，压之不 褪色。WBC多正常，外斐反应阳性，病 程2周。 七、诊断与鉴别诊断 5、粟粒性结核病：发热不规则，盗汗、 脉快、消耗表现，中毒症状明显，痰涂 片及培养可获结核杆菌，X线检查有助诊 断。 6、G-杆菌败血症：起病急，有发热、寒 战、多汗、全身中毒表现，早期出现休 克，持续时间长，多可查到原发病灶。 WBC可正常或下降，N伴核左移，血培 养可查到致病菌。 七、诊断与鉴别诊断 8、恶性组织细胞病：不规则高热，进行 性贫血，出血，淋巴结肿大，肝脾肿大， 病程可达数月。全血细胞减少，骨髓细 胞学检查可发现恶性组织细胞。 八、预 后 病死率0.5%-1%； 老年人、婴
17、幼儿、营养不良、明显贫血 者预后较差； 并发肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现 者病死率较高； 病后可获得持久免疫力。3%患者成为慢 性带菌者。 九、治 疗 （一）一般治疗 1、隔离与休息：消化道隔离，彻底消毒粪便，发热期 绝对卧床休息，以免诱发肠出血、肠穿孔。 2、护理与饮食：注意体温、脉搏、血压、腹部情况及 大便性状变化。 给予易消化、少纤维的饮食。 3、对症处理：高热者不宜药物降温；便秘者禁用泻药；高热者不宜药物降温；便秘者禁用泻药； 腹泻者忌用鸦片制剂；腹泻者忌用鸦片制剂； 腹胀者忌用新思地明；腹胀者忌用新思地明； 少量短疗程激素。少量短疗程激素。 九、治 疗 （二）病原治疗 1、氟喹诺酮
18、类：首选。氧氟沙星、环丙沙星、 诺氟沙星。体温正常后继续10-14天；婴幼儿及 孕妇不宜应用。 2、头孢菌素：三代头孢菌素。头孢哌酮、头孢 他啶。疗程14天； 3、氯霉素：成人1.5-2g/天，分3-4次口服，退 热后减半，再用10-14d。注意血象变化。 九、治 疗 （三）并发症治疗 1、肠出血：严格卧床、禁食水或少量流食； 适当补液、维持水电解质平衡；止血药物输 血外科手术 2、肠穿孔：禁食水，胃肠减压水电解质及热 量抗休克腹膜炎治疗抗菌素外科手术 3、中毒性心肌炎：激素（有效抗菌素应用下） 营养心肌药。 小剂量洋地黄类药物。 九、治 疗 （四）慢性带菌者的治疗： 氨苄西林3-6g/日+丙
19、磺舒1-1.5g/日， 4-6周； 氧氟沙星0.3，一日2次；6周 SMZco2片，一日两次，用1-3月。 内科疗效不佳、合并胆道炎症、胆石 症时可手术切除胆囊。 十、预 防 （一）控制传染源：患者隔离至体温正常后 15天或每隔5天作粪便培养1次，连续2次阴 性，解除隔离。 接触者要进行医学观察3周。 （二）切断传播途径：加强饮食、饮水及粪 便管理；消灭苍蝇、蟑螂；注意个人卫生。 （三）提高免疫力：易感人群进行预防接种。 口服减毒活疫苗。 Ty21A口服减毒活菌苗 Vi荚膜多糖抗原菌苗。 总 结 重点：伤寒、副伤寒的病原、传染源、传播途径； 伤寒的病理特点及基本病理改变； 伤寒的病程分期，极期典型的临床表现，常 见并发症； 伤寒不同病期病原学检查标本的合理采集； 肥达反应的意义判定及注意事项； 伤寒治疗的首选药物及其疗程。 难点：复发、再燃的定义； 肥达反应的意义判定。
