1、1第一节体液代谢、酸碱平衡及其维持 体液的含量、分布和组成体液体液 (body fluid)体内的水和溶解在其中的物质。体内的水和溶解在其中的物质。2一、体液的容量和分布一、体液的容量和分布（Volume and distribution of body fluid）normal metabolism of water and electrolytes水在不同年龄人中所占水在不同年龄人中所占比例不同比例不同34ICF40%组织间液组织间液15%透细胞液透细胞液 2%慢交换液慢交换液 2%血液血液5%Fig.1 体液的分布体液的分布体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。体液含量及分布因年龄、
2、性别、胖瘦情况而异。normal metabolism of water and electrolytes5第三间隙液第三间隙液或透细胞液或透细胞液（体重（体重 1 组织间液组织间液10%）如关节腔液体、消化道液体如关节腔液体、消化道液体6二、水的生理功能和水平衡二、水的生理功能和水平衡（Physiologic function and maintenance of water）(一一)水的生理功能水的生理功能(Function of body water)1.是一切是一切生化反应进行的场所生化反应进行的场所；同时还参与水解、水；同时还参与水解、水化、加水脱氢等重要反应；化、加水脱氢等重要反应
3、；2.水不仅是水不仅是良好的溶剂良好的溶剂，能使许多物质溶解，而且黏度，能使许多物质溶解，而且黏度小，易流动，因而有利于营养物质和代谢产物的运输；小，易流动，因而有利于营养物质和代谢产物的运输；3.对对体温调节体温调节起重要作用；起重要作用；4.具有具有润滑作用润滑作用5.结合水的作用结合水的作用normal metabolism of water and electrolytes7水，永远是谈论生命时离不开的话题8进进出出饮水饮水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代谢水代谢水300ml呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出1
4、50ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出9 水的平衡：水的平衡：1、经皮肤和肺的水分蒸发：经皮肤和肺的水分蒸发：850ml2、经肾排泄：、经肾排泄：400ml为少尿为少尿3、出入消化道的水分：分泌消化液、出入消化道的水分：分泌消化液8000ml 低氯性碱中毒低氯性碱中毒4、第三间隙液体：腹水、水肿、肠梗阻、第三间隙液体：腹水、水肿、肠梗阻1011(Water and electrolytes balance)水与电解质平衡水与电解质平衡v体液的容量体液的容量(volume)v化学成分化学成分(composition)v渗透压渗透压(osmotic press
5、ure)v分布分布(distribution)相对恒定相对恒定normal metabolism of water and electrolytes12 电解质在细胞内外分布和含电解质在细胞内外分布和含量有明显差别量有明显差别 细胞外液中阳离子以细胞外液中阳离子以Na+为为主，其次为主，其次为Ca2+阴离子以阴离子以Cl-最多，最多，HCO3-次次之之 细胞内液阳离子主要是细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是阴离子主要是HPO42-和蛋白和蛋白质离子质离子13ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-血血Na 140 mmol/L血血Cl 104 mmol/
6、L血血HCO3 24 mmol/L 平均正常值normal metabolism of water and electrolytes三、体液的电解质三、体液的电解质（Electrolyte in body fluid）14各种体液主要电解质含量各种体液主要电解质含量(mmol/L)035-85535-85汗液汗液301005140肠液肠液401108140胆汁胆汁0-1540-805148胃液胃液1510-302010-30唾液唾液931479细胞内液细胞内液22-281034.5142血清血清HCO3-Cl-K+Na+体液体液normal metabolism of water and el
7、ectrolytes三、体液的电解质三、体液的电解质（Electrolyte in body fluid）15电解质的生理功能一、维持晶体渗透压和酸碱平衡一、维持晶体渗透压和酸碱平衡 晶体渗透压晶体渗透压取决于体液中溶质的分子或离取决于体液中溶质的分子或离子数目，与微粒大小无关。子数目，与微粒大小无关。细胞外液中的细胞外液中的Na+Cl-HCO3-共同维持共同维持晶体渗透压，尤其晶体渗透压，尤其Na+最重要。最重要。16 电中性定律电中性定律:ClCl-HCOHCO3 3-剧烈呕吐，剧烈呕吐，ClCl-，HCOHCO3 3-代偿性代偿性 低氯性碱中毒低氯性碱中毒 大量输入等渗盐水，大量输入等渗
8、盐水，ClCl-，HCOHCO3 3-代偿性代偿性 高氯性酸中毒高氯性酸中毒17 二、维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位参二、维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位参与动作电位形成与动作电位形成 三、参与新陈代谢，酶的激活剂或辅助因子三、参与新陈代谢，酶的激活剂或辅助因子 四、构成组织的成分，如骨骼、牙齿四、构成组织的成分，如骨骼、牙齿18四、体液平衡的调节渴感神经内分泌系统调节 抗利尿激素（ADH）肾素血管紧张素醛固酮 心房利钠多肽（ANP）皮肤的调节 19血管紧张素血管紧张素血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压有效血容量有效血容量渴感渴感(一一)渴感渴感(The sensition of thirst
9、)渗透压感受器渗透压感受器 +饮水饮水血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压渴感消失渴感消失下丘脑视上核侧面有下丘脑视上核侧面有口渴中枢口渴中枢；normal metabolism of water and electrolytes20五、酸碱平衡的维持（掌握内容）（一）pH缓冲系统血浆缓冲系统：血浆缓冲系统：碳酸盐（碳酸盐（HCO3-/H2CO3）磷酸盐（磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（白蛋白（Pr/HPr HCO3-H2CO3=241.2=20/1 血浆的缓冲血浆的缓冲：H+HCO3-H2CO3 21五、酸碱平衡的维持（掌握内容）（二）二）肺的调节作用肺的调节作用 肺通过控制呼出肺通过控
10、制呼出CO2调节血中的碳酸浓度调节血中的碳酸浓度（三）（三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用H+-Na+交换交换HCO3-的重吸收的重吸收分泌分泌NH3与与H+结合成结合成NH4+排出排出（四）组织细胞的缓冲池（四）组织细胞的缓冲池22 血浆缓冲系统：强大迅速，持续不长血浆缓冲系统：强大迅速，持续不长 肺的调节：仅调节肺的调节：仅调节CO2，30分钟达高峰分钟达高峰 肾脏的调节：数小时后起效，维持时间长肾脏的调节：数小时后起效，维持时间长 组织细胞的缓冲：组织细胞的缓冲：34小时起效，引起钾小时起效，引起钾异常异常23 内环境稳定是手术成功的基本保证内环境稳定是手术成功的基本保证 外科急重症：严重
11、创伤、烧伤、肠梗阻、外科急重症：严重创伤、烧伤、肠梗阻、腹膜炎腹膜炎 可引起水、电解质、酸碱失衡。可引起水、电解质、酸碱失衡。24第二节 水、电解质平衡失调 水、钠失调 钾失调 钙、镁和磷的失调25一、水、钠失调的分类水、钠不足：1、高渗性缺水 2、低渗性缺水 3、等渗性缺水 水、钠过多：1、水过多 2、钠过多：高容性高钠血症 等容性高钠血症 3、血钠浓度正常的细胞外液过多2627等渗性缺水（急性）原因：消化液急性丧失；体液丧失感染区或软组织内;烧伤 病理生理：水、钠等量丢失,细胞外液迅速减少，最常见的容量丢失28临床表现：临床表现：缺水症状缺水症状：口渴（血容量）；：口渴（血容量）；缺钠症状
12、：缺钠症状：恶心、呕吐、偶有肌肉抽痛。恶心、呕吐、偶有肌肉抽痛。轻度：轻度：2%-4%,口渴、少尿、恶心、无力口渴、少尿、恶心、无力中度：中度：5%,心容量不足表现心容量不足表现重度：重度：6%-7%，休克，代谢性酸中毒，休克，代谢性酸中毒化验检查：尿比重增高，明显血液浓缩，血化验检查：尿比重增高，明显血液浓缩，血Na+、Cl-无明显降低无明显降低29等渗性失水的诊断 诊断：诊断：1，病史：，病史：2，临床表现：，临床表现：3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；尿比重升高，血液浓缩尿比重升高，血液浓缩30 补液量（补液量（ml）=kg5%首选首选平衡液平衡液
13、，先补计算量的，先补计算量的1/21/3，容量补，容量补充至尿量达充至尿量达40ml/h时补时补K+。再补每日生理需。再补每日生理需要量的水要量的水2000ml、Na+4.5g。31 一男性病人一男性病人30岁，体重岁，体重60KG，因腹痛，因腹痛，呕吐呕吐3天，诊断为急性机械性肠梗阻入院。天，诊断为急性机械性肠梗阻入院。体检：精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干体检：精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快。燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快。如何处理？补水？补钠？如何处理？补水？补钠？32高渗性缺水（原发性）高渗性缺水（原发性）Na+150mmol/L 原因：摄入水分
14、不足：禁食；丧失水分过多：出汗 病理生理：失水多于失Na+，细胞内液减少为主；33临床表现：缺水症状为主，口渴甚；晚期血压下临床表现：缺水症状为主，口渴甚；晚期血压下降降，脑细胞缺水致谵妄、昏迷，脑细胞缺水致谵妄、昏迷缺水程度及治疗缺水程度及治疗 轻度轻度 中度中度 重度重度缺水量为体重的缺水量为体重的 24%46%6%化验检查：尿比重高；轻度血液浓缩；血化验检查：尿比重高；轻度血液浓缩；血Na+高高345%葡萄糖葡萄糖液液(3/4)或低渗或低渗(0.45%)盐水盐水(1/4)；适量补；适量补Na+；尿量达尿量达40ml/h时补时补K+；注意纠正酸；注意纠正酸中毒；再补日需液量中毒；再补日需液
15、量2000ml；48h内纠正。内纠正。(先糖后盐先糖后盐)。35 患者，男，患者，男，80岁，岁，50KG。因左侧肢体活。因左侧肢体活动不利动不利6年，昏迷年，昏迷6h入院。患者入院。患者6年前脑梗年前脑梗死后致假性球麻痹，出现吞咽困难，进食死后致假性球麻痹，出现吞咽困难，进食后呛咳，一直进食半流质，近几日嗜睡，后呛咳，一直进食半流质，近几日嗜睡，进食及饮水量减少。进食及饮水量减少。入院查体：入院查体：T 37.5，P 58次次/min，R 26次次/min，BP 154/84mmHg,电解质电解质 Na+172.9mmol/L,Cl-144.2mmol/L。36 补水量补水量=KG 6%=3
16、000ml 根据测得的血根据测得的血Na+浓度来计算。浓度来计算。补水量补水量(ml)=（172-142）体重体重(kg)4=3600ml。当日先给补水量的一半，当日先给补水量的一半，即约即约1.5L，另一半在次日补给，此外，还，另一半在次日补给，此外，还应补给当日需要量。应补给当日需要量。补液时需注意，虽血补液时需注意，虽血Na+升高，但因缺水，使血液浓缩，实际升高，但因缺水，使血液浓缩，实际上，体内总钠量还是减少的，在补水同时上，体内总钠量还是减少的，在补水同时应适当补钠，以纠正缺钠。应适当补钠，以纠正缺钠。37低渗性缺水（慢性）病因：消化液的持续丢失；大创面慢性渗液或大面积烧伤；利尿剂；
17、医源性；实验室检查：尿液Na+、CI-明显减少明显减少甚至缺如。甚至缺如。尿比重低，尿比重低，血钠、血浆渗透压低血钠、血浆渗透压低38 缺水程度缺水程度 脱水征脱水征 轻度轻度：血：血NaNa+130130135mmol/L,135mmol/L,丧失丧失0.5g/kg NaCl0.5g/kg NaCl 疲乏无力、头晕、手足麻木，口渴不明显疲乏无力、头晕、手足麻木，口渴不明显 中度：血中度：血NaNa+120120130mmol/L,130mmol/L,丧失丧失0.50.50.75g/kg0.75g/kg 恶心、呕吐、血压下降、站立性眩晕、尿少恶心、呕吐、血压下降、站立性眩晕、尿少 重度：血重度
18、：血NaNa+120mmol/L120mmol/L以下以下,丧失丧失0.750.751.25 g/kg1.25 g/kg 神志不清、肌肉痉挛性抽搐、腱反射减弱或神志不清、肌肉痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，木僵、昏迷，休克消失，木僵、昏迷，休克 治疗治疗：1 1）防治原发病）防治原发病 2 2）合理补液）合理补液 轻中度可补充等渗透液，重度的补充轻中度可补充等渗透液，重度的补充高渗液高渗液5%5%氯化钠溶液氯化钠溶液200200300ml300ml，慢滴慢滴！严重时抢救休克严重时抢救休克39应补氯化钠总量（应补氯化钠总量（g）=kg0.5g/kg应补氯化钠总量（应补氯化钠总量（g）=142-病人
19、血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)0.035一般可先给缺失总量的一般可先给缺失总量的1/21/3，加上日需要量的氯，加上日需要量的氯化钠化钠4.5g和水和水,然后再根据临床情况及检验结果调整然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。下一步治疗方案。如：如：60kg0.5g/kg=30g氯化钠氯化钠 30g 1/2+4.5g=19.5g氯化钠氯化钠5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水2000ml=20000.9%=18g氯化钠氯化钠40等渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水41对机体的影响对机体的影响(effects to the body)等渗性脱水等渗性脱水高渗性
20、脱水高渗性脱水 未及时处理未及时处理低渗性脱水低渗性脱水补水过多补水过多转归转归42水中毒（稀释性低血水中毒（稀释性低血NaNa+）原因原因：摄入水量超过排出水量：抗利尿激素分泌：摄入水量超过排出水量：抗利尿激素分泌过多；肾功不全；输液或饮水过多过多；肾功不全；输液或饮水过多 病理生理：循环容量增多；血病理生理：循环容量增多；血NaNa+低；低；C C内外渗透内外渗透压均低压均低 临床表现：临床表现：急性急性：脑水肿、颅高压、脑疝：脑水肿、颅高压、脑疝 慢性慢性：慢性颅内压增高征、体重增加：慢性颅内压增高征、体重增加 化验检查：渗透压低；红细胞系统等检查化验检查：渗透压低；红细胞系统等检查 治
21、疗：停止水摄入；利尿脱水；静滴高渗盐水改治疗：停止水摄入；利尿脱水；静滴高渗盐水改善低渗状态；预防为主善低渗状态；预防为主 43v细胞内外液量均细胞内外液量均，渗透压均，渗透压均 44诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 v 诊断：病史、临床、实验诊断：病史、临床、实验v鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手鉴别以下两者，避免误当杀手水中毒（水中毒（稀释性低钠血症稀释性低钠血症）(限水、补钠限水、补钠)低渗性失水（低渗性失水（缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症）（补水、补钠）（补水、补钠）临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症
22、状，病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依靠查尿钠，水过多时靠查尿钠，水过多时尿钠尿钠20mmol/l,20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。减少或消失。45(50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重)2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)二、钾代谢二、钾代谢钾的含量及体内分布钾的含量及体内分布46正常钾代谢（3.5mmo
23、l/L血钾浓度血钾浓度 5.5mmol/L61原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)1.1.排钾减少排钾减少(decreased K+excretion)少尿少尿(oliguria)潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂醛固酮醛固酮622.K2.K+从细胞内逸出从细胞内逸出(K+shifts out of cells)v 细胞损伤细胞损伤(cell injury)v 酸中毒酸中毒(acidosis)v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis)3.3.摄入钾过多摄入钾过多4.4.血液浓缩血液浓缩63碱中毒碱中毒(alkal
24、osis)H+H+K+血血K+酸中毒酸中毒(acidosis)H+H+K+血血K+64 临床表现及解释临床表现及解释 1对心脏的作用对心脏的作用:心肌收缩力降低，心音低钝心肌收缩力降低，心音低钝,心率减心率减慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。2对神经、肌肉的影响对神经、肌肉的影响:轻度血钾增高，神经、肌肉轻度血钾增高，神经、肌肉兴奋性增加；兴奋性增加；严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。3对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：高血钾时，可引起细胞内碱中高血
25、钾时，可引起细胞内碱中 毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管 K+-Na+交换大于交换大于H+-Na+交换交换(尿为碱性，即反常尿为碱性，即反常 尿尿)以及以及K+进入细胞以换取进入细胞以换取H+和和Na+出细胞，因而出细胞，因而 引起引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。65高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化66高钾血症的诊断高钾血症的诊断 对病史、临床表现提示高钾对病史、临床表现提示高钾 血症者，应立即作血清钾测定血症者，应立即作血清钾测定 血清钾超过血清钾超过5.5mmol/L即可确诊。即可确诊。心电图有
26、辅助诊断价值。心电图有辅助诊断价值。67高钾血症 治疗：1、停用含钾药物及含钾较多的食物。2、降低血钾浓度：促钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖4-5g:胰岛素1u;应用利尿剂 口服阳离子交换树脂致消化道排钾、透析疗法 3、用葡萄糖酸钙拮抗钾对心肌的抑制。6869(Classification of acid-base disturbances)pHv 酸中毒酸中毒v 碱中毒碱中毒第三节第三节 酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类v 代谢性代谢性v 呼吸性呼吸性 原因原因70酸：释酸：释H+者为酸者为酸碱：受碱：受H+者为碱者为碱酸碱概念酸碱概念71酸碱平衡 1）酸碱平衡的肺、肾相关方
27、程式 pH=Pka+HCO3-H2CO3 HCO3-H2CO3=241.2=20/12）调节 血液中的缓冲系统 代偿和纠正（肺、肾）离子转移 3）酸碱平衡与电解质平衡的关系：（1）K+如，酸血症；K+如，碱血症 （2）Cl-如，高氯性代酸或代偿性呼碱 Cl-如，高氯性代碱或代偿性呼酸 72符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲
28、碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%73 碱剩余碱剩余(BE)意义意义:BE正值增大代碱正值增大代碱 BE负值增大代酸负值增大代酸正常值正常值:03 mmol/L概念概念:标准条件下，将标准条件下，将1升全血升全血 或血浆滴定到或血浆滴定到 pH 7.47.4所所 需的酸或碱的量。需的酸或碱的量。74 阴离子间隙AG=AG=Na+-Cl-HCO3，等于血浆中未测定阴离子的浓度。主要由磷酸等于血浆中未测定阴离子的浓度。主要由磷酸乳酸及其他有机酸组成。乳酸及其他
29、有机酸组成。正常范围正常范围1215mmol/L意义意义:反映血浆固定酸含量反映血浆固定酸含量 区分代酸的类型和混区分代酸的类型和混 合型酸碱平衡紊乱。合型酸碱平衡紊乱。7576 (Metabolic acidosis)代谢性酸中毒代谢性酸中毒 以非挥发性酸生成过多、排出障碍或以非挥发性酸生成过多、排出障碍或 以血浆以血浆 HCO3-原发性减少原发性减少和和pH 降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。仅有降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。仅有 HCO3-HCO3-轻度降低而轻度降低而PHPH正常者称为代偿正常者称为代偿性代酸。性代酸。概念概念(concept)77 分型分型v AG增大型代谢性酸中毒增大型
30、代谢性酸中毒v AG正常型代谢性酸中毒正常型代谢性酸中毒v 混合性代谢性酸中毒混合性代谢性酸中毒78(metabolic acidosis with increased anion gap)1 1AG增大型代酸增大型代酸特点：特点：v 血浆血浆HCO3减少减少v AG增大增大(固定酸增加固定酸增加)v 血血Cl含量正常含量正常79入酸增多入酸增多(excess intake)摄入水杨酸类药摄入水杨酸类药(固定酸固定酸)过多过多产酸增多产酸增多(excess production of metabolic acids)乳酸酸中毒乳酸酸中毒(lactic acidosis)酮症酸中毒酮症酸中毒(k
31、etoacidosis)排酸减少排酸减少(i(impaired excretion)急、慢性肾衰排泄固定酸减少急、慢性肾衰排泄固定酸减少 原因原因(causes)802 2AG正常型代酸正常型代酸 (metabolic acidosis with normal anion gap)特点：特点：v 血浆血浆HCO3减少减少v AG正常正常v 血血Cl含量增加含量增加81HCO3丢失丢失(loss bicarbonate)严重腹泻、小肠及胆道瘘管、严重腹泻、小肠及胆道瘘管、肠吸引术等肠吸引术等 原因原因(causes)入酸增多入酸增多(excess intake)摄入摄入含氯含氯酸性药过多酸性药过
32、多排酸减少排酸减少(i(impaired excretion)急、慢性肾衰泌急、慢性肾衰泌H减少减少82 机体对代谢性酸中毒的代偿反应机体对代谢性酸中毒的代偿反应细胞外缓冲细胞外缓冲即刻反应即刻反应中和中和H+PaCO2 细胞内缓冲细胞内缓冲肾代偿肾代偿胞外胞外H+与细与细胞内胞内K+交换交换排排H+保碱保碱几分钟几分钟2424小时小时3535天天代酸代酸呼吸代偿呼吸代偿83反常性碱性尿反常性碱性尿:(paradoxical baseuria)高血钾性酸中毒时高血钾性酸中毒时:v肾小管肾小管K+-Na+交换增加交换增加v H+-Na+交换减少，泌交换减少，泌H+减少减少v 酸中毒病人排出碱性尿
33、酸中毒病人排出碱性尿84指标变化指标变化病生基础病生基础 pH PaCO2 SB AB BB BE？HCO3-原发性减少原发性减少H2CO3继继发性减少发性减少HCO3-/H2CO3 比值比值20/1 or=20/185代谢性酸中毒临床表现代谢性酸中毒临床表现加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，血压偏低疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡86代谢性酸中毒的临床表现临床表现:神经系统：疲乏，迟钝，烦躁，神志不清，昏迷。呼吸系统：呼吸深快，呼出气体带酮味 循环系统：血管对儿茶酚胺的反应性降低
34、，心律失常、低血压甚至休克。胃肠系统：恶心、呕吐。其他：肌张力减退，腱反射减弱87代谢性酸中毒 诊断：病史；症状；血气分析 轻度酸中毒：HCO3-1522mmol/L 中度酸中毒：HCO3-815mmol/L 重度酸中毒：HCO3-8mmol/L88动脉血气分析动脉血气分析 pH（7.35）HCO3-PaCO2 正常或轻度正常或轻度血清钾血清钾尿尿pH 89代谢性酸中毒处理原则 治疗原发病治疗原发病 补充补充HCOHCO3 3-根据浓度补充根据浓度补充HCO3-5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-的正常值（的正常值（mmol/L）-测定值（测定值（mmol/L）体重（体重（kg）0.4根
35、据根据BE负值决定：负值决定：每负一个每负一个BE值，值，补补0.3mmol/Kg NaHCO3 根据根据CO2-CP（mmol):注意：液速不可过快，避免注意：液速不可过快，避免高钠高钠性渗透压增高；酸性渗透压增高；酸中毒纠正后，离子化钙减少，血钙降低，注意中毒纠正后，离子化钙减少，血钙降低，注意补钙；补钙；过快纠正酸中毒，大量钾转入细胞内，需防过快纠正酸中毒，大量钾转入细胞内，需防低血钾低血钾。90 患者，男，患者，男，19岁，因岁，因“心悸、气促心悸、气促3天天”入院。入院。患者患者3天前出现心悸、气促、胸闷、胸痛伴呕吐天前出现心悸、气促、胸闷、胸痛伴呕吐胃内容物。既往胃内容物。既往“慢
36、性乙肝慢性乙肝”史多年。史多年。入院查：血气入院查：血气PH 6.99，PCO2 11mmHg，PO2 166mmHg，HCO3-代偿变化代偿变化l 推论推论3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PH偏向偏向 例例1：血气：血气 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3-15 mMol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 例例2：血气：血气 pH 7.42，PaCO2 29mmHg，HCO3-19mMol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 113例例1：血气：血气 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3-15 mMol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素
37、 例1：分析：分析：PaCO240 mmHg（30mmHg）提）提示可能为呼吸性碱中毒；而示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24 mmol/L（15 mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定衡变化决定pH偏向的推论，偏向的推论，pH7.4（7.32偏偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而PaCO2的的降低为继发性代偿。降低为继发性代偿。114例例2：血气：血气 pH 7.42，PaCO2 29mmHg，HCO3-19mMol/L。判断原发失衡
38、因素。判断原发失衡因素 例例2：分析：分析：PaCO240 mmHg（29mmHg）提）提示可能为呼吸性碱中毒；而示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24 mmol/L（19mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定衡的变化决定pH偏向推论，偏向推论，pH7.4（7.42偏偏碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而HCO3-的降的降低为继发性代偿。低为继发性代偿。115第四节 外科补液 体液状态评估：1、病史 2、体检：神志；皮肤；颈静脉充盈情况；心率
39、和血压；尿量；3、实验室检验 外科补液的总原则：缺什么，补什么；需多少，补多少；边治疗，边观察，边调整。116外科补液 思路：去除病因是根本；但是失衡本身对机体的基本生命活动构成干扰和威胁，为病因治疗创造条件与争取时间，必要的治疗措施亦十分重要！一、补液量的计算：当天的补液量 =生理需要量+1/2累计损失量+继续丧失量 生理需要量：5%葡萄糖液为主 氯化钠4.5g 氯化钾3-4g117外科补液 二、特殊情况下失液量估算及液体的选择二、特殊情况下失液量估算及液体的选择 1、发热、出汗：体温增高、发热、出汗：体温增高1需液增加需液增加10%-12%5%葡萄糖：葡萄糖：0.9%氯化钠氯化钠=2:1
40、2、气管切开：、气管切开：800-1200ml 5%葡萄糖葡萄糖 3、大面积烧伤创面：、大面积烧伤创面：3-5L118外科补液 二、特殊情况下失液量估算及液体的选择二、特殊情况下失液量估算及液体的选择 4、内在性失水：第三间隙液、内在性失水：第三间隙液 5、休克：正常血容量占体重、休克：正常血容量占体重7%（7ml/kg）平衡液与胶体平衡液与胶体 6、胃肠道损失液：、胃肠道损失液：5%糖盐：糖盐：5%糖糖=2：1119 补液的顺序：先扩容，后维持血浆的渗透压，继而纠酸，再调整K+、Ca2+、Mg2+。先盐后糖，先晶后胶，尿多补钾。别忘补充能量！补液的速度：先快后慢（最初小时输入总量的/2,余下
41、/2在后小时缓慢输入）120 补液的注意事项补液的注意事项 1、水、电解质与酸碱失衡的纠正忌操之过、水、电解质与酸碱失衡的纠正忌操之过急：急：酸碱失衡：酸碱失衡：12-36小时小时 细胞内缺水缺钾：细胞内缺水缺钾：3-4天天 2、避免输液并发症：心衰、避免输液并发症：心衰 3、注意配伍禁忌：、注意配伍禁忌：121外科补液的观察及监测 病人生命体征及神志的变化病人生命体征及神志的变化 颈静脉的充盈程度颈静脉的充盈程度 尿量、比重尿量、比重 心肺情况心肺情况 肾功能测定肾功能测定 血血、a 、CI等电解质测定等电解质测定 血气分析血气分析 中心静脉压中心静脉压122 病例病例女性，女性，42岁岁，
42、胃癌行全胃切除术后第，胃癌行全胃切除术后第3天天。消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷无眼球凹陷，昨天尿量，昨天尿量1500ml，胃管引出，胃管引出胃液胃液500ml，腹腔引出淡红色液体，腹腔引出淡红色液体200ml。T38，P80bpm，Bp16/10kPa，血生血生化：化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl105mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小小时补液方案时补液方案123 1.生理量生理量：2000ml（其中（其中5%GNS 500ml,含钠含钠=500 0.9%=4.5g）2.已丧失量已丧失量：轻度等渗性失水：轻度等渗性失水 45kg4%1000ml/kg 1/2=900ml（其中（其中5%GNS 450ml）3.额外丧失量：额外丧失量：500ml+200ml+200ml=900ml 胃引流液胃引流液500ml（其中（其中 5%GNS=500 2/3=330ml,见书，表见书，表4-4）体温升高体温升高1:2000 10%=200ml（其中（其中5%GNS 100ml）总液体量：总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800 ml 其中其中 5%GNS:500+450+330+100=1380ml1380ml 124谢谢 谢谢
