1、心輔三 吳書宇 謝麗娜 柯毓萱 張嘉敏 郭亭妤人格疾患人格疾患的分類人格疾患(personality disorder)多種不符合社會期待的行為，及內在經驗上長期、無所不在、沒有改變的脫序狀況。人格疾患放在DSM-IV-TR 第二軸，經常與第一軸的心理疾患共病。從DSM-III開始，人格疾患歸類在獨立的第二軸，以確保臨床工作者考量到人格疾患的存在與否。人格疾患的分類DSM-IV-TR把10種不同的人格疾患分成：A群(古怪/偏離常態的行為)B群(戲劇化/不穩定的行為)C群(焦慮/害怕的行為)(主要特徵 P.509 表12.1)DSM-IV-TR 如何辨別不同症狀診斷信度 從DSM-III開始改善
2、診斷信度，提供各種人格疾患的診斷標準，也發展評估人格疾患的結構性會談，都是助於提升診斷信度。雖然大部分的人格疾患診斷都有相當的信度，但類分裂性人格疾患(schizoid personality disorder)的診斷信度比較低;可能因為臨床工作者在評估病理行為時的標準不一致之故。DSM-IV-TR 如何辨別不同症狀共病性人格疾患分類的困難之一，在於與第一軸診斷彼此之間的共病性。因為缺乏再測信度，性別偏見及高比例的共病性，DSM系統的人格疾患分類不夠理想。人格的取向：五因素模型五因素模型分成：神經質(neuroticism)外向型/內向行(ectraversion/introversion)開
3、放性(openness to experience)親和/對立性(agreeableness/antagonism)謹慎性(conscientiousness)最近的一項後設分析研究顯示，以五因素模型為分類所進行的人格疾患研究結果相當一致。五因素模型無法全面解決人各疾患分類的問題，但重要的它解決了DSM-IV-TR這種單一類別診斷系統無法處理的共病性問題。古怪/偏離常態類群包含：1.妄想性人格疾患2.類分裂性人格疾患3.分裂病性人格疾患妄想性人格疾患(Paranoid personality disorder)妄想性人格疾患(Paranoid personality disorder)患者對別
4、人總是心存懷疑，會影響到患者與家人、同事、及朋友的關係。與妄想型精神分裂症不同，因為精神分裂症的其他病徵，例如：幻覺，都沒出現在妄想性人格疾患患者身上。主要的徵，例如：認知瓦解，也不會出現在妄想性人格疾患中。妄想性人格疾患最常與分裂病性人格疾患、邊緣性人格疾患及畏避性人格疾患合併發生。類分裂性人格疾患(Schizoid personality disorder)類分裂性人格疾患(Schizoid personality disorder)患者不期待、不喜歡社交關係、也通常沒有太親密的朋友。表現很枯燥之味、不帶感情、冷淡疏遠，對人沒有任何熱烈、溫暖的感情。這個類型的患者喜歡獨處，而且最容易與分裂
5、症、畏避性與妄想性人格疾患產生共病性。分裂病性人格疾患(Schizotypal personality disorder)分裂病性人格疾患(Schizotypal personality disorder)患者通常與類分裂性人格疾患一樣有社交孤立的情況出現，但又比類分裂性患者多了一些偏離常態的行為舉止。患者可能會有奇怪的信念或怪異的想法，同時也經常有關係意念(idea reference)。分裂病性人格疾患的共病性很高，是人格疾患中共病比例最高的。分裂病性人格疾患患者會合併兩種以上其他類型的人格疾患，常見的是畏避性與妄想性人格疾患。古怪/偏離常態類群人格疾患的病因學必須先了解這幾種人格疾患都與
6、精神分裂症有關，且有可能是輕微的精神分裂症的變形。根據家族研究結果：妄想症人格疾患與精神分裂症或其他精神疾病的關聯比較小。類分裂性人格疾患，雖然行為遺傳學研究沒有發現比較明顯的模式，但自閉症患者的家屬會有較高的類分裂性人格疾患罹患率。分裂病性人格疾患的病因會較了解，如遺傳學、神經生理學和大腦造影研究所示，分裂病性人格疾患與精神分裂症神經生物脆弱性有關。邊緣性人格疾患（borderline personality disorder,BPD）邊緣性人格疾患（borderline personality disorder,BPD）在臨床場域中最常見的人格疾患、不易治療且有自殺的傾向。特徵：人際關係與
7、心情上的衝動與不穩定；情緒表達很強烈、無常、改變很突然；行為難以預期、衝動、自我傷害；對自我沒有清楚認識；面臨壓力可能會有短期解離的症狀易與第一軸的焦慮性疾患（特別是PTSD）及情感性疾患共病。病因解釋神經生物學因素社會學因素：童年時期受虐客體關係理論壓力疾病素質理論神經生物學因素雙生子研究及家族研究都證實邊緣性人格疾患有高度的遺傳，基因占了60%以上。血清素系統功能不全對患者投藥以增加腦部血清素運作，患者衝動的程度會減緩。額葉活動較弱與較少的結構改變。杏仁核較活躍情緒表達過於強烈、不穩定，導致情緒調節困難。社會學因素：童年時期受虐較多患者會自陳父母離異、言語與情緒上的受虐。邊緣性人格疾患解離
8、性身分疾患：兩者共有的解離症狀皆是起因於童年時期受虐的極端壓力。在成年時期會對不被確認的經驗相當敏感。客體關係理論兒童將對自己而言很重要的人物形象內化（例如：父母親），這些內化的心像將成為自我的一部分，進而影響行為。肯柏格(Otto Kemberg,1985）認為：童年不愉快的經驗（例如：不一致的愛與關懷），會造成兒童將這種困擾的客體內化，進而影響他們無法分辨週遭人的愛憎，導致他們對自我沒有安全感。雖然患者的自我意識薄弱，但仍有衡量現實的能力，只是常採取一種防衛機制分裂，將事物二分為全好與全壞，無法接受別人或自己同時存有優點與缺點，因而導致無法調節情緒。Linemans的壓力-疾病素質理論情緒
9、調節不良與不被確認環境互相影響。（最嚴重的不被確認環境就是虐待兒童）動態作用：生物學因素孩子情緒調節不良對家庭的依賴度很高小孩情緒爆發引起父母關注因父母懲罰或忽視小孩需求，造成不被確認做作性人格疾患(Histrionic Personality Disorder)做作性人格疾患(Histrionic Personality Disorder)又稱歇斯底里人格特徵：極度戲劇化與尋求關注的行為；過度關注自己的外表，利用外表來吸引別人的注意；言談無重點且缺乏細節；太容易受到影響病因解釋精神分析理論成因來自於父母的性誘惑。父母常將性說成是件很骯髒的事，但實際上父母的行為卻又會讓小孩子認為性是讓人興奮、
10、期待的，導致孩子內心對性感到好奇，但卻又害怕真實表露出對性的渴望。自戀性人格疾患(Narcissistic Personality Disorder)自戀性人格疾患(Narcissistic Personality Disorder)特徵：過於浮誇的自信；過度強調自己的重要性；極需他人的讚美；缺乏同理心又易生嫉妒；視一切為理所當然常與邊緣性人格疾患合併出現。病因解釋自體心理學模式Heinz Kohut提出患者投射出過於膨脹自我的重要性、只顧自己並幻想追求表面上無限的成功，目的在於掩蓋他們低落的自尊。父母不能夠肯定小孩的良好表現(視孩子為父母自尊的一部分)無法建立健全的自我觀無法接受自己的缺點藉
11、由別人的關愛與認同強化自我的價值病因解釋社會認知模式由於患者一直認為自己是與眾不同的，因此自尊相當脆弱，且人際關係的互動對他們而言只是維繫自尊的一個手段。實驗：讓自戀性人格疾患患者自評在不同情境中的表現高估自己對別人的吸引力、高估自己在群體中的重要性患者的認知偏見造成他們過度高估自己的能力。對患者而言，得到別人的崇拜或得到相對的成功，比與他人之間的友誼更重要，故會出現排斥他人的行為。反社會性人格疾患與心理病態(Antisocial Personality Disorder)(Psychopathy)反社會性人格疾患(Antisocial Personality Disorder)B群人格疾患診
12、斷標準包含兩大主題：從15歲開始完全忽視他人的權利 在15歲之前就會出現品行疾患(conduct disorder):包括逃學，逃家，經常性說謊，偷竊，縱火及故意毀壞財物等經常不負責任，無法遵從社會規範做事情反復無常，前後矛盾急躁易怒，容易與人發生肢體衝突對真理不屑一顧，對自己曾犯下的惡行沒有悔意普遍模式從15歲開始完全忽視他人的權利，並至少符合下列症狀3項以上：(1)不斷違法(2)不誠實、說謊(3)衝動(4)易被激怒、好挑釁(5)對於自己或他人的財務滿不在乎(6)不負責任的行為，如就業不穩定、不償還債務等(7)缺乏悔恨之意(8)15歲以前就有行為偏差的情況發生(9)年紀18歲以上(10)反社
13、會行為是在精神分裂症與躁症的範圍之外DSM-IV-TR 反社會性人格疾患診斷標準反社會性人格疾患診斷標準反社會性人格疾患在美國，約有3-5%男性和 1%的女性符合反社會性人格疾患診斷標準在社會地位較低的階層較普遍文化差異也有影響：美國 蘇格蘭成人早期 成人症狀會隨著年紀增長減輕，甚至不在出現反社會性人格疾患症狀會合併其他障礙的症狀如物質濫用，吸毒或酗酒心理病態 臨床描述Hervey Cleckley-“心智健全的面具(The Mask of Sanity)”:DSM著重外顯症狀，Hervey著重個人思想情感主要特徵是情感貧乏，無論正面負面沒有羞恥感經常操弄別人來獲益缺乏焦慮感使他們無法從錯誤學
14、習缺乏正面情緒導致不負責行為，殘忍無情以衝動的方式表現反社會行為，為了興奮快感或特定目的如金錢 Robert Hare,1990 列了一張評估心理病態的評估表分兩大類：情感的漠然：描述自私，沒有悔意的人如何利用他人反社會生活形態：衝動和不負責任心理病態比例：男 女反社會性人格疾患與心理病態有關連性但絕不相同只有約20%的反社會性人格疾患符合這個評估表“缺乏悔意”症狀 反社會性人格疾患不一定具有，但它卻是心理病態的核心問題反社會性人格疾患診斷爭議DSM認為反社會行為可以追溯至童年時期：在15歲之前就會出現品行疾患(conduct disorder)質疑需要對過去長時間行為偏差的敘述才能成立病患描
15、述的誠信備受質疑不合理60 童年品行疾患患者 反社會性人格疾患，但不具有必然關係不應與犯罪劃上等號，雖然75-80%重罪犯都符合DSM的反社會性人格疾患診斷標準反社會性人格疾患 病因學遺傳因素：雙生子研究40-50%遺傳性領養研究生父母有反社會性人格疾患或物質濫用，小孩得病比例較一般人高反社會性人格疾患，品行疾患和物質濫用的遺傳因素似乎有關聯性有遺傳脆弱性的個人可能受後天環境因素影響刺激，促使症狀發生反社會性人格疾患 病因學社會家庭因素：雙生子研究 社會家庭因素佔20-30%領養研究：受基因影響的出現反社會行為的小孩可能受家環境因素影響導致情況更嚴重貧窮，暴力環境，教養方式都會影響情緒與心理病
16、態無法避免違反社會規範的不良後果，儘管坐過牢還是會持續違法感受不到良心譴責，不能控制自己的衝動，不會制約行為對遭受懲罰無感，因此無法阻止他們的反社會行為面對負面刺激物時，並不會有負面情緒如焦慮Hare Checklist的驚嚇反應試驗證明情緒疏離而非反社會行為造成心理病態患者情緒上的功能缺失對痛苦刺激反應較一般人少，缺乏同理心心理病態患者腦前額葉功能不良且灰質區較小容易衝動輸贏而調節行為反應的實驗：即使被懲罰，依然不會停止追求奬賞的行為強迫性延遲有助減少衝動，反映出他們對回饋的鈍化食人魔坦承吃鹽酥人肉，還說這次味道比較不好。陳金火性格冷酷鑑定小組：反社會人格2004/04/21 13:56 記
17、者鍾長益花蓮報導 食人魔陳金火坦承油炸人肉來吃，到底是怎樣一種冷酷的性格？審法官為了釐清真相，委託國立東華大學陳若璋等多名學界醫界人士，組成鑑定小組了解後，他們一致認為陳金火沒有精神病，但是說詞的真假有待釐清。冷靜的外表，鎮定的情緒，一雙若有所思的眼神，到底是什麼樣的性格養成，讓食人魔陳金火殺人不眨眼。曾經和陳金火近距離接觸的東華大學教授陳若璋，分析陳金火的性格認為，童年經驗導致陳金火性格偏差，為達目的會不擇手段。根據陳金火自述，小時候，父母一吵架動不動就打他，讓他很沒安全感，漸漸的對上學失去興趣，才國小五、六年級，就在別人賭博時幫忙把風，賺點小錢。他也經常到田裡抓田鼠，為了抓鼠，自己用刀子把
18、手割到流血，用鮮血味引誘田鼠上鉤。陳金火談到命案時冷靜面對，陳若璋指出，接受鑑定的過程中，陳金火大體上很合作，看起來沒有壓力也不會緊張。即使談到殺害施姓女保險員時，依舊十分鎮靜，沒有愛心，對自己犯行也沒有罪惡感，屬於反社會人格。陳金火的說詞，可信度有多少，有待釐清。但是這群曾經和陳金火貼近詳問的學者一致表示，陳金火確實沒有精神病他的所做所為，讓被害家屬哭乾了淚，也讓人毛骨悚然。C群人格疾患(焦慮型或恐懼型疾患)畏避性人格疾患(Avoidant Personality Disorder)依賴性人格疾患(Dependent Personality Disorder)強迫性人格疾患(Obsessiv
19、e-Compulsive Personality Disorder)特別容易擔憂與沮喪畏避性人格疾患(Avoidant Personality Disorder)畏避性人格疾患(Avoidant Personality Disorder)始於成人早期之前，在各種環境背景下表現的一種廣泛模式非常害怕被批評，拒絕與不被認同害怕失敗所帶來的羞辱，以及被拒絕所帶來的痛苦逃避需要涉及與人接觸的社交或職業活動以保護自己不受到負面回應在社交場合上非常放不開，迴避建立關係和社交情境極度害怕說出蠢話，臉紅或表現出其他焦慮徵兆經常感到能力不足，比不上別人，不願意冒險和嘗新他們渴望卻又同時害怕親密的人際關係對此類疾
20、患而言，羞愧感（shame）是核心議題惡性循環：他們逃避別人，加強了原先的行為模式DSM-IV-TR 畏避性人格疾患診斷標準至少符合下列症狀4項以上：(1)因害怕被批評或是被拒絕而避免需要與人接觸的工作(2)不願與他人有關連，除非先確定對方喜歡自己(3)害怕遭到嘲笑或羞辱而拒絕親密的人際關係(4)太過在意會被批評或拒絕(5)因感覺無法適應而拒絕認識新朋友(6)認為自己無能、缺乏吸引力、比不上別人(7)因害怕陷入窘境所以極度不願嘗試新事物畏避性人格疾患(Avoidant Personality Disorder)大約80%的畏避性人格疾患患者會與重鬱症合併發生其他常見共病情形包含：邊緣性人格疾患
21、分裂病性人格疾患酗酒與廣泛性社會畏懼症的共病性尤高，可能因為他們的診斷標準類似，可說是它的一個慢性化的變形畏避性人格疾患與社會畏懼症有一個共同的症狀-“taijin kyoufu”一樣對社交場合相當敏感，盡量避免與人接觸但害怕的與DSM 診斷標準不同：自己有否影響他人，如擔心樣貌醜陋或體臭依賴性人格疾患(Dependent Personality Disorder)依賴性人格疾患(Dependent Personality Disorder)在各種環境背景下表現一種廣泛而過度的需要被照顧，造成順從及依附的行為與害怕分離對他人過度依賴，缺乏自信心擔心被遺棄花長時間維持一段關係，在關係結束時會被重
22、創極度需要別人的關心，造成獨處時覺得極不自在及無助認為自己不夠堅強 尋求他人的支持，讓別人幫他們做決定維繫需求互相衝突的人際關係困境至少符合下列5項症狀以上：(1)如果沒有他人的強烈建議或保證就無法自行決定事情(2)生活當中的大部分領域都需要別人給予支持(3)因為害怕失去他人支持而不敢發表不同的意見(4)因為缺乏自信而無法獨立作業(5)會為了贏得別人認同或支持而強迫自己做本身並不喜歡的事(6)不相信自己有能力可以獨立完成一件事，所以孤單時會感到無助(7)當一段人際關係結束，會急於尋找另一段人際關係的發展(8)極端害怕必須照顧自己DSM-IV-TR 依賴性人格疾患診斷標準依賴性人格疾患診斷標準依
23、賴性人格疾患(Dependent Personality Disorder)DSM-IV-TR 的依賴性人格疾患診斷標準有些其實並沒有得到太多實證支持：描述依賴性人格疾患患者非常順從，但研究指出他們有能力維持一段親密的人際關係可能包含對他人的恭敬，順從，但同時也會採取積極的方式美國：發生比率大約是1.5%；印度和日本的比率卻更高或許因為這兩個社會中鼓勵一些依賴的行為舉止經常與邊緣性，累分裂性，做作性，分裂病性與畏避性人格疾患產生共病狀況還會併發情感性疾患，焦慮性疾患與暴食症強迫性人格疾患(obsessive-compulsive personality disorder)強迫性人格疾患(obs
24、essive-compulsive personality disorder)u在別人眼中.控制狂、嚴肅、嚴格、拘泥形式、沒有彈性u主要特徵：1.完美主義2.過分專注於細節、規則、時程的規範3.工作導向4.無法下決定、無法管理時間、人際關係差5.對每件事都很固執，希望依他們的方式進行P.534強迫性人格疾患(obsessive-compulsive personality disorder)VS強迫性人格疾患強迫性疾患(OCD)包含強迫意念、強迫行為最常有共病情形的是：畏避性人格疾患P.163P.534強迫性人格疾患(obsessive-compulsive personality disor
25、der)uDSM-IV-TR診斷標準至少要符合下列四項以上症狀：1.太過在乎規則、細節與條理分明，導致忽略重點2.太過要求完美，因而影響工作的完成3.對工作太過投入，犧牲休閒與友誼4.對於道德缺乏彈性5.對於沒有價值的東西不屑一顧6.除非別人能夠符合自己要求的標準，否則不願意將工作分配出去7.吝嗇、貪婪8.既嚴格又固執強迫性人格疾患(obsessive-compulsive personality disorder)案例陳小姐，38 歲是一位精明的會計師，個性相當固執、沒有彈性，是一位完美主義者對工作十分警覺而且精確，做事有條不紊，所有相關的物品一定會放在同一個地方規定所有的員工上班第一件事必
26、須先開電腦，第二件事是向主管請示今天的工作，第三件事是電腦已開好立即開啟信箱，同時調閱今天的文件，最後把文件及信箱的重要訊息向主管報告對別人動過她的東西非常敏感，有時情況嚴重時甚至不願意碰別人碰過的文件或紙張屬下覺她得難相處。C.焦慮/害怕類群人格疾患的病因學u畏避性人格疾患與害怕與恐懼症相當類似受孩童時期的環境影響在孩童時期被教導害怕人群或一些一般人認為正常的情境。孩童的雙親之一可能有類似的恐懼，於是就將這樣的恐懼傳承、教導到孩童身上。基因C.焦慮/害怕類群人格疾患的病因學u強迫性人格疾患佛洛伊德：肛門時期性心理發展的固著(fixation)。近代的心理動力理論強調對失去控制的擔憂，過度補償
27、的結果。例如：強迫性工作狂的男性害怕休息享樂，人生就會分崩離析。C.焦慮/害怕類群人格疾患的病因學u依賴性人格疾患環境因素大於基因的影響父母過度保護與權威式的管教方式，導致孩子無法培養自我勝任感。依附理論父母過世、惡意遺棄或過度保護，會不計代價採取手段來維繫關係。人格疾患的治療前言大部分人格疾患的患者一開始是因為第一軸障疾患而尋求幫助。例如：反社會性人格疾患物質濫用畏避性人格疾患社交恐懼症強迫型人格疾患重鬱症同時具有第一軸診斷與人格疾患的人，需要更密集、範圍更大的治療藥物治療藥物的決定根據第一軸疾患的症狀例如：畏避性人格疾患抗焦慮或抗憂鬱藥物減輕社交恐懼。合併重鬱症者抗憂鬱劑。P.536日間住
28、院治療症狀嚴重的人團體與個人心理治療包含社交療法、職業訓練時間長短不一不同計畫有不同治療方式可在早期改善患者的症狀及社交功能。P.536u對人格疾患成效非常好！52%的病患經過15個月的療程之後都能復原u但是.以上的研究都沒有控制組，只是治療方式的比較大部分會隨時間自然消逝u做作性人格疾患、焦慮/害怕類群心理動力治療相當有幫助！個別門診心理治療P.537分門別類做治療妄想性、畏避性：對他人批評敏感社交技能訓練幫助患者面對批評系統減敏感法、理性情緒行為治療貝克等人(1990)利用負面的認知觀點分析並解釋各種症狀的模式首先說服病患接受認知模式的本質再探索病患錯誤的思考邏輯。認知行為治療P.537每
29、一型人格障礙中可能發生的適應不良的認知人格障礙適應不良的認知迴避型如果人們了解真實的我，他們就會拒絕我。依賴型我需要仰賴他人才能生存，而且我需要別人不斷得鼓勵與再三保證。強迫型我知道甚麼是最好的。妄想型不要相信他人，隨時提防他人。反社會型我有權力破壞規則、別人都是可用來剝削的。自戀型因為我很特別，所以我值得特別的待遇。我比其他人優秀。戲劇型其他人都是來服侍或崇拜我的。類分裂型其他人不值得一顧。人際關係是麻煩且令人不悅的。表12.5 P.538邊緣性人格疾患的治療治療師的困境和治療師間常有關係建立、維持的問題例如：在奇怪的時間要求面談，下一次又拒絕再次面談.、自殺藥物治療抗憂鬱劑：百憂解(減輕易
30、怒和憂鬱)、鋰鹽(減輕易被激怒和自殺念頭)抗精神病藥：抗癲癇藥物(雙極性疾患情緒)、金普薩P.538邊緣性人格疾患的治療u客體關係心理治療Kernberg et al.,(1985)目標：強化脆弱的自尊，停止二分法較具指導性：解析防衛行為、建議合宜的行為、建議住院P.539邊緣性人格疾患的治療u辯證行為治療(dialectical behavior therapy)李漢娜(Marsha Linehan,1987)結合個案為中心(同理心及接納)、認知行為治療(問題解決)、心理治療(社交技巧訓練)目地：教導病患以辯證的方式看待世界治療師必須對病患全盤接納，以解決實際問題的態度來面對功能不良的行為。
31、例如自殺。P.539邊緣性人格疾患的治療u辯證行為治療(dialectical behavior therapy)辯證用在兩方面：治療師採取看似相反的方式(接納病患原本樣子又幫助病患改變)病患的二分是不必要的，在對立中找到綜合體邊緣性人格疾患的治療u辯證行為治療(dialectical behavior therapy)治療四階段：1)協助控制危險的衝動行為2)學習如何控制並緩和極端情緒表現。3)改善人際關係和自尊4)提昇融合感和幸福感P.541邊緣性人格疾患的治療u辯證行為治療(dialectical behavior therapy)u有效嗎？缺乏控制組1)經實驗證明成效優於一般的治療方式
32、自傷行為降低、不會中途停止治療.等等但在自我意識到的憂鬱和絕望方面無差2)工作紀錄較好、較少憤怒、適應較佳！3)比其它治療更能減輕沮喪和其他症狀4)物質濫用情形有改善P.541心理病態的治療不同專家對於治療的效果看法不一認為嘗試改變冷酷無情的天性是沒用的！治療的成效不會維持太久是心理病態患者用來和治療師換取利益之手段Salekin(2002)後射分析心理治療&認知行為：人際關系、同理心、說謊次數所有的研究必須嘗試分辨出病患是否只是在實驗時作假，以及病患的改變是否為真P.542參考資料KenKon健康網http:/.tw/index.aspx變態心理學.Abnormal psychology.10th ed.Kring/唐子俊審閱分工表分類、古怪類群(P.509P.516)-麗娜邊緣、做作、自戀(P.517P.524)-毓萱反社會、畏避、依賴(P.524下P.533)-嘉敏強迫、治療(P.534P.542)-書宇統整PPT、書面PPT-亭妤報告到此結束謝謝大家
