1、血液透析医院感染防控院感科2019年10月10日1主要内容n血液透析医院感染防控的重要性n血液透析医院感染管理基本要求n血液透析相关感染监测内容和方法n血液透析相关感染预防与控制2n血液透析医院感染防控的重要性3血液透析医院感染防控的重要性n2015年全球有280万人接受透析治疗，同比2014年增长6%。伴随着透析患者的不断增加，全球的透析中心数量也随之增长，其增长速度基本与透析患者数量的增长速度一致，2015年估计达到3.8万个，平均每个透析中心服务70个患者。n2015年，我国透析患者有38万人，包括血液透析和腹膜透析。随着血液净化水平技术的提高，以及患者死亡率的控制，我国的存量血透患者是
2、不断增加的。456血液透析医院感染现状n有调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的第二位死因，病死率高达12%-38%，仅次于心血管疾病n血液透析相关感染性疾病n血源性传播疾病：HBV、HCV、TP、HIVn呼吸道传播疾病：结核n细菌感染性疾病：肺部感染、尿路感染、皮肤软组织感染、菌血症/败血症、导管相关感染、透析用水和复用相关、耐药菌感染n -血液透析医院感染预防控制策略，李金娜7血透院感事件n2009年2月，山西太原47名血透患者感染丙肝n2009年12月，安徽霍山透析丙肝感染事件n2010年4月，内蒙古拉特前旗血透患者感染丙肝n2011年8月，河南新安县透析丙肝感染事件n2012年2月，安
3、徽淮南透析丙肝感染事件n2014年9月，安徽寿县7名血透病人感丙肝n2016年2月，陕西镇安县26名血透病人感染丙肝n2017年1月，山东青岛9名患者感染乙肝病毒n2017年5月，安徽淮南发生22例因血液透析导致的院内感染丙肝病例8血液透析医院感染危险因素n透析患者是特殊的易感人群n原发基础疾病，病程长n免疫力低下，营养不良，贫血，低蛋白血症n长期在医院，存在感染因子长期不断持续感染机会n长期反复受穿刺血管，留置导尿n体外循环，开放式侵袭性操作n血源性传染病在血液透析模式是“天然”传播途径n透析用品复用n部分物品仅能进行消毒处理n血液污染机会多，经常输血9血液透析医院感染危险因素n医源性因素n
4、血管通路引起的感染：污染、复用n透析过程引起的感染：透析用水、透析液（生产、存放、配置、使用、容器等污染）n透析环境污染引起的感染：空气、温湿度、空间污染（接触、设备等）n医务人员违反操作规程引起的感染：手卫生n一次性医疗用品：复用、质量10血液透析医院感染危险因素n医院感染管理方面存在缺陷n血液透析室管理不规范：分区、专机、专人、物品固定、病原学筛查等n存在操作不规范：手卫生、环境和物表清洁消毒、血透机的消毒、供水管路消毒等n管理制度不健全、未落实标准预防措施n医务人员在医院感染防控知识欠缺n11原因？n知识不足：不知道、不会做（知）n意识不足：不重视、不会做（信）n执行不足：不执行、不持久
5、（行）n不在于难做，而在于难以持之以恒！n 袁晓宁，邓敏.血液透析医院感染防控策略12n血液透析的医院管理基本要求13血液透析相关法规和标准n卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知 卫医政发（2010）32号n医疗机构血液透析室基本标准（试行）卫医政发（2010）32号n医疗机构血液透析室管理规范 卫医政发（2010）35号n血液净化标准操作规范（2010版）n血液透析和相关治疗用水 YY0572-2015n血液透析和相关治疗用浓缩物YY0598-2015n血液透析和相关治疗用水处理设备常规控制要求YY/T1269-2015n血液透析中心基本标准和管理规范（试行）国卫医发（201
6、6）67号14n卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知 卫医政发（2010）32号n医疗机构血液透析室基本标准（试行）卫医政发（2010）32号n医疗机构血液透析室管理规范 卫医政发（2010）35号n血液净化标准操作规范（2010版）n血液透析和相关治疗用水 YY0572-2015n血液透析和相关治疗用浓缩物YY0598-2015n血液透析和相关治疗用水处理设备常规控制要求YY/T1269-2015n血液透析中心基本标准和管理规范（试行）国卫医发（2016）67号血液透析相关法规和标准n中华人民共和国传染病防治法n医院感染管理办法 卫生部令48号n医务人员手卫生规范WS/T31
7、3-2009n医院感染监测规范WS/T312-2009n医院隔离技术规范WS/T311-2009n医疗机构消毒技术规范WS/T367-2012n医院消毒卫生标准GB15982-2012n医院空气净化管理规范WS/T368-2012n综合医院建筑设计规范GB50139-2014n医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T512-2016n医院医用织物洗涤消毒技术WS/T508-2016n15医疗机构管理要求n感染高风险部门，医院领导高度重视n相关职能管理部门通力合作，各司其职n医院护理管理、人事管理n根据工作量合理配置工作人员n落实岗位培训、考核，日常执行力监督n医院感染管理n指导和监督定期进行
8、检查与评价n发生可疑感染时，组织协调、调查分析协助改进n设备及后勤管理等部门n专人负责设备维护和定期检修并建立设备档案n保障水、电的供给和质量，定期维护和检修16血液透析中心（室）的管理要求n应建立科主任、护士长与兼职感控人员等组成的科级感染管理小组，全面负责科室感染管理工作n将医院感染管理工作纳入医疗质量管理n制定和完善医院感染管理的各项规章制度并落实n加强血液透析医院感染监测、独立设置的血液透析医疗机构的管理要求应遵循血液透析中心管理规范（试行）201617建筑布局n遵循环境卫生学和感染控制的原则n选择适合开展血液透析工作的地点n做到布局合理、分区明确、标识清楚n基本功能区：n工作区域n
9、-候诊区、接诊区n -透析治疗区、治疗室、水处理间、储存室n -污物处理区n辅助区域 -工作人员更衣室、办公室18透析治疗区n类环境要求n可配备空气消毒装置、温度调节装置等n地面应便于清洁、消毒n配备手卫生设施n每个透析单元配备速干手消毒剂n每个透析单元（一台透析机与一张床/椅）实际占用面积不少于3.20平方米nGB51039-2014综合医院建筑设计规范5.5.1719传染病隔离透析要求n血源性：HBV、HCV、HIV、TPn各自隔离透析治疗间或隔离透析治疗区n专机血液透析n隔离区护理人员宜相对固定n使用的设备和物品明显标识，专区专用n其它传染病n按照疾病的传播途径采取相应隔离措施n无隔离条
10、件的应及时转诊20治疗室n类环境的要求n手卫生设施21水处理间n使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍n地面应进行防水处理并设置地漏n维持合适的室温，并有良好的隔音和通风n水处理设备应避免曝光直射n透析机供水管路n应选用无毒材料制备n保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌22污物间、医疗废物临时收集点n污物间n回收可复用物品的简单处理n各区域的清洁用具单独处理和清洁存放n医疗废物临时收集点n暂时存放密闭包装的医疗废物n清洁干燥n定期清洁消毒，遇污染随时进行23医务人员管理n人员数量：n医生:血透机20台机，至少2人；20台，+1/10台n护士：0.5人/台 n每名护士每班负责患者宜相对集中且不超
11、过5名n技师：至少1名2425人员资质：医师、护士、技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历血透中心（室）负责人：三级医院医：高级，护-中级；二级医院医：中级，护-初级。技师（专职、兼职）：具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识电子医务人员管理医务人员管理n接受医院感染知识培训；n进入透析治疗区穿工作服、换工作鞋、洗手，正确使用防护用品。n按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防+基于传播途径的额外预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。n定期进行健康检查，每年至少1 次，包括HBV、HCV、HIV、TP等必要时进行免疫接种。n加强职业安全防护，发生职业暴露时应
12、及时规范处理。26血透患者管理n基本要求：透析患者实行实名制管理。n有透析患者接诊、登记制度。n有患者教育与培训计划，n有透析患者病历档案。n新入透析患者按0、3、6个月检查HBV、HCV、TP、HIV等标志物。HBV抗原阳性患者检查HBV-DNA，HCV抗体阳性患者检查HCV-RNA。nHBV、HCV、TP、HIV阳性者分区分机透析，专用透析治疗车及诊疗用品。27血透患者管理n急诊血透患者在相关检查结果未报告前，安排在急诊透析机透析，使用一次性透析器。n维持血液透析患者每半年复查乙肝、丙肝指标。n有输血及血液制品史者，输入后3、6 个月复查感染指标。28设备设施管理n基本设备n血液透析机、水
13、处理设备、供氧装置、负压吸引装置。n至少预备一台急诊透析机。n急救设备 心脏除颤仪、简易呼吸器、抢救车。n信息化设备 至少具备一台能够上网的电脑。n透析机治疗记录、保养检修记录完备，水处理设备应建立独立的工作档案，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，记录设备的运行状态和维护保养记录，有完整的水质量的监测记录。29血液透析机消毒n在每次治疗患者之后 执行消毒程序，属于预防性消毒，但是对透析液中细菌和内毒素含量并不产生影响n消毒：方法按不同透析机出厂说明进行n脱钙：去除碳酸钙和碳酸镁，保护机器，减少机器的磨损和防止显示误差n脱脂：清洁管路，清除 自患者体内析出的主要存在于透析机下游管路的 有机物
14、质 3031透析机消毒是一项重要又严谨的工作。不规范的消毒无疑是更强化了污染。因为从透析机水路工作原理中不难看出，在透析过程中新鲜透析液的路径与废液（透析器膜外出口后）路径是隔离的，不相通的。而在消毒过程中，消毒液是在水路中循环往复的，路径是相通的，如果消毒液浓度不够或消毒液本身被污染,消毒液与程序不匹配则有可能造成了透析机水路大面积的污染。在实际工作中有一些医院为了节省时间中午消毒是会执行一个短时间的不规范的程序是错误的行为。两拨病人中间如果做了一个不彻底的消毒那就会给上游造成污染（因消毒时上下游是连通循环的）。血液透析机消毒血液透析机三种消毒方法比较32水处理设备和透析治疗风险n化学污染物
15、超标：余氯、硬度n消毒剂残留超标：水管系统化学消毒n微生物污染超标：细菌、内毒素n水处理出现问题，群体事件风险高！33水处理设备管理n安装水处理装置时验证水质，合格后使用n安装后进行水质监测（细菌、内毒素、化学污染）n按照要求定期（每年）对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗n消毒和冲洗方法及频率参考设备和消毒剂的说明书n每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内（参照生产厂商的说明书）n建立水处理设备档案34水处理设备档案n档案内容至少包括n水处理设备的出厂信息n技术信息和操作信息n消毒和冲洗记录n使用消毒剂的卫生安全评价报告n问题和维修记录n 血液透析及相关治疗用水YY0572-2
16、01535透析液管理n成品，直接购买，注册证，在有效期内使用n透析粉剂由血液透析中心（室）自行溶解配置n专人负责，在专用的浓缩液配制室进行n浓缩液配制桶应符合国家药用塑料容器的规定n加透析用水配制，浓缩B液配制后24h内使用n透析液细菌总数、内毒素检测、干预n专人进行核查，签字登记36环境卫生与清洁消毒管理床单位的清洁：患者使用的床单、被套、枕套等一人一用一更换，絮、褥、垫等按医院感染管理办法要求执行。脏污织物和感染性织物进行分类收集。确认的感染性织物应在患者床边密闭收集。护士站桌面、电话按键、鼠标等保持清洁，必要时用适宜的消毒剂进行消毒处理。环境受到污染时应遵循先清洁、后消毒的原则。必要时进
17、行微生物检测。37环境卫生与清洁消毒管理n每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，透析机、透析室的物体表面消毒，所有消毒剂性能应与血透机外表相适应，防止发生腐蚀。n每次透析结束后，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。n保持室内空气清新干燥，两班之间常规开窗通风。n透析机唯一可以给患者造成交叉感染的途径是污染的机器面板通过护士的手污染患者的穿刺部位。38医疗器械、器具管理n进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平n接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平n各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗
18、器具必须一用一灭菌n血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定n一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用39手卫生n是控制感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法，必须严格执行。n各区域配备手卫生设施：配置有效、齐全、使用便捷n流动水洗手设施（水池）n非手触式水龙头n清洁剂（洗手液）n干手设备n每个透析单元配备快速手消毒剂n卫生手消毒后细菌总数应10cfu/cm240医疗废物管理n专用包装物、容器n分类收集、密闭封扎、标识标签n分类登记、项目齐全、保存3年n专用运送工具n运送时间、路线n禁止转让、买卖n禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放n禁止将医疗废物混入其它废物和生
19、活垃圾41血液透析相关感染监测内容和方法42监测内容n过程监测：评估、及时干预风险n宿主因素（传染病、血源性）n营养状况、年龄、基础疾病等n医源性因素n环境卫生学：手、物表、水、空气n医务人员行为：无菌操作、手卫生n结果监测：医院感染病例监测43监测方法n主动、前瞻、目标监测n环境卫生学监测：水、物表、手、空气n医务人员行为监测（执行力）n观察：直接观察、视频、互联网n消耗品间接反映n医院感染病例监测：信息、贴近临床n导管相关血流感染、血源性传染病44传染病监测n常规筛查感染病人nHBV、HCV、TP、HIV感染的相关检查n肝功酶增高但感染指标全阴性者，需仔细寻找原因并给予护肝处理，监测肝功酶
20、直至正常后每半年复查一次n保留原始记录，登记患者检查n血源性传播性疾病的发生率、阳转率45血液透析室医院感染相关监测要求46三个透析用水采样点47血液透析相关感染预防与控制48丙肝nHCV在透析人群中的患病率高于普通人群的患病率，DOPPS研究中纳入了在法国、德国、意大利、日本、西班牙、英国和美国的308个中心！HCV的总患病率为13.5%，（普通人群患病率3%）。49风险因素n输血次数n输血量n透析龄n透析膜和超滤液n丙肝病毒颗粒（35nm）远大于透析膜孔径（75A0），理论上不能透过完整的透析膜（1A0=0.1nm)n但是复用等过程如果发生了透析膜完整性被破坏，丙肝病毒可能会通过透析膜进入
21、透析液中n不论是高通还是低通透析器均没有在其超滤液中发现丙肝病毒，并且与透析膜类型无关50血透室丙肝爆发原因分析n2008-2015年出现血透室的HCV爆发共有18次，感染96人，2622人接受筛查。n美国CDC分析了1999-2000年间2次爆发，分析原因：n两班之间设备和用品未消毒n共用治疗车来准备和分发药物n病人之间的药物共用n预冲时用的桶未经常更换、清洗或消毒n没有及时清理泄漏血液51乙肝病毒传播n乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的时候，滴度仍可以在102-3copies/ml，造成传播nHBV在环境中相对稳定，并可于室温下在物体表面生存至少7天n有试验表面透析中心的止血钳、剪刀、透析机按
22、钮、门把手都可检测到HBsAgn不经常清洁和消毒被血液污染的物体表面是HBV传播的媒介n透析工作人员可以用手（手套）或通过使用受污染的设备和用品将病毒转移到接触了污染表面的患者52血透室发生HBV院内感染的原因n环境表面、物品（止血钳、镊子）、医疗用品使用后未能规范消毒n共用注射类药物n护理人员同时护理乙肝阳性和阴性患者n未能定期对患者HBsAg筛查5354国内外专家和学者做过相关研究H C V感染的主要途径，与输血和医源性传播有关。感染的主要原因是共用传感器的保护罩与共用肝素盐水瓶所致，预防丙肝，乙肝传染病主要方法之一为一般性预防措施，如护理人员应对不同患者护理时，应及时更换手套，患者之间不
23、能共用药物，器械托盘、血压计、剪刀等非一次性物品。血透室发生HBV、HCV院内感染的原因HIVn透析患者HIV的感染机率较小，远远低于HBV感染n目前至少报道过4起透析病人传播HIV的事件（2起阿根挻、埃及、哥伦比亚）n考虑可能与应用的消毒剂有关，使用低效消毒剂（苯扎氯铵）复用穿刺针、多人共用一瓶肝素、透析机连接管路处污染等n透析超滤液中检测不到HIV RNA，考虑可能与病毒粘附于透析膜上有关55血液透析交叉感染的根源n共用一次性医疗用品（药品）n不规范操作（标准预防）n不重视手卫生（手套）n不严格的透析单元物表消毒（透析机表面）n透析病人的传染病筛查存在漏洞（强制进行）n实施分区管理后的意识
24、松散（虚假的安全感）n56原卫生部血液净化感染控制操作规程n针对血液透析病人特点，采取综合性感染控制措施n合理布局n常规筛查感染病人n隔离治疗感染病人n严格执行基本感染控制规程：1、个人防护、手卫生、安全注射2、医疗物品准备和转运，食品和物体表面的清洁消毒3、透析消耗品使用及消毒4、医疗污物和废物处理5758感染控制监测疫苗接种培训医务人员，教育病人实施标准预防+基于感染途径的额外预防原卫生部血液净化感染控制操作规程59一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质
25、一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（三）目的及意义业务查房：业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：行政查房：是护理管理最基本
26、、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（五）护理查房的准备1、用物准备：、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：
27、查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备3、站位：、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（一）定义n全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅
28、助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则n是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。n顺序：上下、左右，前后。n原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（三）护理查体的准备n1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。n2、环境准备：n3、病人准备：n4、护士操作前准备：（四）护理查体的方法1、视诊：、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、
29、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。.浅部触诊法：浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.深部触诊：深部触诊：深部滑行触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体
30、表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.深压触诊：深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。.反跳痛：反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.冲击触诊法：冲击触诊法：四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法3、叩诊：、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱
31、有无胀大等情况。.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊、叩诊.直接叩诊法：直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于
32、未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。.直接听诊法；直接听诊法；.间接听诊法间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：肺部啰音：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即
33、鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：心脏听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明
34、显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法5、嗅诊：、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。（五）护理查体的内容n基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。n专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。肌张力n肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。n肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤n肌
35、张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射nBabinski征：征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。nOppenheim征征(奥本海姆征奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。n.Gordon征征(戈登征戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。脑膜刺激征n颈强直：颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。nKernig征：征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。nBrudzinski征：征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。
