1、流行性出血热流行性出血热 epidemic hemorrhagic feverepidemic hemorrhagic fever 杨世达杨世达 目目 录录 概述 病原学 流行病学 发病机制 病理解剖 临床表现 实验室检查 并发症 诊断与鉴别诊断 预后 治疗 预防 流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever, EHF）属于 病毒性出血热中的肾综合征出血 热（hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS）。为 自然疫源性疾病，鼠为重要传染 源，临床上以发热、休克、充血 出血和急性肾功能衰竭为主要表 现。广泛流行于亚欧等许多国家，
2、我国为重疫区。 流行性出血热病毒； 布尼亚病毒科,汉坦病毒属； 负链单股RNA病毒； 圆形或卵圆形； 双层包膜； L、M、S:聚合酶、膜蛋白、核 蛋白； 抵抗力弱。 流行性出血热流行性出血热- -病原学病原学 病毒分型：汉滩病毒至少有16 个血清型。即型汉滩病毒 (Hantavirus，野鼠型）； 型汉城病毒（Seoul virus,- 家鼠型）； 型普马拿病毒(Puumala virus,背 型）； 型希望山病毒(Piospect hill virus,田鼠型）；以上四 型是经WHO汉坦病毒中心认定。 我国所流行的主要是型汉滩 病毒与型汉城病毒。 传 染 源：鼠类(黑线姬鼠、大林姬 鼠、褐家
3、鼠)人不是主要传染源; 传播途径： 呼吸道、消化道、接触 传播、 母婴传播、虫媒传播； 流行性出血热流行性出血热- -流行病学流行病学 地区性：亚洲、欧洲和非洲，美洲 病例较少。我国为重疫区，其次为俄 罗斯、韩国和芬兰。 季节性：四季均可发病，冬季（11 月至次年1月)、夏季(5-7月)； 周期性：相隔数年有一次较大流行； 流行性出血热流行性出血热- -流行特征流行特征 疫区流行类型:姬鼠型、家鼠型、混合型 人群分布:青壮年男性； 易感性:普遍易感.隐性感染率2.5-4.3% 边缘性： 散发性： 流行性出血热流行性出血热- -流行特征流行特征 病毒直接作用： - 病毒血症期； - 病毒毒力与临
4、床症状轻重相关； - 病毒感染细胞发生病变； - 体外试验。 流行性出血热流行性出血热- -发病机制发病机制 免疫作用 - 免疫复合物引起损伤； - 其他免疫损伤； - 细胞因子。 休克 出血 急性肾功能不全 流行性出血热流行性出血热- -发病机制发病机制 流行性出血热流行性出血热- -病理解剖病理解剖 内皮细胞肿胀、变性和坏死，管壁不 规则收缩和扩张，最后呈纤维素样坏 死和崩解，管腔内可有微血栓形成， 周围组织水肿和出血。 血管病变：血管病变： 流行性出血热流行性出血热- -病理解剖病理解剖 内皮细胞肿胀、变性和坏死，管壁不 规则收缩和扩张，最后呈纤维素样坏 死和崩解，管腔内可有微血栓形成，
5、 周围组织水肿和出血。 血管病变：血管病变： 流行性出血热流行性出血热- -病理解剖病理解剖 内皮细胞肿胀、变性和坏死，管壁不 规则收缩和扩张，最后呈纤维素样坏 死和崩解，管腔内可有微血栓形成， 周围组织水肿和出血。 血管病变：血管病变： 流行性出血热流行性出血热- -病理解剖病理解剖 皮质苍白，髓质暗红，极度充血、 出血和水肿，可见灰白色的缺血坏 死区。肾小球充血，基底膜增厚， 肾小球囊内有蛋白和红细胞，近曲 小管上皮有不同程度变性。肾间质 高度充血、出血和水肿，肾小管受 压而变窄或闭塞。细胞浸润。 肾肾 病病 变：变： 心脏病变：右心房内膜下广泛出血， 可达肌 层或心外膜下，心肌纤维不 同
6、程度的变性、坏死、断裂。 脑垂体：肿大，前叶显著充血、出 血和凝固性坏死。 流行性出血热流行性出血热- -病理解剖病理解剖 肝、胰和脑实质细胞：有充血、出 血和坏死。 后腹膜和纵隔：胶冻样水肿。 免疫组化检查：小血管、毛细血管 的内皮细 胞及肺、肝、肾、肾上 腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、 胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗 原。 流行性出血热流行性出血热-病理解剖病理解剖 潜伏期：潜伏期：1 12 2周；周； 典型典型5 5期经过；期经过； 越期现象；越期现象； 重叠现象重叠现象。 流行性出血热流行性出血热- -临床表现临床表现 发热：高热发热：高热，稽留热或弛张热型；稽留热或弛张热型； 全
7、身中毒症状：全身中毒症状： “三痛三痛”、胃肠道症状胃肠道症状、 神经精神症状等；神经精神症状等； 毛细血管损伤：毛细血管损伤：“三红三红”，酒醉貌酒醉貌，眼结眼结 膜充血膜充血、出血出血、水肿水肿，口腔粘膜充血口腔粘膜充血、出出 血血，皮肤出血皮肤出血、消化道出血等；消化道出血等； 肾损害：蛋白尿肾损害：蛋白尿、管型尿；管型尿； 流行性出血热流行性出血热-临床表临床表 现现 发热期发热期( (持续持续3 3- -7 7天天) ) 低血压休克期低血压休克期 一般发生于46病日，迟者89病日； 发热末期或热退时出现，少数热退后发 生； 表现不一：无一过性顽固性； 血压下降、脸色苍白、四肢厥冷、脉
8、搏 细弱 或不能触及、尿量减少； 消化道症状及渗出加重； 易促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能 衰竭的发生。 流行性出血热流行性出血热-临床表现临床表现 流行性出血热流行性出血热-临床表现临床表现 少尿期少尿期 一般发生于58病日； 继低血压休克期出现，与低血压 休克期重叠，发热期直接进入； 少尿期倾向1000ml/24h; 少尿500ml/24h; 无尿50ml/24h 尿毒症尿毒症，酸中毒和水酸中毒和水、电解质紊电解质紊 乱乱，高血容量综合征高血容量综合征、肺水肿：肺水肿： 1.高血容量综合征： 全身浮肿，体表静脉充盈，脉搏洪大， 高血压，脉压差增大，脸部胀满和心率 增快，可出现心衰
9、肺水肿、脑水肿。 流行性出血热流行性出血热-临床表现临床表现 2.尿毒症： 临床表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、 腹泻，常有顽固性呃逆并出现头晕、 头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。 流行性出血热流行性出血热-临床表现临床表现 3.酸中毒和水、电解质紊乱：酸 中毒表现为呼吸增快或Kussmaul 深大呼吸。电解质紊乱,有低血 钠、高血钾表现。 持续时间短者1日,长者可达10余 日,一般为2-5日。 流行性出血热流行性出血热-临床表现临床表现 多尿期多尿期 一般出现在病程914日； 少尿期、发热期或低血压期转 入； 移行期、多尿早期、多尿后期； 尿量与病情不呈正比。 流行性出血热流行性出血热-临床表
10、现临床表现 多尿期多尿期 移行期尿量500-2000ml 多尿早期尿量超过2000ml 多尿后期尿量超3000ml 流行性出血热流行性出血热-临床表现临床表现 恢复期恢复期 尿量逐步恢复为2000ml以下， 精神、食欲基本恢复； 体力完全恢复需36个月； 少数患者可遗留高血压、肾功 能障碍、心肌劳损和垂体功能 减退等症状。 流行性出血热流行性出血热-临床表现临床表现 轻型：体温39以下，中毒症状轻， 出血现象少，除出血点外无其他出血 现象，肾损害轻，无休克和少尿，病 程短； 流行性出血热流行性出血热-临床表现临床表现 中型：体温3940，中毒症状较重， 有明显球结膜水肿及酒醉貌，有低血 压，有
11、明显出血及少尿期，尿蛋白 ； 流行性出血热流行性出血热-临床表现临床表现 重型重型：体温40以上，中毒症状及 渗出征严重，或出现中毒性神经精 神症状。有皮肤瘀斑和腔道出血， 出现休克，少尿持续5日以内或无尿 2日以内； 流行性出血热流行性出血热-临床表现临床表现 危重型：危重型：在重型基础上出现难治性 休克，重要脏器出血，少尿超出5日 或 尿 闭 2 日 以 上 和 BUN 超 出 42.84mmol/L，心力衰竭、肺水肿， 脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经 并发症，严重感染； 流行性出血热流行性出血热-临床表现临床表现 非典型：非典型：发热38以下，皮肤粘膜 可有散在出血点，尿蛋白，血、尿 特
12、异性抗原或抗体阳性者。 流行性出血热流行性出血热-临床表现临床表现 血常规: - 白细胞：类白血病反应，异型淋巴 细胞 - 血红蛋白和红细胞：先升高后降低； - 血小板：减少，异型血小板； - 与病期及病情轻重有关？ 流行性出血热流行性出血热-实验室检查实验室检查 尿常规：尿常规：尿蛋白，膜状物，融合细胞尿蛋白，膜状物，融合细胞, , 管型，红细胞。管型，红细胞。 血液生化：血液生化：氮质血症氮质血症 呼碱代酸呼碱代酸 钾低高低钾低高低 氯钠钙低氯钠钙低 免疫学检查：免疫学检查：EHFEHF病毒抗原及特异性抗病毒抗原及特异性抗 体。体。IgM 1:20IgM 1:20为阳性。为阳性。IgG l
13、 IgG l ：40 40 为为 阳性，双份血清滴度阳性，双份血清滴度4 4倍上升有诊断价倍上升有诊断价 值。值。 流行性出血热流行性出血热-实验室检查实验室检查 腔道出血 中枢神经系统合并症 肺水肿（ARDS、心衰性肺水 肿） 继发感染 自发性肾破裂 心肌损害 肝损害 流行性出血热流行性出血热-并发症并发症 流行季节 三大主症 五期经过 化验检查 流行性出血热流行性出血热- -诊断诊断 发热期：上呼吸道感染发热期：上呼吸道感染，流感流感，流流 脑脑，败血症败血症, ,急性胃肠炎和菌痢；急性胃肠炎和菌痢； 休克期：其他感染性休克；休克期：其他感染性休克； 少尿期：急性肾炎及其他原因引起少尿期：
14、急性肾炎及其他原因引起 的急件肾功能衰竭；的急件肾功能衰竭； 出出 血：消化性溃疡出血血：消化性溃疡出血，血小板血小板 减少性紫癜和其他原因所致减少性紫癜和其他原因所致DICDIC； 腹腹 痛：外科急腹症痛：外科急腹症。 流行性出血热流行性出血热鉴别诊断鉴别诊断 “三早一就三早一就” 抗病毒治疗抗病毒治疗 针对病理生理针对病理生理 把好把好“三关三关” 流行性出血热流行性出血热治疗治疗 抗病毒：病毒唑抗病毒：病毒唑0 0. .8 81 1g g，加入加入1010葡葡 萄糖液中静滴萄糖液中静滴, ,连续连续3 3- -5 5日；日； 减轻外渗：早期卧床休息维生素减轻外渗：早期卧床休息维生素C C
15、平衡平衡 盐液盐液、葡萄糖盐水葡萄糖盐水10001000mlml左右左右, ,2020甘甘 露醇露醇、白蛋白；白蛋白； 流行性出血热流行性出血热治疗治疗 发热期发热期 改善中毒症状改善中毒症状: :物理降温物理降温（冰敷冰敷）、地地 塞米松塞米松、止呕吐；止呕吐； 止血止血: :止血敏止血敏、维生素维生素C C、K K1 1； 预防预防D1C:D1C:低分子右旋糖酐、丹参注射低分子右旋糖酐、丹参注射 液、小剂量肝素抗凝。液、小剂量肝素抗凝。 流行性出血热流行性出血热治疗治疗 发热期发热期 补充血容量：补充血容量： - - 早期早期、快速和适量快速和适量 - - 晶胶结合：平衡盐晶胶结合：平衡盐
16、、低分子低分子 右旋糖酐右旋糖酐、甘露醇甘露醇、血浆和白蛋白血浆和白蛋白 纠正酸中毒：纠正酸中毒：5 5碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 流行性出血热流行性出血热治疗治疗 低血压休克期低血压休克期 血管活性药物：血管活性药物： - - 血管收缩剂：间羟胺血管收缩剂：间羟胺 - - 血管扩张剂：多巴胺、苄胺唑血管扩张剂：多巴胺、苄胺唑 啉、莨菪类啉、莨菪类 肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素： 流行性出血热流行性出血热治疗治疗 少尿期少尿期 稳定内环境：每日补液量为前一日稳定内环境：每日补液量为前一日 尿量和呕吐尿量和呕吐、排便量加排便量加500500- -700700m m1 1， 5 5% %碳酸氢钠溶
17、液碳酸氢钠溶液、高渗葡萄糖液；高渗葡萄糖液； 流行性出血热流行性出血热治疗治疗 促进利尿促进利尿：利尿药物、血管扩张剂； 导泻：导泻：甘露醇、硫酸镁、大黄； 透析疗法：透析疗法：血液透析或腹膜透析； 对症治疗：对症治疗：消化道出血（云南白药、 三七粉、白芨粉、去甲肾上腺素、凝 血酶）、抽搐（镇静剂、脱水剂）。 流行性出血热流行性出血热治疗治疗 移行期和多尿早期的治疗同少 尿期； 维持水和电解质平衡：液量不 宜多； 防治继发感染：忌用对肾有毒 性作用的抗菌药物 流行性出血热流行性出血热治疗治疗 多尿期多尿期 补充营养补充营养，适当休息适当休息。 流行性出血热流行性出血热治疗治疗 恢复期恢复期 消化道出血 脑水肿 心力衰竭、肺水肿 ARDS 自发性肾破裂 流行性出血热流行性出血热并发症治疗并发症治疗 预预 后后 本病预后与病型轻重、治疗迟 早及措施是否正确相关。近年 来通过早期诊断和治疗措施改 进，病死率已由10降为3-5 。
