1、 下篇下篇 第四章第四章 内科常见病证内科常见病证 颜耀斌颜耀斌 第一节第一节2 2 感感 冒冒 第九节第九节1 1 郁郁 证证 第十节第十节2 2 胃胃 痛痛 第十二节第十二节2 2 黄黄 疸疸 第十九节第十九节2 2 水水 肿肿 第二十二节第二十二节2 2 痹痹 证证 内科常见病证内科常见病证 第一节第一节 感感 冒冒 学习目的学习目的 掌握掌握外感风寒与外感风热的辨证论治及其鉴别。 熟悉熟悉感冒的主要病因病机及治则。 了解了解感冒其它证型的辨证论治。 定定 义义 感冒是因外邪侵袭人体所引起的,以鼻塞、 流涕、喷嚏、恶风寒或发热、咳嗽、脉浮 等为主要临床表现的外感病证。 病情轻者称“伤风”
2、；病情重者，且在一 个时期内引起广泛流行的，称为“时行感 冒”。 感冒全年均可发病，但以冬、春季节为多， 有一定传染性。 普通感冒普通感冒( (伤风伤风) ) 流行性感冒流行性感冒( (时行感冒时行感冒) ) 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 表现感冒特征者表现感冒特征者 相关检查相关检查 1. 1. 血白细胞计数及分类检查血白细胞计数及分类检查 2. 2. 胸部胸部线检查线检查 病因病机病因病机 平素体虚平素体虚 起居失当起居失当 劳累过度劳累过度 肺有宿疾肺有宿疾 侵侵 袭袭 肺肺 卫卫 气候突变气候突变 卫表不和卫表不和 肺失宣肃肺失宣肃 感感 冒冒 外感邪气外感邪气 卫外不固卫外不固
3、病机病机 病因病因 1.六淫之邪六淫之邪 常以常以风风邪邪 为先导为先导 风与寒合风与寒合风寒证风寒证 风与热合风与热合风热证风热证 暑多夹湿暑多夹湿风暑夹湿证风暑夹湿证 2.时行病毒时行病毒 重、变（病情）重、变（病情） 传（染传（染 ）、）、流（行流（行 ） 季节季节 （不限不限 ） 流行性流行性 传染性传染性 外感邪气外感邪气 （一）病位：肺卫肺卫 （二）病性：外感表证（风寒外感表证（风寒/ /风热风热/ /体虚）体虚） （三）病机：卫表不和，肺失宣肃卫表不和，肺失宣肃 （四）预后：一般而言预后良好一般而言预后良好 病因病机小结病因病机小结 辨证论治辨证论治 辨治要点辨治要点 一、辨证要
4、点一、辨证要点 本病邪在肺卫，辨证属表(实)证。由于人体卫气有 强弱，故感邪有深浅，临床表现有轻重。 由于风邪兼夹不同时令之邪，故病人脉证有差异,应 根据证情，区分风寒、风热和暑湿之证。 还需注意虚体感冒者的特殊性。 二、治疗原则二、治疗原则：解表宣肺解表宣肺 外感风寒证治以辛温解表； 外感风热证治以辛凉解表； 外感暑湿又当解表清暑化湿。 一、外感风寒一、外感风寒 证候证候 主症：主症：恶寒重，发热轻；头痛无汗，肢节 酸痛，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕； 兼症：兼症：咽痒咳嗽，吐痰稀薄色白，口不渴或 渴喜热饮； 舌脉：舌脉：舌苔薄白，脉浮紧。 治法治法 辛温解表，宣肺散寒。 方药方药 病情轻
5、者，可用葱豉ch 汤加杏仁、紫苏叶、 防风、荆芥等。病情重者，用荆防败毒散加减。可加 麻黄、桂枝；辛夷花、白芷、苍耳子；神曲、厚朴、 陈皮等。 针灸治疗针灸治疗 可选取列缺、迎香、支正、风池、风门、 合谷，用泻法，可灸。 二、外感风热二、外感风热 证候证候 主症：主症：发热较重，微恶风；或有汗出，头痛 且胀，鼻塞，流黄浊涕，或咽喉焮红作痛； 兼症：兼症：咳嗽，痰黏或黄，面赤，口干欲饮； 舌脉：舌脉：舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。 治法治法 辛凉解表。 方药方药 银翘散加减。可加桑叶、菊花；板蓝根、玄 参、马勃；藿香、佩兰、扁豆花等。 针灸治疗针灸治疗 可选取尺泽、鱼际、曲池、内庭、大椎、 外
6、关，用泻法。 外感风寒与外感风热的区别外感风寒与外感风热的区别 1. 恶寒发热的孰轻孰重 2. 咽喉疼痛与否 3. 渴与不渴 4. 汗出与否 5. 脉象浮数与浮紧 病因病因 治法治法 方药方药 主症主症 相同点相同点 不同点不同点 风寒证风寒证 感受风寒 之邪 辛温 解表 病情轻者， 可用葱豉汤； 病情重者， 用荆防败毒 散加减 恶寒 发热 鼻塞 流涕 恶寒重，发热轻， 无汗，鼻流清涕， 口不渴，喉痒， 舌苔薄白，脉浮 紧 风热证风热证 感受风热 之邪 辛凉 解表 银翘散 发热重，恶寒轻， 有汗，鼻流黄浊 涕，口渴，咽喉 焮红作痛，舌红， 苔薄黄，脉浮数 外感外感风寒证与风寒证与外感外感风热证
7、的区别风热证的区别 三、外感暑湿三、外感暑湿 证候证候 主症：主症：身热，微恶风，有汗不解，肢体酸重 或疼痛，头重而晕，咳嗽痰粘，鼻流浊涕； 兼症：兼症：心烦口渴，渴不多饮，或口中黏腻， 胸闷泛恶，小便短赤，大便溏黏； 舌脉：舌脉：舌苔黄腻，脉濡数。 治法治法 解表清暑，芳香化湿。 方药方药 新加香薷饮。可加栀子、青蒿；藿香、佩兰、 薏苡仁、荷叶；六一散等。 针灸治疗针灸治疗 可选取孔最、合谷、支沟、阴陵泉、中 脘、足三里、曲池，用泻法。 附：时行感冒附：时行感冒 证候证候 突然起病，壮热恶寒，头痛身痛，周身疲乏无 力，咽喉肿痛，咳嗽气粗。并具有传染性。 病机概要病机概要 风热犯表，热毒较盛。
8、 治法治法 辛凉解表，清热解毒。 方药方药 银翘散加减。配伍大青叶、蒲公英、草河车 （别名：七叶一枝花、重楼、蚤休等）。 附：附：预防甲流方法预防甲流方法 在有流感发生的区域，个人如无密切接触史如无密切接触史，可 采用中药茶饮（桑叶6克、白菊花6克、防风3克、 生甘草3克。沸水200毫升冲泡，可加适量冰糖， 代茶饮）。 如有密切接触史的如有密切接触史的，则可用中药煎服(金银花6克、 贯众6克、苏叶6克、荆芥6克、生甘草3克。加水 250毫升煮沸15分钟。6岁以上每次30-60毫升；3- 6岁每次20-30毫升；每日2次。3岁以下酌减)。 虚体感冒虚体感冒 病因病机：病因病机：体虚之人，卫外不固
9、，感受外邪，常缠绵难愈， 或反复不已。 病性与演变：病性与演变：其病邪仍不外感受四时六淫 临床表现：临床表现：肺卫不和与正虚症状并见。 治疗原则：治疗原则：扶正达邪。 阳气虚者，感邪多从寒化，且易感受风寒之邪； 阴血虚者，感邪多从热化、燥化，且易感受燥热之邪。 治疗不可过于辛散，单纯祛邪，强发其汗，重伤正气， 当扶正达邪，在疏散药中酌加补正之品。 四、气虚感冒四、气虚感冒 证候证候 主症：主症：恶寒较重，或发热，热势不盛， 头痛鼻塞，咳嗽痰白； 兼症：兼症：倦怠无力，气短懒言； 舌脉：舌脉：舌淡，苔白，脉浮无力。 治法治法 益气解表。 方药方药 参苏饮加减。可用玉屏风散调理及预防。 针灸治疗针
10、灸治疗 可选取风池、风府、大椎，加灸足 三里、膏肓；用补泻兼施法。 五、阴虚感冒五、阴虚感冒 证候证候 主症：主症：身热，微恶风寒，无汗或微汗，头痛 头晕； 兼症：兼症：心烦口渴，手足心热，干咳少痰； 舌脉：舌脉：舌红，少苔，脉细数。 治法治法 滋阴解表。 方药方药 加减葳蕤汤化裁。如表证明显，加荆芥、桑 叶；咳嗽咽干，咯痰不爽，加牛蒡子、北沙参、瓜 蒌皮；心烦口渴较甚，加竹叶、花粉、麦冬。 针灸治疗针灸治疗 可选取合谷、风池、肺俞、血海、复溜， 用补泻兼施法。 证型证型 主症主症 兼症兼症 舌脉舌脉 治法治法 方方 药药 外感外感 风寒风寒 恶寒重，发热轻，无 汗，头痛，肢节酸痛, 鼻塞声重
11、，或鼻痒喷 嚏，时流清涕，咳嗽。 咽痒，痰吐稀薄色 白，口不渴或渴喜热 饮。 舌苔薄白而 润，脉浮紧。 辛温 解表 荆防败毒 散加减 外感外感 风热风热 发热较重，微恶风， 或有汗出，头痛且胀， 鼻塞，流黄浊涕，咳 嗽。 咽燥，或咽喉焮红作 痛，痰黏或黄， 面赤，口干欲饮。 舌边尖红， 苔薄白或微 黄，脉浮数。 辛凉 解表 银翘散加 减 外感外感 暑湿暑湿 身热，微恶风，有汗 不解,肢体酸重疼痛， 头昏重胀痛，鼻流浊 涕,咳嗽痰粘。 心烦口渴，或口中黏 腻，渴不多饮，胸闷 泛恶，大便或溏，小 便短赤。 舌苔黄腻， 脉濡数。 解表 清暑 化湿 新加香薷 饮加减 气虚气虚 感冒感冒 恶寒较重，或发
12、热，热势不盛，头痛鼻塞， 咳嗽痰白；倦怠无力，气短懒言； 舌淡苔白， 脉浮而无力。 益气 解表 参苏饮加 减 阴虚阴虚 感冒感冒 身热，微恶风寒，无汗或微汗，头痛头晕； 心烦口渴，手足心热，干咳少痰； 舌红苔少， 脉细数。 滋阴 解表 加减葳蕤 汤化裁 辨证论治简表辨证论治简表 病因病因 发病季节发病季节 流行情况流行情况 症状症状 传变情况传变情况 普通普通 感冒感冒 风邪为主 四季都可 发生，冬 春季多发 常呈散发 性 发热不高或 不发热，全 身症状轻浅 病情较轻，少 有传变 时行时行 感冒感冒 时行病毒 不限季节 广泛的传 染性和流 行性 高热，全身 症状显著 病情较重，发 病急，可发生
13、 传变，化热入 里 温病温病 （风 温初 起） 温邪为主 有明显季 节性 广泛的传 染性和流 行性 高热，甚则 神昏、惊厥、 谵妄 有传变，由卫 而气，入营入 血。重者难于 治愈 普通感冒与时行感冒、普通感冒与时行感冒、温病（风温初起）温病（风温初起）的区别的区别 开窗通风； 勤洗手； 生理盐水漱口； 多饮水； 注意穿衣、保暖； 少去公共场所； 室内醋熏消毒； 足够的睡眠； 饮食宜清淡； 保持良好心境； 加强体育锻炼； 感冒重者应就医，不宜擅服用中、西药。 预防调护预防调护 结结 语语 临床特征：临床特征：恶寒、发热、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、 全身不适、脉浮。 病病 因：因：外感六淫、时
14、行病毒，在人体卫外功能减弱， 不能调节应变之时发病。 感邪途径：感邪途径：从皮毛、口鼻而入。 病病 机：机：邪犯肺卫，卫表不和，肺失宣肃。 病病 性：性：外感表（实）证；有风寒、风热、暑湿兼夹不同。 治治 则：则：解表宣肺为主。分别以辛温解表、辛凉解表、 解表清暑化湿。此外，虚体感冒当扶正祛邪； 时行感冒当清热解毒。 病案分析病案分析1 1 郭某，男，35岁，3月16日就诊。 患者3天前先觉恶寒，继之发热不恶寒，微恶 风，汗出不多，午后热甚，头昏痛，咳嗽，痰吐白 粘，胸部闷痛，呼吸不畅，口渴欲饮，尿黄，大便 稍干；舌边尖红，苔薄白，脉浮数。经西药注射数 天，身热不退，求诊中医。 第九节第九节
15、郁郁 证证 学习目的学习目的 掌握掌握郁证各个证型的治法与方药。 熟悉熟悉郁证的概念与主要病机。 定定 义义 郁证郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋 胀痛、或易怒善哭、或咽如有异物感等为主症的 一类病证。 分为“气郁”、“ 火郁”、“ 血郁”、“ 湿 郁”、“ 痰郁”、“食郁”等。 与心、肝、脾关系密切。 神经衰弱、癔病、焦虑症、更年期综合征等， 当这些疾病出现郁证的临床表现时可参考本节辩证 论治。 与现代医学的联系与现代医学的联系 病因病机病因病机 肝失疏泄 忧思郁怒，忧思郁怒，肝气郁结肝气郁结 忧思郁怒 气机郁结（气郁气郁） 火郁火郁 血行不畅 血脉瘀阻 血郁血郁 日久化火 忧愁思
16、虑，忧愁思虑，脾失健运脾失健运 忧愁思虑 耗伤脾气 肝郁劳倦 伤脾 脾失健运 湿郁湿郁、痰郁痰郁 脾胃不能消磨水谷 食积不消 食郁食郁 蕴湿生痰 情志过激，情志过激，心失所养心失所养 情志不遂 耗伤心血 心失所养，神失所藏 心神不安 情绪不宁 病因病机病因病机小结小结 愤闷郁怒愤闷郁怒 忧愁思虑忧愁思虑 所愿不遂所愿不遂 情情 志志 过过 极极 肝肝 失失 疏疏 泄泄 气气 机机 不不 畅畅 初起肝经自病初起肝经自病 气血失和气血失和 日久累及他脏日久累及他脏 化火化火 血瘀血瘀 肝郁及脾肝郁及脾 肝郁及心肝郁及心 辨证论治辨证论治 一、一、辨证要点辨证要点： 1 辨虚实辨虚实 实：气郁、血瘀
17、、化火、食积、湿滞、 痰结。 虚：气血两虚、阴精亏虚。 2 2辨脏腑辨脏腑 肝：气郁、血郁、火郁。 脾：食郁、湿郁、痰郁。 心：虚证。 二、治疗原则二、治疗原则：理气开郁，调畅气机理气开郁，调畅气机。 辨治要点辨治要点 初起多实证，属情志所伤，气分郁结，以舒肝 理气开郁为主；若挟湿痰、食积、热郁者，可 配以化痰、消食、清热之剂。 日久可以由气及血，由实转虚，耗伤心气营血， 导致脏腑阴阳气血失调，以养血滋阴，益气扶 正为主。 郁证除药物治疗外，精神调理也极为重要。 一、肝气郁结一、肝气郁结 证候证候主症：主症：精神抑郁，情绪不宁； 兼症：兼症：胸部满闷，善太息，胁肋胀痛，痛 无定处，脘闷嗳气，不
18、思饮食，大便不调； 舌脉：舌脉：苔薄腻，脉弦。 治法治法疏肝理气解郁。 方药方药柴胡疏肝散加减。 针灸治疗针灸治疗可选取太冲、期门、膻中、神门、中脘、 三阴交穴，用泻法。 （柴胡疏肝散）柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝 解郁，理气畅中；川芎、芍药、甘草活血定痛， 柔肝缓急。 胁肋胀满疼痛较甚：加郁金、青皮、佛手； 嗳气频作：加旋覆花、代赭石、苏梗、法夏； 兼有食滞腹胀：加神曲、麦芽、山楂、鸡内金； 兼有血瘀见胸胁刺痛：加当归 丹参、郁金、红花。 临床应用临床应用 二、气郁化火二、气郁化火 证候证候主症：主症：急躁易怒，胸闷胁胀； 兼症：兼症：口苦口干，或头痛、目赤耳 鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结； 舌脉
19、：舌脉：舌质红苔黄，脉弦数。 治法治法疏肝解郁，清肝泻火。 方药方药丹栀逍遥散合左金丸加减。 针灸治疗针灸治疗可选取太冲、合谷、侠溪、太溪、 太阳、足三里穴，用泻法。 （丹栀逍遥散）逍遥散疏肝调脾；丹皮、栀 子清肝泻火。 口苦便秘，热势较甚：加龙胆草、生大黄； 肝火上炎：加白菊花、钩藤、刺蒺藜。 临床应用临床应用 三、痰气郁结三、痰气郁结 证候证候主症：主症：咽中不适，如有物梗塞，咽之不下， 吐之不出； 兼症：兼症：胸中窒闷，胁肋胀满，精神抑郁； 舌脉：舌脉：舌苔白腻，脉弦滑。 治法治法理气化痰解郁。 方药方药半夏厚朴汤加味。 针灸治疗针灸治疗可选取太冲、膻中、丰隆、鱼际、神 门、天鼎穴，用平
20、补平泻法。 临床应用临床应用 （半夏厚朴汤）厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅 中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆。 湿郁气滞：加香附、枳壳、佛手、苍术； 痰郁化热：加竹茹、栝蒌、黄芩、黄连； 病久入络：加郁金、丹参、降香、姜黄。 四、忧郁伤神四、忧郁伤神 证候证候主症：主症：精神恍惚，心神不宁； 兼症：兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常， 或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈l 喊叫； 舌脉：舌脉：舌质淡苔薄白，脉弦细。 治法治法养心安神解郁。 方药方药甘麦大枣汤加味。 针灸治疗针灸治疗可选取膈俞、心俞、内关、肾俞、三 阴交穴，用补法或加灸。 临床应用临床应用 （甘麦大枣汤）甘草甘润缓急；小麦补益心气；
21、 大枣益脾养血。 手足蠕动或抽搐：加当归，生地，珍珠母，钩藤； 躁扰失眠：加酸枣仁，柏子仁，茯神、制首乌； 喘促气逆：合五磨饮子。 脏躁脏躁多见于女性，常因精神刺激诱发，临床 表现多种多样，发作时一般以精神恍惚，心神不 宁，悲忧善哭，喜怒无常为主。 梅核气梅核气多见于中青年女性，以精神抑郁，咽 中如有物梗塞，吞之不下，吐之不出为特征。 脏躁、梅核气脏躁、梅核气是郁证中具有特异性的证候是郁证中具有特异性的证候 脏躁与癫病脏躁与癫病 癫病癫病多发于青壮年，男女发病率无显著差别， 以精神失常为主要特征，病程迁延。 郁病中的脏躁脏躁一证，多发于青中年妇女，在精 神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可
22、 如常人。 梅核气与噎膈梅核气与噎膈 噎膈噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感 觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐 加重，作食管检查常有异常发现。 郁病中的梅核气梅核气因情志抑郁而起病，自觉咽 中有物梗塞，作各种检查无异常发现。 1.正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内 伤。 2.作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待 疾病，增强治愈疾病的信心。 预防调护预防调护 第十节第十节 胃胃 痛痛 学习目的学习目的 掌握胃痛发病的基本病机与不同证候的疼 痛特点。 掌握饮食积滞和脾胃虚寒的治法与方药。 熟悉胃痛的发病原因与其他证型的治法与 方药。 定定 义义 胃痛胃痛，又称胃脘痛，是以
23、上腹胃脘部（近 心窝处）经常发生疼痛为主症的病证。 多由外邪犯胃、情志不畅、饮食劳倦、脾 胃虚弱所致。 疼疼 痛痛 病病 位位 主主 要要 症症 状状 特特 点点 胃痛胃痛 上腹近心窝 处胃脘 部 胃脘部疼痛，伴食欲不振，恶心呕吐， 嘈杂泛酸，嗳气吞腐等，多为隐痛、 胀痛 真心真心 痛痛 心，痛常累 及心下 当胸而痛，其痛多刺痛，剧痛，痛引 肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病 情危急 胁痛胁痛 胁肋 胁肋疼痛为主，伴发热恶寒，或目黄 肤黄，或胸闷太息 腹痛腹痛 胃脘部以下， 耻骨毛际以 上 因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可 牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部 位和如何起病来加以辨别。 现代西医学中
24、急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十 二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上 腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可 参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。 与现代医学的联系与现代医学的联系 1.纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检查可作急、慢性 胃炎，胃、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂等的诊断，并可 与胃癌作鉴别诊断。 2.幽门螺旋杆菌(HP)检测可查是否有(HP)感染。 3.胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查可与 肝、胆、胰疾病作鉴别诊断。 4.腹部透视可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断。 5.血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别。 6.心肌酶谱，肌钙蛋白、心电图检查可与冠心病心绞 痛、心
25、肌梗死作鉴别诊断。 相关检查相关检查 病因病机病因病机 寒、热、湿诸邪 内客于胃 气机阻滞，胃气不和 不通则痛 外邪犯胃外邪犯胃 肝气犯胃肝气犯胃 肝郁气滞 横逆犯胃 气血壅而不行 不通则痛 病程日久 瘀阻络脉 痛有定处， 或吐血、便血等 饮食不节饮食不节 饮食不节 损伤脾胃 或过食生冷 寒积胃脘 气血凝滞不通 胃寒作痛 或恣食肥甘 湿热壅滞胃脘 胃热作痛 脾胃虚弱脾胃虚弱 素体虚弱 劳倦内伤 久病不愈 用药不当 损伤脾胃 中阳不运， 寒从内生 虚寒胃痛 若胃阴受伤 胃失濡养 阴虚胃痛 寒、热、湿诸邪 内客于胃 气机阻滞，胃气不和 饮食不节，过饥过饱 五味过极，辛辣无度 损伤脾胃 胃气壅滞，胃
26、失和降 忧思恼怒，伤肝损脾 肝失疏泄，横逆犯胃 脾失健运，胃气阻滞 胃失和降 不 通 则 痛 素体脾虚 ，劳倦过度 久病脾胃受损 肾阳不足 药物损伤 脾胃虚弱， 运化失职 或中阳不足， 中焦虚寒 胃失温养 热病、火郁、药物 损伤胃阴 胃失濡养 不 荣 则 痛 1.1.病位：病位：病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密 切。 2.2.病理因素：病理因素：胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、 热郁、湿阻、血瘀。 3.3.病机关键：病机关键：胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。 4.4.病性及转归：病性及转归：胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤 者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚
27、实夹 杂。 病因病机小结病因病机小结 辨证论治辨证论治 辨治要点辨治要点 须辨别是病邪阻滞，还是脏腑失调； 根据不同证候辨别是实证，还是虚证；是寒证， 还是热证；是病在气，还是病在血；灵活选用 不同的治法。 一、辨证要点一、辨证要点： 实者：病程短，起病急，多痛剧，固定不移， 拒按，脉盛。 虚者：病程长，痛势徐缓，痛处不定，喜按， 脉虚。 寒证：胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减。 热证：胃脘灼痛，势急迫，遇热则痛甚，得寒 则痛减。 1 1、辨虚实、寒热、辨虚实、寒热: : （1）胃痛且胀，大便秘结不通者多属实；痛而不 胀，大便溏薄者多虚。 （2）喜凉者多实，喜温者多虚。 （3）据按者多实；喜按者多虚
28、。 （4）食后痛甚者多实，饥而痛甚者多虚。 （5）痛剧固定不移者多实；痛缓无定处者多虚。 （6）新病体壮者多实；久病体虚者多虚。 （7）脉实者多实；脉虚者多虚。 辨虚实：辨虚实： （1）寒性凝滞收引，故寒邪犯胃之疼痛，多胃痛 暴作，疼痛剧烈据按，并有喜暖恶，苔白，脉弦 紧等特点；脾胃阳虚之虚寒胃痛，多隐隐作痛，喜 温喜按，遇冷加剧，四肢不温，舌淡苔薄，脉弱。 （2）热结火郁，胃气失和之胃痛，多为灼痛，痛 势急迫，伴烦渴喜饮，喜冷恶热，便秘尿赤，舌红 苔黄少津，脉弦数。 辨寒热：辨寒热： 初病在气初病在气 气滞：多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕 吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相 关； 气虚：
29、指脾胃气虚，除见胃脘疼痛或空腹痛明显 外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏 薄，面色少华，舌淡脉弱等。 久病在血久病在血：疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌紫暗或有瘀 斑，脉涩，或兼见呕血、便血等。 2 2、辨在气在血、辨在气在血 疼痛日久不愈者，往往由于化火、伤阴或血瘀 所致，当分别应用清火、养阴、化瘀等法，决不能 拘泥于“通”法。 二、治疗原则：二、治疗原则： 理气和胃止痛理气和胃止痛。 一、寒邪客胃一、寒邪客胃 证候证候胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇 寒加重，口淡不渴，或渴喜热饮。舌淡苔 薄白，脉弦紧。 治法治法温胃散寒，理气止痛。 方药方药良附丸加减。可加吴茱萸、干姜；木 香、陈皮、香附、
30、乌药等。 针灸治疗针灸治疗可选取中脘、内关、足三里、公 孙、神阙，平补平泻，兼用灸法。 二、肝气犯胃二、肝气犯胃 证候证候胃脘胀痛，攻撑连胁，每于情志因素而痛 作，痛处游移不定，食后胀甚，按之稍舒，嗳气 频繁，或有泛酸，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。 治法治法疏肝理气，和胃止痛。 方药方药柴胡疏肝散加减。 针灸治疗针灸治疗可选取行间、阳陵泉、中脘、足三里、 内关、公孙穴，平补平泻。 三、瘀血停胃三、瘀血停胃 证候证候胃脘刺痛，痛有定处，拒按，按之痛甚， 痛时持久，食后痛增，或伴有呕血，黑便，舌质 紫黯或有瘀斑，脉涩。 治法治法活血化瘀，理气止痛。 方药方药失笑散加味。 针灸治疗针灸治疗可选用气海、
31、血海、隔俞、中脘、天 枢、足三里穴，用泻法。 四、饮食积滞四、饮食积滞 证候证候胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐 不消化之食物，吐后痛减，不思饮食，大便不爽， 舌苔厚腻，脉滑。 治法治法消导行滞，和胃止痛。 方药方药保和丸加减。 针灸治疗针灸治疗可选用下脘、足三里、璇玑、天枢、 脾俞穴，用泻法。 五、脾胃虚寒五、脾胃虚寒 证候证候胃脘隐痛，喜暖喜按，饿时痛增，得食 则减，呕吐清水，畏寒肢冷，神疲乏力，面色 无华，大便稀溏，舌质淡白，脉虚或细弱。 治法治法温中健脾，和胃止痛。 方药方药黄芪建中汤加减。 针灸治疗针灸治疗可选用脾俞、胃俞、中脘、章门、 足三里、内关等，用补法、可灸。 六、胃阴亏
32、损六、胃阴亏损 证候证候胃脘隐隐作痛，烦渴思饮，口燥咽 干，大便干结，舌红少苔，脉细数或弦细。 治法治法养阴益胃。 方药方药益胃汤加减。 针灸治疗针灸治疗可选用三阴交、太溪、中脘、 足三里、内关穴，用补法或加灸。 患者，男，22岁，9月初就诊。 数年来，因上班路途太远，早去晚归，不能按时 吃饭，常一日两餐，早起饱餐整天不思饮食，晚餐半 饱，此症已年余，胃脘渐有疼痛，时呕清水，初起时 痛无定时，发作频繁，经治几月症状有所改善，疼痛 多在饥饿时发生，或天阴时发病明显，饭后痛减。经 检查为十二指肠球溃疡。其人略瘦，面不华泽，语气 低微，诊脉沉缓，舌淡苔白。自述早年长吃瓜果、冰 糕，近因胃痛，不敢多吃
33、。 病案分析病案分析2 2 第十二节第十二节 黄黄 疸疸 学习目的学习目的 掌握阳黄与阴黄的辩证要点。 掌握阳黄证型中热重于湿与湿重于热不同 的治疗法则与方药。 了解阴黄与急黄的证候特点与治疗。 定定 义义 黄疸黄疸是以目黄、身黄、小便黄为特征的一种 病证，又称“谷疸”、“疸黄”。危重证候 称为“急黄”。 其中以目睛发黄是出现最早、消退最晚而最 易发现的指征之一。 基本病机：湿浊中阻，运化失调，肝失疏泄， 胆汁外溢。与肝胆，脾胃功能失调有关。 阳黄 阴黄 黄黄 疸疸 阴黄 阳黄 黄黄 疸疸 血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度, 结合胆红 素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。 总胆红素
34、、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸；总 胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸；而三者均 增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿胆原检查亦有 助鉴别。 此外, 肝功能、肝炎病毒指标、B 超、 CT、MRI、 胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、 肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。 相关检查相关检查 病因病机病因病机 挟时邪疫毒挟时邪疫毒 感受外邪感受外邪 饮食所伤饮食所伤 禀赋不足禀赋不足 劳伤久病劳伤久病 黄疸迅速加深黄疸迅速加深 湿热湿热 中阻中阻 入侵营血、内陷心包入侵营血、内陷心包 急黄急黄 嗜酒或肥甘嗜酒或肥甘 厚腻太过厚腻太过 素体脾阳不足素体脾阳不足 过用苦寒药过用苦寒药 脾阳
35、受损脾阳受损 熏蒸肝胆熏蒸肝胆目黄、身黄目黄、身黄 下注膀胱下注膀胱小便黄小便黄 湿浊内生化热湿浊内生化热 胆汁不循常道胆汁不循常道 目黄身黄目黄身黄 小便黄小便黄 阳黄阳黄 阴黄阴黄 寒湿阻滞中焦寒湿阻滞中焦 胆汁外溢胆汁外溢 黄色晦暗黄色晦暗 黄色鲜明黄色鲜明 久病瘀阻久病瘀阻 胆道阻滞胆道阻滞 黄疸病因病机图黄疸病因病机图 辨证论治辨证论治 辨治要点辨治要点 阳黄与阴黄鉴别。 与萎黄、黄胖相鉴别。萎黄为气血不足致使身面 皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之 后，其特征是双目不黄。黄胖多与虫证有关，久 之耗伤气血而引起面部肿胖色黄，其特征身黄带 白。 一、辨证要点一、辨证要点： 阳黄
36、与阴黄鉴别阳黄与阴黄鉴别 色泽色泽 病程病程 病证病证 病因病因 阳黄阳黄 鲜明如橘子皮 病程较短 多属热证、 实证 以湿热为主 阴黄阴黄 晦暗如烟熏 病程较长 多属寒证、 虚证 以寒湿为主 化湿化湿邪邪，可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还 应通利腑气,以使湿热下泄；如属寒湿,应予健脾温 化。 利小便利小便, , “湿”邪是本证关键因素，通利小便则湿 有去路。通过淡渗利湿,达到退黄的目的。正如金 匮要略所说:“诸病黄家,但利其小便” 。至于急 黄热毒炽盛,邪入心营者,又当以清热解毒、凉营开 窍为主。 二、治疗原则：二、治疗原则： 化湿邪化湿邪, ,利小便。利小便。 证候证候 主症：主症：
37、黄疸初起，身目俱黄迅速，鲜明如橘 子色； 兼症：兼症：发热烦渴,口干而苦，胁肋、腹部胀 满或疼痛，恶心欲呕，小便短少黄赤，大便秘结； 舌脉：舌脉：舌苔黄腻，脉弦数。 治法治法 清热利湿。 方药方药 茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑，利湿退黄 的作用，是治疗湿热黄疸的主方。 一一、阳阳 黄黄 1 1、热重于湿证热重于湿证 1、胁肋胀痛较甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延 胡索等疏肝理气止痛；2、恶心欲呕，可加陈皮、 竹如、半夏和胃止呕；3、热毒内盛,心烦口苦， 可加黄连、龙胆草,以增强清热解毒作用。 加减：加减： 证候证候 主症：主症：身目俱黄，目黄较快，但不及热重 者鲜明； 兼症：兼症：头身困重，口干
38、不欲饮，胸院痞满， 纳呆呕恶，腹胀或大便溏烂； 舌脉：舌脉：舌苔厚腻微黄，脉象弦滑或濡数。 治法治法 利湿化浊，清热退黄。 方药方药 茵陈五苓散加减。 一一、阳阳 黄黄 2 2、湿重于热证湿重于热证 本证为湿重于热。湿为阴邪，粘腻难解，治法当以利 湿化浊（运脾）为主，佐以清热，不可过于苦寒,以免 脾阳受损。如治疗失当,迁延日久,则易转为阴黄。如 邪郁肌表,寒热头痛,先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热, 利湿退黄。麻黄、藿香疏表化湿,连翘、赤小豆清热利 湿解毒,甘草和中。 加减：加减： 如湿阻气机, 腹痞胀满,呕恶纳呆等症状较著者,可加 苍术、厚朴、半夏以健脾燥湿,理气和胃。 证候证候 主症：主症：身
39、目俱黄，黄色晦暗，或如烟 熏； 兼症：兼症：纳少脘闷，腹胀便溏，神疲畏 寒，口淡不渴； 舌脉：舌脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。 治法治法 健脾和胃，温化寒湿。 方药方药 茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用 于寒湿阻滞之阴黄。 二二、阴阴 黄黄 1.1.寒湿内寒湿内困困证证 1、若脘腹作胀，胁肋隐痛，不思饮食，肢体因倦，肝 脾同病者，当酌加柴胡、枳实、芍药、甘草以疏肝扶脾； 2、若湿浊不清，气滞血结，胁下痞块，刺痛拒按，可 加归尾、莪术、地鳖虫活血化瘀。 加减：加减： 证候证候 主症：主症：阴黄日久，面黄晦暗黧黑；胁下癥积结块 疼痛，按之较硬，固定不移，痛而拒按； 兼症兼症：形体日渐消瘦，体倦乏力，
40、纳呆便溏， 面颈胸背或有血痣赤缕，女子可见月事不下； 舌脉：舌脉：舌质黯紫或有瘀斑，脉涩或细弦。 治法治法 活血化瘀，软坚通络；可佐以扶正健脾。 方药方药 膈下逐瘀汤加减。膈下逐瘀汤中在活血行气，消 积止痛，适用于瘀血结块，为本证的主方；若有脾虚气 弱，运化失健者，可用六君子汤与上方合用或间服，达 到攻补兼施的目的。积块肿大坚硬而正气受损者，可并 服鳖甲煎丸化瘀软坚，兼顾正气。 二二、阴阴 黄黄 2 2、瘀血内阻证、瘀血内阻证 1、积块疼痛，加五灵脂、蒲黄、玄胡索、佛手 片活血行气止痛；2、如痰瘀互结，舌苔白腻者 可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结。 加减：加减： 证候证候 主症：主症：发病急骤
41、，黄疸迅速加深，其色如金， 皮肤瘙痒； 兼症：兼症：高热烦渴，胁痛腹满，神昏譫语，烦燥抽 搐，或见衄血、尿血、便血，肌肤出现瘀斑； 舌脉：舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑数或洪大。 治法治法 清热解毒，凉血开窍。 方药方药 清热解毒地黄汤加减。本方功能清热退黄，凉营 解毒，适用于湿热疫毒所致的黄疸。 三、三、急急 黄黄（疫毒炽盛证）疫毒炽盛证） 1、如神昏谵语,加服安宫牛黄丸以凉营开窍；2、如 动风抽搐者,加用钩藤、石决明。另服羚羊角粉或紫 雪丹以熄风止痉；3、如衄血、便血、肌肤瘀斑重者, 可加黑地榆、侧柏叶、紫草根、牡丹皮等凉血止血； 4、如腹大有水,小便短少不利,可加大腹皮、白茅根、 车前
42、草以通利小便。 加减：加减： 证型证型 证候特征证候特征 舌脉舌脉 治法治法 选方选方 阳阳 黄黄 热重热重 于湿于湿 身目俱黄，鲜明如橘子色 热证发热烦渴、尿黄短赤、 大便秘结 湿证胀满、恶心欲呕 舌苔黄 腻，脉 弦数 清热 利湿 茵陈蒿汤 湿重湿重 于热于热 身目俱黄，但不如热重鲜明 湿证头身困重、胸脘痞满、 呕恶纳呆、大便溏烂 热证口苦、口干不欲饮 舌苔厚 腻微黄， 脉濡数 或弦滑 利湿 化浊 清热 退黄 茵陈五苓 散 辨证论治简表辨证论治简表 证型证型 证候特征证候特征 舌脉舌脉 治法治法 选方选方 阴阴 黄黄 寒湿内寒湿内困困 身目俱黄，黄色晦暗如烟熏 寒证神疲畏寒、口淡不渴 湿证纳
43、少脘闷、腹胀便溏 舌质淡、 苔白腻、 脉濡缓或 沉迟 健脾和 胃，温 化寒湿 茵陈术 附汤 瘀血内阻瘀血内阻 阴黄日久，面黄晦暗 瘀血证癥积按之硬、痛有 定处 或有证或形体消瘦、乏力 便溏 舌质暗紫 或有瘀斑、 脉涩或细 弦 活血化 瘀，软 坚通络 膈下逐 瘀汤 辨证论治简表辨证论治简表 证证 型型 证候特征证候特征 舌脉舌脉 治法治法 选方选方 急急 黄黄 起病急、黄疸迅速加深， 明如橘子色。 热毒证高热烦渴。 内陷心包证神昏谵语。 热迫血行证衄血、便 血、肌肤瘀斑。 苔黄而 燥 脉弦滑 数或洪 大 清热解毒 凉血开窍 清热 解毒 地黄 汤 辨证论治简表辨证论治简表 常用中成药常用中成药 热
44、重于湿型热重于湿型小柴胡冲剂、板蓝根冲剂小柴胡冲剂、板蓝根冲剂 湿重于热型湿重于热型藿香正气散、茵胆平肝冲剂藿香正气散、茵胆平肝冲剂 寒湿内困型寒湿内困型附子理中丸附子理中丸 瘀血内阻型瘀血内阻型大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸 急黄急黄安宫牛黄丸、至宝丹安宫牛黄丸、至宝丹 1、在饮食方面,要讲究卫生,避免不洁食物,注意饮 食节制,勿过嗜辛热肥甘食物,应戒酒类饮料。 2、对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离30 45天,并注意餐具消毒,防止传染他人。注射用具及 手术器械宜严格消毒,避免血液制品的污染,防止血 液途径传染。 预防调护预防调护 黄疸与多种疾病有关,本病要针对不同病因予以预
45、防。 3、注意起居有常,不妄作劳,顺应四时变化,以免正 气损伤,体质虚弱,邪气乘袭。 4、有传染性的黄疸病流行期间,可进行预防服药, 可用茵陈蒿30克,生甘草6克或决明子15克,贯众15 克,生甘草10克或茵陈蒿30克,凤尾草15克,水煎,连 服37日。 关于本病的调护，在发病初期，应卧床休息，急黄患 者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加 体育活动，如散步、太极拳、静养功之类。 保持心情愉快舒畅，肝气条达，有助于病情康复。进 食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油 腻、酒辣之品，防止助湿生热，碍脾运化。 密切观察脉证变化，若出现黄疸加深，或出现斑疹吐 衄，神昏痉厥，应
46、考虑热毒耗阴动血，邪犯心营，属病情 恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚， 烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。 黄疸消退,有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清, 肝脾气血未复,可导致病情迁延不愈,或黄疸反复发 生,甚至转成癥积、鼓胀。因此,黄疸消退后,仍须根 据病情继续调治。 黄黄疸疸消退后的调治消退后的调治 证候证候 脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦， 小便黄赤，苔腻，脉濡数。 治法治法 清热利湿。 方方药药 茵陈四苓散加减。茵陈、黄芩、黄柏清热化湿； 茯苓、泽泻、车前草淡渗分利；苍术、苏梗、陈皮化 湿行气宽中。 1.1.湿热留恋证湿热留恋证 证候证候 脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，纳食不香， 大便不调，舌苔薄白，脉细弦。 治法治法 调和肝脾，理气助运。 方方药药 柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝 理气,用于肝脾气滞者；后方偏重于调养肝脾,用于肝血不 足,脾气亏虚者。常用药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香 附、郁金养血疏肝；党参、白术、茯苓、山药益气健脾； 陈皮、山楂、麦芽理气助运。 2.2.肝脾
