1、抗菌药不良反应及其防治基本原则(讲课用)一、常用抗菌药的主要不良反应一、常用抗菌药的主要不良反应（一）（一）-内酰胺类内酰胺类1.青霉素类：青霉素类：过敏反应过敏反应（皮疹、药热、过敏性休克等，（皮疹、药热、过敏性休克等，以皮疹最常见）以皮疹最常见）皮疹皮疹：氨苄西林（：氨苄西林（10%20%）过敏性休克过敏性休克：青霉素（：青霉素（0.004%0.015%),病病死死 率率 5%10%胃肠道胃肠道：常见于口服制剂，如腹泻、恶心、：常见于口服制剂，如腹泻、恶心、呕吐等。呕吐等。阿莫西林（约阿莫西林（约3%）神经系统反应（神经系统反应（青霉素脑病）青霉素脑病）见于见于高剂量应用或肾功能减退患者高
2、剂量应用或肾功能减退患者局部刺激性：局部刺激性：静脉炎、注射部位疼痛及静脉炎、注射部位疼痛及硬结。硬结。2.头孢菌素类：头孢菌素类：过敏反应：过敏反应：以皮疹为最常见，亦可见药热、以皮疹为最常见，亦可见药热、嗜酸性粒细胞增多等。过敏性休克较青霉素少嗜酸性粒细胞增多等。过敏性休克较青霉素少见。见。胃肠道反应：胃肠道反应：口服制剂较多见（恶心、口服制剂较多见（恶心、呕吐、腹泻）。呕吐、腹泻）。局部刺激性：局部刺激性：肌注时局部肌肉疼痛。肌注时局部肌肉疼痛。血液系统等：血液系统等：低凝血酶原血症而致出血低凝血酶原血症而致出血及戒酒硫样反应（头孢孟多、头孢及戒酒硫样反应（头孢孟多、头孢 哌酮、拉氧哌酮
3、、拉氧头孢）。头孢）。（二）氨基糖苷类（二）氨基糖苷类1，肾毒性：，肾毒性：主要损害近曲小管，临床上往往主要损害近曲小管，临床上往往出现蛋白尿，管型尿和红细胞（早期尿中可出现蛋白尿，管型尿和红细胞（早期尿中可见见2微球蛋白，管型及溶酶体水解酶等）微球蛋白，管型及溶酶体水解酶等）肾毒性大小：新霉素肾毒性大小：新霉素 庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿阿米卡星米卡星奈替米星奈替米星 链霉素链霉素肾毒性发生率：庆大霉素肾毒性发生率：庆大霉素 2%-10%阿米卡星阿米卡星 3.4%-9.4%也也有报告，庆大霉素、阿米卡星、西索米有报告，庆大霉素、阿米卡星、西索米星肾毒性未见差异，约星肾毒性未见差异，约
4、10%10%。2，耳毒性：，耳毒性：（1）前庭功能失调：）前庭功能失调：临床上表现为眩晕、平衡临床上表现为眩晕、平衡失调失调程度：链霉素程度：链霉素庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素=卡那霉素卡那霉素=阿米卡星阿米卡星=新霉素新霉素奈替米星奈替米星（2）耳蜗神经损害：临床表现为听力减退，耳）耳蜗神经损害：临床表现为听力减退，耳聋聋 程度：新霉素程度：新霉素阿米卡星阿米卡星=卡那霉素妥布霉素卡那霉素妥布霉素=庆大霉素庆大霉素=链霉素奈替米星链霉素奈替米星 发生率：报告不等，（可能与检测方法灵敏度发生率：报告不等，（可能与检测方法灵敏度有关）有关）（三）大环内酯类抗生素（三）大环内酯类抗生素1414
5、元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、地元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、地红霉素红霉素1515元环：阿奇霉素元环：阿奇霉素1616元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素（美欧卡元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素（美欧卡霉素霉素)、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素及柱晶白霉素等霉素及柱晶白霉素等大环内酯类药物不良反应较轻、严重不良反应较大环内酯类药物不良反应较轻、严重不良反应较少。主要的不良反应有少。主要的不良反应有:胃肠道反应：红霉素较多见，以恶心、呕吐、中胃肠道反应：红霉素较多见，以恶心、呕吐、中上腹不适、食欲不振、腹泻等常见。上腹不适、食欲不振、腹泻等常见。机理机理主要主要与促
6、进胃肠道蠕动有关。与促进胃肠道蠕动有关。新大环内酯类胃肠道反应：克拉霉素新大环内酯类胃肠道反应：克拉霉素 10.6%10.6%，罗，罗红霉素红霉素 3.1%,3.1%,阿奇霉素阿奇霉素 9.6%9.6%，1616元环大环内元环大环内酯类抗生素胃肠道反应比红霉素轻。酯类抗生素胃肠道反应比红霉素轻。（四）四环素类抗生素（四）四环素类抗生素 常用药物：四环素、多西环素（强力霉素）、常用药物：四环素、多西环素（强力霉素）、米诺环素等。米诺环素等。1，胃肠道反应：食道烧灼感、恶心、呕吐、胃肠道反应：食道烧灼感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等腹痛、腹泻等 机理：局部刺激性；肠道菌群失调机理：局部刺激性；肠道菌群
7、失调(腹泻）腹泻）2，肝毒性：肝毒性：“肝炎样症状肝炎样症状”偶可见于用药偶可见于用药10d后，停药后可消失。后，停药后可消失。四环素大剂量静滴（四环素大剂量静滴（2g/d）可致急性肝细）可致急性肝细胞坏死。胞坏死。3，肾毒性：多西环素、米诺环素较少见。，肾毒性：多西环素、米诺环素较少见。肾功能不全者因能加重氮质血症使尿毒症加重，肾功能不全者因能加重氮质血症使尿毒症加重，禁用四环素，慎用多西环素、米诺环素。禁用四环素，慎用多西环素、米诺环素。4，牙齿及骨骼影响：妊娠、哺乳妇及儿童，牙齿及骨骼影响：妊娠、哺乳妇及儿童禁用。禁用。5，神经系统毒性：主要见于米诺环素。临，神经系统毒性：主要见于米诺环
8、素。临床表现有前庭功能障碍（眩晕、耳鸣、共济失床表现有前庭功能障碍（眩晕、耳鸣、共济失调、恶心、呕吐等），发生率调、恶心、呕吐等），发生率 4.5%-9.6%。多。多发生于用药后发生于用药后3d，停药后消失。，停药后消失。（五）林可霉素与克林霉素（五）林可霉素与克林霉素 1，胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。，胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。腹泻率：林可霉素腹泻率：林可霉素 10%-15%，克林霉素克林霉素4%-7%机理：直接刺激；肠道菌群失调。机理：直接刺激；肠道菌群失调。注意：假膜性肠炎（艰难梭菌大量繁殖产注意：假膜性肠炎（艰难梭菌大量繁殖产生外毒素所致），口服发生率比静脉给药者高生
9、外毒素所致），口服发生率比静脉给药者高3-4倍，可用口服甲硝唑治疗。倍，可用口服甲硝唑治疗。2，过敏反应：皮疹、药物热。，过敏反应：皮疹、药物热。3，林可霉素大剂量及快速静脉给药可引起，林可霉素大剂量及快速静脉给药可引起血压下降及心电图变化，故不可静脉推注。血压下降及心电图变化，故不可静脉推注。（六）氟喹诺酮类（沙星类）（六）氟喹诺酮类（沙星类）近年来较广泛应用的人工合成抗菌药。近年来较广泛应用的人工合成抗菌药。不良反应发生率约不良反应发生率约10%（有报道高达（有报道高达13.8%）。）。主要不良反应：主要不良反应：1，消化系统反应，其发生率各报道差异大，消化系统反应，其发生率各报道差异大，
10、4.3%-20.0%。2，神经系统反应：，神经系统反应：2.0%-16%。3，其它不良反应：，其它不良反应：造血系统：粒细胞缺乏、血小板减少、全血减少。造血系统：粒细胞缺乏、血小板减少、全血减少。泌尿系统：血尿、肾功能损害。泌尿系统：血尿、肾功能损害。过敏反应：皮疹、哮喘、急性喉头水肿、过敏性过敏反应：皮疹、哮喘、急性喉头水肿、过敏性 休克。休克。光敏反应、软骨损伤及肌腱炎。光敏反应、软骨损伤及肌腱炎。（七）磺胺类、甲氧苄啶（七）磺胺类、甲氧苄啶(TMP)及呋喃类及呋喃类1，全身应用的磺胺：，全身应用的磺胺：变态反应：最常见皮疹。严重者可发生变态反应：最常见皮疹。严重者可发生渗出性多形红斑，剥
11、脱性皮炎。一般在用药后渗出性多形红斑，剥脱性皮炎。一般在用药后7-10d内出现。内出现。造血系统：造血系统：粒细胞减少或缺乏症、血粒细胞减少或缺乏症、血小板减少症，偶可发生再生障碍性贫血。小板减少症，偶可发生再生障碍性贫血。溶溶血性贫血及血红蛋白尿血性贫血及血红蛋白尿 G6PD缺乏者易发生。缺乏者易发生。肝损害：黄疸、肝功能减退、严重者急肝损害：黄疸、肝功能减退、严重者急性肝坏死。性肝坏死。肾损害：结晶尿、血尿、管型尿。结晶肾损害：结晶尿、血尿、管型尿。结晶尿、血尿与磺胺溶解度有关。尿、血尿与磺胺溶解度有关。疗程长或剂量大时应与碳酸氢钠同服并多疗程长或剂量大时应与碳酸氢钠同服并多喝水。喝水。其
12、它：胃肠道症状（恶心、呕吐、胃纳其它：胃肠道症状（恶心、呕吐、胃纳差等）、中枢神经系统症状（精神错乱、定向差等）、中枢神经系统症状（精神错乱、定向障碍、幻觉、欣快感等）。障碍、幻觉、欣快感等）。2，甲氧苄啶，甲氧苄啶 常与磺胺制成复合制剂；近年也有与头孢氨苄常与磺胺制成复合制剂；近年也有与头孢氨苄或头孢羟氨苄制成的复方制剂。用药前应注意或头孢羟氨苄制成的复方制剂。用药前应注意各组份的不良反应。各组份的不良反应。常见不良反应常见不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振。胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振。过敏反应：搔痒、皮疹、偶见渗出性多形过敏反应：搔痒、皮疹、偶见渗出性多形红斑。红斑。血液系统
13、：白细胞减少、血小板减少、正血液系统：白细胞减少、血小板减少、正性血红细胞性贫血。性血红细胞性贫血。3，呋喃类：呋喃坦啶、呋喃唑酮，呋喃类：呋喃坦啶、呋喃唑酮胃肠道反应：恶心、呕吐、胃纳差、腹泻。胃肠道反应：恶心、呕吐、胃纳差、腹泻。过敏反应：皮疹、药热、嗜酸性粒细胞增加、过敏反应：皮疹、药热、嗜酸性粒细胞增加、粒细胞减少等。粒细胞减少等。中枢神经系统反应：头痛、头晕、嗜睡、眼球中枢神经系统反应：头痛、头晕、嗜睡、眼球震颤等。震颤等。间质性肺炎及肺纤维化：主要见于长期应用间质性肺炎及肺纤维化：主要见于长期应用呋喃坦啶者（呋喃坦啶者（6个月个月 或以上）。或以上）。戒酒硫样反应：服药期间饮酒或含
14、酒精饮料戒酒硫样反应：服药期间饮酒或含酒精饮料可出现（呋喃唑酮）。可出现（呋喃唑酮）。多发性神经炎：肾功能减退或长期服用呋喃多发性神经炎：肾功能减退或长期服用呋喃类药物者发生。类药物者发生。急性溶血性贫血：急性溶血性贫血：1个月内新生儿及个月内新生儿及G6PD缺缺乏者尤易发生。乏者尤易发生。（八）甲硝唑与替硝唑（八）甲硝唑与替硝唑本类药物对厌氧菌由强大的杀菌力，为治疗原本类药物对厌氧菌由强大的杀菌力，为治疗原虫及厌氧菌感染的重要选用药物。虫及厌氧菌感染的重要选用药物。1，胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲减退、腹，胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、口腔金属味，甲硝唑比替硝唑多见。泻、口腔金属味
15、，甲硝唑比替硝唑多见。2，过敏反应：皮疹、荨麻疹及血管神经性水，过敏反应：皮疹、荨麻疹及血管神经性水肿，偶见粒细胞减少。肿，偶见粒细胞减少。3，神经系统反应：头晕、头痛、共济失调，神经系统反应：头晕、头痛、共济失调，甲硝唑用量甲硝唑用量300mg/（kgd）时可引起癫痫）时可引起癫痫大发作及周围神经病变（肢端麻木、感觉异大发作及周围神经病变（肢端麻木、感觉异常）。常）。二、抗菌药不良反应防治基本原则二、抗菌药不良反应防治基本原则（一）、抗菌药物不良反应类（一）、抗菌药物不良反应类型型1、A型（量变型异常）：由药理作用增强所致。型（量变型异常）：由药理作用增强所致。特点：可预测，常与剂量有关，发
16、生率高，死特点：可预测，常与剂量有关，发生率高，死亡率低，停药或减量后症状可减轻；抗菌药物亡率低，停药或减量后症状可减轻；抗菌药物的不良反应以的不良反应以A型反应的毒性反应较常见，包型反应的毒性反应较常见，包括对肝、肾、神经系统、血液系统、胃肠道及括对肝、肾、神经系统、血液系统、胃肠道及局部刺激等。局部刺激等。2、B型（质变型异常）：与药物正常的药型（质变型异常）：与药物正常的药理作用无关。难预测、常规毒理筛选不理作用无关。难预测、常规毒理筛选不能发现。发生率低、死亡率高，例如过能发现。发生率低、死亡率高，例如过敏反应（各型），遗传素质特异质反应敏反应（各型），遗传素质特异质反应的溶血性贫血及
17、耳聋等。的溶血性贫血及耳聋等。3、其他、其他 抗菌药物长期大量使用常可发生二重感染抗菌药物长期大量使用常可发生二重感染（菌群交替症）。（菌群交替症）。有些药物的毒性反应与过敏反应相互掺杂，有些药物的毒性反应与过敏反应相互掺杂，不能完全分开，例如大环内酯类引起的胆汁淤不能完全分开，例如大环内酯类引起的胆汁淤积，磺胺药引起的肾损害，氯霉素引起的贫血积，磺胺药引起的肾损害，氯霉素引起的贫血等。等。（二）、不良反应的防治基本原则（二）、不良反应的防治基本原则1、要严格选用药品的适应症，不要滥用、要严格选用药品的适应症，不要滥用药物，因为每一种抗菌药物应用后均可药物，因为每一种抗菌药物应用后均可发生毒性
18、反应或过敏反应；非处方药发生毒性反应或过敏反应；非处方药（OCT药）亦存在潜在的不良反应，只药）亦存在潜在的不良反应，只是安全性有一定差异而已。是安全性有一定差异而已。2、要熟识药物使用说明书，对新上市的药、要熟识药物使用说明书，对新上市的药品尤为重要，用药前要充分了解其可能品尤为重要，用药前要充分了解其可能发生的不良反应及其防治对策。对生理发生的不良反应及其防治对策。对生理上特殊的人群如儿童、老年人、妊娠与上特殊的人群如儿童、老年人、妊娠与哺乳妇和病理状况（如肝、肾功能）要哺乳妇和病理状况（如肝、肾功能）要注意选择药物的合理性和用药剂量。注意选择药物的合理性和用药剂量。3、要常规询问病史、家
19、族史及当前存、要常规询问病史、家族史及当前存在的慢性病及用药情况。特别要注意在的慢性病及用药情况。特别要注意药物过敏史、家庭遗传缺陷史（如药物过敏史、家庭遗传缺陷史（如G6PD缺乏、耳聋易感者等）、禁忌症缺乏、耳聋易感者等）、禁忌症以及药物相互作用存在的可能性，并以及药物相互作用存在的可能性，并应重点向患者指出该药应特殊注意的应重点向患者指出该药应特殊注意的事项。事项。4、毒性较强的抗菌药如氨基糖苷类、万、毒性较强的抗菌药如氨基糖苷类、万古霉素类、氯霉素类等，应严格选用，古霉素类、氯霉素类等，应严格选用，剂量及疗程必须适当，在疗程中要密切剂量及疗程必须适当，在疗程中要密切观察一切不良反应及其先
20、兆症状，及作观察一切不良反应及其先兆症状，及作相应实验室检查（如血常规、尿常规、相应实验室检查（如血常规、尿常规、肝肾功能等）。有条件者应定期检测血肝肾功能等）。有条件者应定期检测血药浓度。药浓度。5、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、亚胺培南、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、亚胺培南/西司他丁、林可霉素、克林霉素等静脉西司他丁、林可霉素、克林霉素等静脉注射速度不宜过快，以免发生中枢神经注射速度不宜过快，以免发生中枢神经系统症状。系统症状。6、抗菌药物发生轻度毒性反应时，一般、抗菌药物发生轻度毒性反应时，一般可对症处理，发生中度或重度毒性反应可对症处理，发生中度或重度毒性反应时应及时减量或停药，并根据病情需要时
21、应及时减量或停药，并根据病情需要改用其他抗菌药。大多数抗菌药物毒性改用其他抗菌药。大多数抗菌药物毒性于停药后可减轻或消失。于停药后可减轻或消失。7、对抗菌药的过敏反应要着重预防，特别是防、对抗菌药的过敏反应要着重预防，特别是防止过敏性休克的发生，在用药前必须详细询问止过敏性休克的发生，在用药前必须详细询问其既往史，包括：其既往史，包括：以往是否应用过青霉素或以往是否应用过青霉素或氨基糖苷类药物，用药后有无过敏反应，皮疹、氨基糖苷类药物，用药后有无过敏反应，皮疹、发热等；发热等；对其他食物和药物有无过敏史；对其他食物和药物有无过敏史；个人有无变态反应性疾病；个人有无变态反应性疾病；家族中有无过敏家族中有无过敏反应史等。反应史等。青霉素类抗生素：皮试有肯定价值。青霉素类抗生素：皮试有肯定价值。链霉素：皮试有肯定价值。链霉素：皮试有肯定价值。其它抗菌药：尚未肯定。其它抗菌药：尚未肯定。
