1、病历规范书写培训病历规范书写培训卫医政发201011号 病历书写规范基本规范病历书写规范基本规范的通知的通知2010-2-27卫生部颁布 2010-4-1日生效电子病历书写规范国卫医发国卫医发201331号号医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(2013年版）年版）2、病历书写基本规范病历书写基本规范中最基本中最基本要求：要求：第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。确、及时、完整、规范。解读解读 “12个字个字”是书写病历的指导方针、原则，病历才能合格、是书写病历的指导方针、原则，病历才能合格、规范。规范。第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑
2、墨水、碳素墨病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。存的要求。解读解读 蓝黑墨水书写病历字迹可达百年。蓝黑墨水书写病历字迹可达百年。蓝黑、碳素墨水病历复印清楚蓝黑、碳素墨水病历复印清楚.计算机打印病历要经常更换色带，保证字迹清晰，有利复印复计算机打印病历要经常更换色带，保证字迹清晰，有利复印复制和保存制和保存。第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外病历书写应当使用中文，通用的外 文文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名缩写和
3、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。称等可以使用外文。解读解读 用中文和文法书写病案，体现国家尊严。用中文和文法书写病案，体现国家尊严。引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文（无论哪国文）。原文（无论哪国文）。外文缩写字母或缩略语必须是通用、公认和准确的，不能造成外文缩写字母或缩略语必须是通用、公认和准确的，不能造成混淆和错误。混淆和错误。凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。料、药物
4、名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。第六条第六条 病历书写应当使用医学术语，文病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。顺，标点正确。解读解读 病案病案-从科研角度称从科研角度称“科技档案科技档案”，从医疗角度称，从医疗角度称“医疗档医疗档案案”，从工作的角度称，从工作的角度称“工作记录工作记录”，从法律角度称，从法律角度称“法律文书法律文书”医师医师书写病历一定要科学严谨书写病历一定要科学严谨，符合医学术语和科学要求，符合医学术语和科学要求，符合中文语法结构符合中文语法结构，语言逻辑。语言逻辑。第六条中第六条中“六句
5、话、六句话、24个字个字”的指导临床医师书写病历语法的指导临床医师书写病历语法语句和专业文件的核心要求。语句和专业文件的核心要求。第七条第七条 “出现错字时，应当用双线划在错字上，保出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。责任。第八条第八条 “按照规定的内容书写，并由相应医务人员按照规定的内容书写，并由相应医务人员签
6、名签名”。“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历际情况认定后写病历”。第九条第九条 “病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用时间，采用24小时制记录小时制记录”。时间要求:第九条第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用24小时制记录。小时制记录。
7、3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 21：03 24：01 住院病历（入院记录）住院病历（入院记录）24小时小时内完成，内完成，48小时小时内主治医师首次查房、内主治医师首次查房、72小时小时副主任医师查房。副主任医师查房。首次病程记录首次病程记录8小时小时内完成内完成 交、接班交、接班24小时小时内完成内完成 转出、转入记录转出、转入记录24小时小时内完成内完成 急危重病人急危重病人2周一周一次阶段小结次阶段小结 普通病人普通病人一个月一个月作一次阶段小结作一次阶段小结 会诊记录普通会诊记录普通48小时小时（急急10分钟分钟）术后记录（志）术后记录（志）立即立即完成完成
8、手术记录手术记录24小时小时内完成内完成 出院（出院（死亡死亡）记录）记录24小时小时内完成内完成 尸检一周之内完成尸检一周之内完成 死亡讨论死亡讨论一周一周内完成内完成 出院病案出院病案24小时小时内回收。内回收。急诊、危重、抢救、死亡记录等特殊记录要记清急诊、危重、抢救、死亡记录等特殊记录要记清年、月、日、时、分。年、月、日、时、分。第十条告知与知情第十条告知与知情 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定
9、代理人签字；理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，患者无近亲属的或者患者近亲属
10、无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。解读解读:患者近亲亲属患者近亲亲属-指父母、夫妻、子女、兄弟姐妹指父母、夫妻、子女、兄弟姐妹 患者法定代理人患者法定代理人-监护人、法人、律师监护人、法人、律师 监护人法定代理人监护人法定代理人 监护人监护人-父母父母 夫妻、子女、领养人夫妻、子女、领养人 患者关系人患者关系人-领导、同事、朋友领导、同事、朋友解读：解读：病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障碍或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人签字，由监精神障
11、碍或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人签字，由监护人签字。护人签字。未成年病人、孤寡病人、或无民事行为能力的病人。由监护人未成年病人、孤寡病人、或无民事行为能力的病人。由监护人签字，或法定代理人签字。没有监护人或法定代理人的情况下，可由签字，或法定代理人签字。没有监护人或法定代理人的情况下，可由关系人签字。关系人签字。在特殊情况下在特殊情况下“病历书写基本规范病历书写基本规范”文件给医院和医务人员特文件给医院和医务人员特权，从医德和职责角度抢救病人更为重要，不能轻易放弃抢救治疗。权，从医德和职责角度抢救病人更为重要，不能轻易放弃抢救治疗。但也要慎重，但也要慎重，尽量使家属签字，确实做不到
12、法定代理人或被授权人无尽量使家属签字，确实做不到法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，应该在病历中记录清楚，否则易造成医疗纠纷。法及时签字的情况下，应该在病历中记录清楚，否则易造成医疗纠纷。法律名词解读法律名词解读家属家属-指居住在一起的同一家庭的共同成员。可以用民法中关于继承指居住在一起的同一家庭的共同成员。可以用民法中关于继承的概念来说的概念来说,列在第一顺位列在第一顺位.亲属亲属-含义：含义：1.亲属是人与人之间的社会关系，有固定的身份和称谓；亲属是人与人之间的社会关系，有固定的身份和称谓；2.亲属由婚姻亲属由婚姻.直系亲属分为直系血亲和直系姻亲。直系亲属分为直系血亲和直系姻亲。直系
13、血亲直系血亲:是指彼是指彼此之间有直接血缘联系的亲属此之间有直接血缘联系的亲属,包括己身所从出和从己身所出的两部分包括己身所从出和从己身所出的两部分血亲。己身所从出的血亲血亲。己身所从出的血亲,即是生即是生.(近亲属近亲属 其他亲属其他亲属)亲属：因婚姻、亲属：因婚姻、血缘或收养而产生的社会关系。血缘或收养而产生的社会关系。近亲属近亲属-在刑事诉讼法第八十二条第在刑事诉讼法第八十二条第(六六)项规定项规定:近亲属是指夫、妻、近亲属是指夫、妻、父母、子女、同胞兄弟姊妹。父母、子女、同胞兄弟姊妹。监护人监护人-指对无民事行为能力和限制民事行为能力的人（如未成年人指对无民事行为能力和限制民事行为能力
14、的人（如未成年人或精神病人）的人身、财产和其他合法权益负有监督和保护责任的人。或精神病人）的人身、财产和其他合法权益负有监督和保护责任的人。监护人即为法定代理人。监护人可以是父母监护人即为法定代理人。监护人可以是父母 夫妻、子女、夫妻、子女、领养人。领养人。指定监护人指定监护人-民法通则民法通则第十七条规定无民事行为能力或者限制民第十七条规定无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人事行为能力的精神病人,由下列人员担任监护人由下列人员担任监护人:(一一)配偶配偶;(二二)父母父母;(三三)成年子女成年子女;(四四)其其.代理人代理人-也叫经纪人或也叫经纪人或“授权代表授权代表”。指自然人根据
15、代理契约或授权。指自然人根据代理契约或授权书或口头约定，向被代理者收取一定佣金（或者免费），全权或在一定书或口头约定，向被代理者收取一定佣金（或者免费），全权或在一定的授权范围内，代的授权范围内，代.委托代理人委托代理人-根据法律规定，当事人、法定代表人，法定代理人，都根据法律规定，当事人、法定代表人，法定代理人，都有权委托代理人，他有权委托代理人，他 们可以委托作为代理人的范围十分广泛。当事人们可以委托作为代理人的范围十分广泛。当事人的近亲属、律师、社会团体和的近亲属、律师、社会团体和.法定代理人（监护人）法定代理人（监护人）-是指根据法律规定，代理无诉讼行为能力的是指根据法律规定，代理无诉
16、讼行为能力的当事人进行诉讼，直接行使诉讼代理权的人。无诉讼行为能力的公民进当事人进行诉讼，直接行使诉讼代理权的人。无诉讼行为能力的公民进行诉讼活动只能由其监护人为行诉讼活动只能由其监护人为.法定代理人法定代理人-监护人、法人、律师监护人、法人、律师.委托人（近亲属、其他亲属）委托人（近亲属、其他亲属）-是指委托他人为自己办理事务的人。是指委托他人为自己办理事务的人。在证券经纪业务中，委托人是指依国家法律、法规的规定，可以进行证在证券经纪业务中，委托人是指依国家法律、法规的规定，可以进行证券买卖的自然人或法人。是指委托公司拍卖其享有所有权或处分权的拍券买卖的自然人或法人。是指委托公司拍卖其享有所
17、有权或处分权的拍卖物品或财产权利卖物品或财产权利.被委托人（受托人）被委托人（受托人）-是指接受委托人的委托代理委托人从事民事、是指接受委托人的委托代理委托人从事民事、商事活动或者诉讼、仲裁活动的人。商事活动或者诉讼、仲裁活动的人。关系人关系人-指其他家属、领导、同事、朋友。指其他家属、领导、同事、朋友。利害关系人利害关系人-指与失踪人有人身关系或财产关系的人，如父母，配偶，指与失踪人有人身关系或财产关系的人，如父母，配偶，近亲属，债权人，债务人。近亲属，债权人，债务人。3、门急诊病历资料、门急诊病历资料 符合符合 第十一条第十一条 第十二条第十二条 第十三条第十三条 门急诊病历书写基本门急诊
18、病历书写基本“规范规范”资料资料 门诊病历门诊病历 门诊检查门诊检查 门诊治疗门诊治疗 4、新版住院病案首页填写基本要求、新版住院病案首页填写基本要求 首页各项填写齐全、清楚、准确、规范 成年人和年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写。新生儿期:新生儿出生28天内为新生儿期，出生当天为O天，不计算，住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”（出生时在产房称的体重如;3250克）、“新生儿入院体重”（转科时或入院的当时所称的体重）。精确到10克。l对于确定是否该事件发生在围产期所依据的标准应所有以下顺序（1）出生体重 （2）胎龄 （3）顶踵长当胎龄与出生体重
19、均可获得时，应当优先使用出生体重。l定义:胎儿或新生儿在出生后第一次测量得到的体重。l对于活产儿来说，出生体重的测量时间最好是在出生后体重发生明显丢失之前的生命的头1小时之内。l低出生体重 小于2500gl很低出生体重 小于1500gl极低出生体重 小于1000gl“低”包括“很低”和“极低”l“很低”包括“极低”lWHA20.19 WHA43.24l特大婴儿 通常指出生体重4500g及以上l不包括糖尿病母亲的婴儿l不包括母亲伴有妊娠糖尿病的婴儿l科室代码l内科 呼吸内科 消化内科 神经内科 心血管内科 血液内科 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他l妇产科 产科
20、专业 妇科专业 计划生育专业 优生学专业 生殖健康与不育症专业 其他l心血管内科一病区 儿科一病区 产科二病区l 心内一 儿科三楼 产东 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。主诊医师负责制:由科室或病区年资最高、职称最高、业务技术最具权威的医师担任，对所有出院的病例 入院病情：入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，根据患者具体情况，在每一出院诊
21、断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。包括入院前已存在的伴随疾
22、病.4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。高血压住院后突发心肌梗死。手术级别：手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一 般、有一定技术难度的手术；三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度大的手术；四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。手术及操作名称：手术及操作名称：
23、指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。的主要手术和操作名称。切口愈合等级，按以下要求填写切口愈合等级，按以下要求填写 0 0类切口：类切口：指经人体呼吸道、食道、泌尿道、指经人体呼吸道、食道、泌尿道、阴道、肛门自然腔道进行的手术以及经脐眼单腔打孔阴道、肛门自然腔道进行的手术以及经脐眼单腔打孔腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经气管镜、肠镜、膀腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经气管镜、肠镜、膀胱镜、阴道镜手术，和经脐单孔腹腔镜手术等都属于胱镜、阴道
24、镜手术，和经脐单孔腹腔镜手术等都属于O O类切口。类切口。愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。的状态。切开分组切开分组切开等级切开等级/切开类别切开类别 内涵说明内涵说明 0类切开类切开 腔道手术体表无切开或脐眼单孔腔镜手术腔道手术体表无切开或脐眼单孔腔镜手术类切开类切开 /甲甲 无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓 /丁丁 （其他（其他）无菌切口无菌切口/出院
25、时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 类切开类切开 /甲甲 沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓 /丁（其他丁（其他）沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切开类切开 /甲甲 感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳 /丙丙 感染切口感染切口/切口化脓切口化脓 /丁（其他丁（其他）感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 l 1 全身麻醉 11 吸入麻醉 12 静脉麻醉 13 基础麻醉
26、l2 椎管内麻醉 21 蛛网膜下腔阻滞麻醉 22 硬脊膜外腔阻滞麻醉 l3 局部麻醉 31 神经丛阻滞麻醉 32 神经节阻滞麻醉 33 神经阻滞麻醉 34 区域阻滞麻醉 35 局部浸润麻醉 36 表面麻醉l4 复合麻醉 41 静吸复合全麻 42 针药复合麻醉 43 神经丛与硬膜外阻滞复合麻醉 44 全麻复合全身降温 45 全麻复合控制性降压 l9 其他麻醉方法 离院方式：离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，：指患者本次治疗结
27、束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用患者诊疗情
28、况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（
29、代码为死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为其他（代码为9）：指除上述：指除上述5种出院去向之外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。l在二甲复审中占10分 按季报省级直报平台l它包括患者的基本信息 诊疗信息 管理信息 病案首页中232项信息 都有国家数据标准 诊断标准 ICD-10 国际标准 手术操作 ICD-9-CM-3 美国 主要诊断 是病案首页数据库中核心数据 第十八条第十八条 入院记录的要求及内容。入院记录的要求及内容。患者一般情况包括患者一般情况包括 姓名姓名 出生地出生地 性别性别 职业职业 年龄年龄 入院时间入院时间 民族民族 记录时间记
30、录时间 婚姻状况婚姻状况 病史陈述者。病史陈述者。解读解读 前前10项内容为手工和计算机书写病历项内容为手工和计算机书写病历设计的。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。及持续时间。解读解读 主诉应该非常精炼、有鲜明病种特点，主诉应引导看出是那主诉应该非常精炼、有鲜明病种特点，主诉应引导看出是那种疾病？种疾病？现病史书写现病史书写“分解说明分解说明”1.发病情况：发病情况：记录发病的时间、地点、起记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其
31、发展变化情况：按发按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。展情况。3.伴随症状：伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（引号（“”“”
32、）以示区别。）以示区别。5.发病以来一般情况：发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。6、其他、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往内容包括既往 一般健康状况一般健康状况 疾病状况疾病状况 疾病史疾病史 传染病史传染病史 预防接种史预防接种史 手术外伤史手术外伤史 输血史输血史
33、 食物或药物过敏史等。食物或药物过敏史等。个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史“说明说明”1.个人史：个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。解读解读还应包家庭关系、社会关系、同志关系、社会压力、还应包家庭关系、社会关系、同志关系、社会压力、工作压力、本人性格、他人威胁、伤害。工作压力、本人性格、他人威胁、伤害。2.婚育史、月经史：婚育史、月经史：婚姻状况、
34、结婚年龄、配偶健康状婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。量、痛经及生育等情况。3.家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。解读解读书写既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史时要有书写既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史时要有全局观念、整体观念。与现病史有直接关系或间接关系。全局观念
35、、整体观念。与现病史有直接关系或间接关系。体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（精神、神志、步态）皮肤、粘膜，全身浅表（精神、神志、步态）皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。解读解读 体检是验证主诉、病史的过程，应认真检查病人；体检是验证主诉、病史的过程，应认
36、真检查病人；腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱；腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱；体检是了解病状情和体征两者之间关系过程；体检是了解病状情和体征两者之间关系过程；体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不易遗漏病情、体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不易遗漏病情、表现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现病病因，为治疗表现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现病病因，为治疗提供有力的根据和理由。提供有力的根据和理由。专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特应当根据专科需要记录专科特殊情况。殊情况。专科检查要专、要全、要准。专科检查要专、要全、要准。辅助检查辅助检查指入院前所作
37、的与本次疾病相指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。查，应当写明该机构名称及检查号。解读解读 辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为有效辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为有效治疗提供依据。治疗提供依据。连续性、关键性、对诊断其绝对作用的检查结果绝对不能丢连续性、关键性、对诊断其绝对作用的检查结果绝对不能丢失。失。初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析
38、所作出的诊断。如初步诊断为情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。能性较大的诊断。解读解读 确定诊断、修订诊断、补充诊断卫生部没有明确要求。确定诊断、修订诊断、补充诊断卫生部没有明确要求。如果写确定诊断、修订诊断、补充诊断必须写在左下角。应由主治如果写确定诊断、修订诊断、补充诊断必须写在左下角。应由主治医师书写、签名和日期。医师书写、签名和日期。初步诊断应该以国际疾病分类诊断书写原则写出主要疾病诊断、并初步诊断应该以国际疾病分类诊断书写原则写出主要疾病诊断、并发疾病诊断、伴随疾病诊断、附加疾病诊断应
39、按顺序书写。发疾病诊断、伴随疾病诊断、附加疾病诊断应按顺序书写。对症状诊断待查病历应该按上述原则填写可能性较大的病因诊断。对症状诊断待查病历应该按上述原则填写可能性较大的病因诊断。书写入院记录的医师签名。书写入院记录的医师签名。入院记录（取得执业医师书写）入院记录（取得执业医师书写）姓名：姓名：职业：职业：性别：性别：出生地：出生地：年龄：年龄：入院时间：入院时间：婚否：婚否：记录时间：记录时间：民族：民族：病史提供者：病史提供者：主主 诉：诉：现病史：现病史：既往史：既往史：个人史：个人史：月经史：月经史：生育史：生育史：家族史：家族史：体格检查体格检查专科检查：专科检查：辅助检查：辅助检查
40、：初步诊断：主要诊断：初步诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断：l首先考虑常见病、多发病l首先考虑器质性疾病l首先考虑可治疗性的疾病l尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，尽可能选择单一诊断l实事求是原则l以病人为整体的原则l循证医学原则(evidence-based-medicine)EBM 随机 双盲 对照 前瞻 大样本 随访 l疾病诊断名称的书写要符合ICD-10 符合l初步诊断包括主要诊断和其他诊断，要根据ICD-10的基本原则选择主要诊断。l初步诊断可以和出院诊断，首页中的主要诊断不一致。可以用怀疑诊断，可以打？可以用症状。l不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断。如克山病 l定义:即
41、在医疗事件期间同时存在或发生并影响到病人处理的那些问题。与早先事件有关而与当前事件没有关系的情况不应记录。l白内障 阑尾切除术后 l卵巢囊肿 阑尾切除术后 准备行腹腔镜手术 l 我院的初步诊断问题：*术后 l心脏支架植入术后 病程记录病程记录 是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。的连续性记录。内容包括内容包括患者的病情变化情况患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见上级医师查房意见 会诊意见会诊意见 医师分析讨论意见医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果所采取的诊疗措施
42、及效果 医嘱更改及理由医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。解读解读 病程记录要像上述要求那样有内涵、有变化、有分析、有检查、有理由、病程记录要像上述要求那样有内涵、有变化、有分析、有检查、有理由、有根据、有讨论、有诊断、有治疗有根据、有讨论、有诊断、有治疗、有告知、有转归、有结果、有水平、有告知、有转归、有结果、有水平。首次病程记录首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者师书写的第一次病程记录，应当在患者入入院院8小时内完成小时内完成。首次病程记录的内容包括。首次病程记录的内
43、容包括病例特点病例特点、拟诊讨论（、拟诊讨论（诊断依据及诊断依据及鉴别诊断鉴别诊断）诊疗计划诊疗计划等。等。1.病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征（同样的疾（同样的疾病在不同病人的不同反应或不同特点），病在不同病人的不同反应或不同特点），包括阳性发现和具有鉴包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论（拟诊讨论（诊断依据诊断依据及及鉴别诊断鉴别诊断）：根据病例特点，）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的
44、写出鉴别提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。：提出具体的检查及治疗措施安排。解读解读 首次病程记录规范要合法性粘贴和拷贝。首次病程记录规范要合法性粘贴和拷贝。诊断非常明确、清楚的病理证实病例或单纯性病例可以少做鉴别诊断；诊断非常明确、清楚的病理证实病例或单纯性病例可以少做鉴别诊断；鉴别诊断的病种有几种鉴别几种。外科系统疾病不少于鉴别诊断的病种有几种鉴别几种。外科系统疾病不少于3种，内科系统疾病种，内科系统疾病不少于不少于5种；种；诊疗计划应反映出经
45、治医师的个人思维与见解，不能出现诊疗计划应反映出经治医师的个人思维与见解，不能出现“请示上级医师或请示上级医师或请上级指导请上级指导”等字样。等字样。首次病程记录首次病程记录 年年 月月 日日 姓名：姓名：性别性别:年龄年龄:因因 伴伴 多少天多少天 而住院。而住院。一、病例特点：一、病例特点：入院诊断：入院诊断：二、诊断依据：二、诊断依据：三、鉴别诊断：三、鉴别诊断：四、诊疗计划：四、诊疗计划：经治医师签名：经治医师签名：lICD-10 一级修饰词条179条 l按字母索引顺序lQ热 阿弗他热 阿根廷出血热 阿萨姆黑热病 奥罗普什热 奥罗亚巴尔通体病 奥尼昂尼昂 澳大利亚Q热立克次体病 巴尔马
46、森林病毒 巴尔通体热 巴拿马热 巴西紫热 白蛉热 斑疹热 伴有寒颤热 伴有在疟疾流行地区热 邦瓦莱筑坝热 北亚蜱媒介 病毒性出血热 玻利维亚出血热 波状热（另见 布氏菌病）布利斯军营热 布尼安维拉热 布汪巴 产褥期间 l产程期间热 昌迪布尔热 昌吉诺拉 肠病毒性发疹热 朝鲜出血热 持续性 驰张热 充血性热 虫媒病毒性热 出血热 丛林热 大脑性热 大气性热热射病 丹毒 胆汁性 登革 地中海 碘化物 东南亚出血热 独星蜱热 杜姆杜马病 短暂热 俄罗斯出血热 恶性热 鄂木斯克出血热 菲律宾出血热 非发疹蜱 非洲蜱媒介 分娩后热 风湿热 腐败性热 副伤寒 感染性 刚果病毒 高热热射病 关岛 哈佛山 黑
47、热病 黑水病 黄热 回归热 惠特莫尔 稽留热 脊髓 脊髓灰质炎病毒性 济卡热 间日热 间歇热 l金属烟雾热铸工热 胫骨 胫前皮疹 九里热 聚合物烟雾热 克罗拉多蜱热 科西嘉 克里米亚 肯尼亚 枯草热 溃疡热 昆士兰热 拉沙 类固醇 立克次体痘 链杆菌 裂谷 流产布氏菌病 流行性出血热 卵形疟原虫 螺菌 罗斯河 落基山斑点热 马尔他 马丘波 马赛 马罗亚 曼谷出血热 猫抓热 美洲热 墨西哥 穆坎博 那不勒斯波状热 南非蜱咬热 南欧斑疹热 脑膜炎热 尿毒症性 疟疾 庞蒂亚克 疱疹性 蜱媒介 蜱咬热 皮里 皮苏纳 片山 七日热 奇昆古尼亚 恰格尔斯 球孢子菌病 日本洪水 l日光登革 塞浦路斯波状热
48、三日疟 三日热 山地热 伤寒 伤寒胃肠性 圣保罗 圣华金河球孢子球菌病 湿地 手术后 鼠咬热 水疱 水疱状口炎 松戈热 苏门答腊蟎热 塔希纳 泰国出血热 土拉热 兔热 韦塞尔斯布伦 委内瑞拉马型 胃疟疾 蚊媒介 西部 溪谷热 夏-秋季 夏科 腺热 新加坡出血热 新生儿 猩红热 血红蛋白尿性 血尿性 亚丁 咽结膜热 l眼色素层腮腺炎 恙虫热 伊朗回归热 印第安纳 印度类登革热 鹦鹉热 营养不良性 营养缺乏性 原因不明性 战壕热 瘴毒性 沼地热 沼泽热 直布罗陀 中暑 中亚出血热 周期性 朱宁（病毒性)出血热l患者男性，35岁，不明原因发热1月。夜间发热，伴出汗。逐渐恢复正常。又发热。四肢关节疼痛
49、，以双膝关节明显。排除结核。头孢类抗菌素治疗无明显效果。l分析：夜间发热 恢复正常后，再发热。属于波状热。l病史：患者是兽医，主要给羊看病，负责给羊接生。l诊断思路：波状热 -布氏菌病 A23.9 结合患者是兽医，有马牛羊密切接触史-高度怀疑布氏菌病 济宁辅助检查确诊 lA23 布氏菌病（包括热：马耳他 地中海 波状）A23.0 马耳他布氏菌病 羊型 A23.1 流产布氏菌病 牛型 A23.2 猪布氏菌病 A23.3 犬布氏菌病 A23.8 其他布氏菌病 A23.9 未特指的布氏菌病l确诊：A23.0 马耳他布氏菌病l治疗：给于利福平 四环素等治疗，发热未再出现，关节疼痛症状消失。后出现睾丸疼
50、痛，考虑布氏菌病的中毒症状，给于小剂量的激素治疗，症状消失。l诊治历程:由诊断不明-怀疑-高度怀疑-确诊-确诊疾病的具体分型-正确治疗-正确处理疾病并发症 l诊断 众多诊断中的中心是主要诊断l 它要能解释病人所有的症状体征l 它能明确的指出治疗方向l主诉要导出主要诊断，诊断依据要支撑诊断，治疗要在诊断下进行。l目前ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本 WHO所有成员国都在强制性使用 是国际标准 l协和医院 2年举办一次优秀病历展览l发热一份病历 l包括：乳房结缔组织l不包括：乳房皮肤(C43.5 ,C44.5)C43.5 躯干恶性黑色素瘤 C44.5 躯干皮肤恶性肿瘤l
