1、平湖市中医院李刚屈曲挛缩畸形膝关节骨性关节炎屈曲挛缩畸形膝关节骨性关节炎病例讨论病例讨论患者基本情况患者基本情况l 患者沈某某，男性，患者沈某某，男性，7272岁，农民岁，农民l 浙江省平湖市浙江省平湖市当湖街道当湖街道人人l 20192019年年2 2月月7 7日入院日入院l 主诉：右膝部肿痛、畸形伴活动不利主诉：右膝部肿痛、畸形伴活动不利5 5年年2现病史现病史l 5 5年前无明显诱因下出现双膝部疼痛，活动受限，逐渐年前无明显诱因下出现双膝部疼痛，活动受限，逐渐出现膝关节内翻畸形，不能伸直，行走不利。出现膝关节内翻畸形，不能伸直，行走不利。l 7 7个月前在我院请上海专家行个月前在我院请上
2、海专家行“左全膝关节置换术左全膝关节置换术”。手术后左膝关节功能恢复良好，无疼痛。手术后左膝关节功能恢复良好，无疼痛。l 现右膝关节仍疼痛，不能伸直，双下肢不等长，跛行。现右膝关节仍疼痛，不能伸直，双下肢不等长，跛行。病史介绍病史介绍既往史既往史l 既往体健既往体健3体格检查体格检查专科情况专科情况l 脊柱居中，无侧弯，无后突畸形，活动正常。脊柱居中，无侧弯，无后突畸形，活动正常。l 右膝部稍肿胀，压痛，膝关节屈曲挛缩、内翻畸形，伸右膝部稍肿胀，压痛，膝关节屈曲挛缩、内翻畸形，伸直受限，屈曲活动度基本正常，屈曲挛缩约直受限，屈曲活动度基本正常，屈曲挛缩约4040度，右膝度，右膝皮温正常，浮髌试
3、验弱阳性，侧向试验及抽屉试验阴性，皮温正常，浮髌试验弱阳性，侧向试验及抽屉试验阴性，McMurrayMcMurray征无法查体，右踝关节及足趾活动好。征无法查体，右踝关节及足趾活动好。l 左膝可见手术切口疤痕，屈伸活动可。双下肢皮肤感觉，左膝可见手术切口疤痕，屈伸活动可。双下肢皮肤感觉，血运及肌力正常。血运及肌力正常。4辅助检查辅助检查p 2018-06-27术前术前X线片线片5辅助检查辅助检查p 2018-06-27术前术前X线片线片6辅助检查辅助检查p 2018-06-27术前术前CT片片7辅助检查辅助检查p 2018-07-10左全膝关节置换术后左全膝关节置换术后X线片线片8辅助检查辅助
4、检查p 2019-02-07左膝左膝X线片线片9辅助检查辅助检查p 2019-02-07右膝术前右膝术前X线片线片10辅助检查辅助检查p 2019-02-07右膝术前右膝术前CT片片11讨论讨论初步诊断初步诊断l 右膝关节骨性关节炎右膝关节骨性关节炎l 重度屈曲挛缩畸形重度屈曲挛缩畸形l 内翻畸形内翻畸形l 左全膝关节置换术后左全膝关节置换术后l 其他诊断？其他诊断？还需要进一步检查吗？如还需要进一步检查吗？如MRIMRI、风湿系列、风湿系列、HLa-B27HLa-B27等等。12进一步检查进一步检查p 未行未行MRI检查，行检查，行Hla-B27，风湿系列检查，风湿系列检查13讨论讨论诊断已
5、明确诊断已明确p 右膝关节骨性关节炎（重度屈曲挛缩、内翻畸形）右膝关节骨性关节炎（重度屈曲挛缩、内翻畸形）治疗方案？治疗方案？l 全膝关节置换术成为公认的治疗选择全膝关节置换术成为公认的治疗选择l llizarov外固定支架牵张矫形已成过去式外固定支架牵张矫形已成过去式l 假体的选择假体的选择l 非限制性？非限制性？l 后交叉韧带保留型后交叉韧带保留型OROR后交叉韧带替代型？后交叉韧带替代型？l 半限制性半限制性OROR限制性？限制性？14讨论讨论围手术管理围手术管理l围手术期镇痛围手术期镇痛 多模式镇痛方案：鸡尾酒疗法多模式镇痛方案：鸡尾酒疗法 关节置换无痛病房关节置换无痛病房l如何做到快
6、速康复如何做到快速康复 麻醉麻醉 无痛及营养支持无痛及营养支持 护理护理l关于抗凝，您是否困惑过？关于抗凝，您是否困惑过？15术中与术后情况术中与术后情况术术前前屈屈曲曲挛挛缩缩术术后后即即刻刻影影像像术术后后外外观观16术后影像术后影像p 2019-02-14右膝术后右膝术后X线片线片（手术由杨主任主刀完成）（手术由杨主任主刀完成）17术后情况术后情况术后功能术后功能18讨论讨论认识膝关节屈曲挛缩认识膝关节屈曲挛缩l为什么会屈曲挛缩畸形？为什么会屈曲挛缩畸形？后交叉韧带、腓肠肌、腘绳肌群的挛缩后交叉韧带、腓肠肌、腘绳肌群的挛缩 骨赘增生骨赘增生 内外侧副韧带的挛缩及粘连内外侧副韧带的挛缩及粘
7、连l临床分度临床分度 I度：度：0-10 II度：度：10-30 III度：度：3019讨论讨论手术难点与技巧手术难点与技巧l屈曲挛缩畸形如何截骨屈曲挛缩畸形如何截骨?轻度屈曲挛缩：屈曲间隙大于伸直间隙轻度屈曲挛缩：屈曲间隙大于伸直间隙 增加股骨假体型号：减小屈曲、不减小伸直增加股骨假体型号：减小屈曲、不减小伸直 增加股骨远端截骨量：增加伸直，不增加屈曲增加股骨远端截骨量：增加伸直，不增加屈曲 减小胫骨平台后倾角：减小屈曲，增加伸直减小胫骨平台后倾角：减小屈曲，增加伸直 严重屈曲挛缩：屈曲间隙、伸直间隙均紧张严重屈曲挛缩：屈曲间隙、伸直间隙均紧张 增加股骨远端截骨：单纯改善伸直增加股骨远端截骨
8、：单纯改善伸直 减小股骨假体型号：改善屈曲间隙减小股骨假体型号：改善屈曲间隙 胫骨平台追加截骨：同时改善伸直和屈曲胫骨平台追加截骨：同时改善伸直和屈曲 必要时选择限制性假体必要时选择限制性假体20讨论讨论手术难点与技巧手术难点与技巧l屈曲挛缩畸形如何做到韧带平衡？屈曲挛缩畸形如何做到韧带平衡？关节囊骨赘的清除关节囊骨赘的清除 后关节囊的松解后关节囊的松解 根据假体的类型进行根据假体的类型进行PCL的松解或切除的松解或切除 10的屈曲挛缩畸形建议选择的屈曲挛缩畸形建议选择PCL替代假体替代假体21讨论讨论手术难点与技巧手术难点与技巧l内翻合并屈曲挛缩畸形怎么办？内翻合并屈曲挛缩畸形怎么办？去除所有增生的骨赘去除所有增生的骨赘 松解内侧副韧带（后束松解内侧副韧带（后束 前束）前束）如膝关节仍不能伸直：松解后关节囊如膝关节仍不能伸直：松解后关节囊 注意按顺序处理注意按顺序处理22讨论讨论手术难点与技巧手术难点与技巧l内侧平台骨缺损怎么办？内侧平台骨缺损怎么办？改用限制性假体？改用限制性假体？垫块？垫块？螺钉打桩技术？螺钉打桩技术？23致谢致谢24
