1、 心脏检查心脏检查(examination of heart(examination of heart)徐州医学院内科与诊断学教研徐州医学院内科与诊断学教研室室徐州医学院附属医院心内科徐州医学院附属医院心内科 夏勇教授夏勇教授心脏视诊、触诊、叩诊、听诊检查心脏视诊、触诊、叩诊、听诊检查-判断有无心脏病以及病因、性质、部位、判断有无心脏病以及病因、性质、部位、程度等均具有重要意义程度等均具有重要意义-每位医生必须熟练掌握每位医生必须熟练掌握-细致准确心脏检查可得出正确诊断，并细致准确心脏检查可得出正确诊断，并进一步选择相应的辅助检查进一步选择相应的辅助检查-切忌过分依赖器械检查而忽视心脏检查切忌
2、过分依赖器械检查而忽视心脏检查 心脏检查注意事项心脏检查注意事项：1.1.根据病情需要采取仰卧、半卧或坐位。根据病情需要采取仰卧、半卧或坐位。2.2.充分袒露胸部，不可隔着衣服进行检查。充分袒露胸部，不可隔着衣服进行检查。3.3.身体勿左右倾斜，以免影响心脏位置。身体勿左右倾斜，以免影响心脏位置。4.4.环境安静，光线最好是来源于左侧。环境安静，光线最好是来源于左侧。5.5.室温不低于室温不低于2020。6.6.规范检查手法仔细检查。规范检查手法仔细检查。7.7.重症患者，应尽量减少活动，保持安静、重症患者，应尽量减少活动，保持安静、舒适的体位。舒适的体位。一、视 诊(一一)心脏视诊方法心脏视
3、诊方法 1.受检者取卧位，头部和躯干抬高1530度；2.医生应站在病人右侧，先观察体位、呼吸、皮肤、胸廓外形等一般检查；3.医生两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起；4.当发现异常时，检查者站在床尾，取切线方向观察有助于发现搏动最强处。(二二)心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷 正常人心前区(相当于心脏在前胸壁上的投影)与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。异常改变：1.先心病或儿童时期患风心病伴有心脏增大，尤其是右室增大时 2.大量心包积液时 3.鸡胸和漏斗胸(三三)心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse)1.正常人心尖搏动：位于L5锁骨中线
4、内侧0.51cm处，与第一心音一致出现向外搏动，搏动范围直径约为22.5cm。应在病人胸廓表面切线方向上观察，过胖或女性心尖搏动不易看到，常需触诊帮助。心尖搏动的节律、速度、部位及性质。注意不要把心尖搏动与心脏收缩期出现胸壁牵缩相混淆，后者的面积较大，多在心尖与胸骨之间。2.心尖搏动位置、强弱及范围改变(1)心尖搏动位置的改变 1)生理条件下因体位和体型不同有所变化。仰卧时略上移。左侧卧位可左移23cm。右侧卧位可右移12cm。小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4肋间。瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。2)病理因素：心脏疾病 左室增大向左下移位右室增大
5、向左（上）移位，但不向下移位；左右室增大向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大；右位心在胸骨右缘第5肋间。胸部疾病：凡使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可致心尖搏动移位一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位。一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动随之稍向患侧移动。侧卧位时心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应变化。腹部疾病 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏横位，可使心尖搏动位置上移。(2)心尖搏动强度及范围的变化 1)生理情况下 胸壁增厚(如肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减
6、小。胸壁薄(如消瘦、儿童等)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。2)病理情况心尖搏动增强(apical pulsation increase)心尖搏动强而有力，其范围直径大于2cm。见于各种原因所致的左心室肥大(如高血压性心脏病、贫血性心脏病、风湿性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全等)、甲状腺功能亢进、发热、贫血等。心尖搏动减弱(apical pulsation decrease)心尖搏动微弱无力、范围小、甚至不能触及者。见于心包积液、肺气肿、左侧胸腔积液或气胸及严重休克时；心肌炎及心肌病等在急性心脏扩张时，心尖搏动减弱
7、且较弥散。负性心尖搏动(inward impulse)Broadbent征心脏收缩时心尖区胸壁内陷者。见于粘连性心包炎与周围组织有广泛粘连时。在右心室明显肥大时，因心脏顺钟向转位，亦可出现。(四)心尖区以外的异常搏动1.胸骨左缘第2肋间搏动见于肺动脉扩张或青年人。胸骨左缘第34肋间搏动多示右室肥大。2.胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤3.剑突下搏动见于各种原因引起的右室肥大，亦可见于腹主动脉瘤。鉴别方法：病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室
8、搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤或主动脉腹部搏动。二、触二、触 诊诊 验证视诊结果 发现视诊未能察觉的搏动、震颤或摩擦感等体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期，故以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期(一)触诊方法 1.通常以右手全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或食指、中指和环指并拢，以指腹触诊。2.可先用手掌触诊心尖搏动，然后再用一个或两个手指指腹触诊心尖搏动，以便确定心尖搏动的准确位置和范围。3.常用手掌尺侧进行触诊发现震颤。4.由于心脏搏动的突起冲动标志着收缩期的开始，可利用心尖搏动的触诊来判断震颤、心音及杂音出现的时期。5.触诊压力要适当，以免影响检查效
9、果。(二)心前区搏动 用触诊法确定心尖搏动位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在看不清心尖搏动时。抬举性心尖搏动(heaving apex impulse)心尖搏动强而有力，向心前区冲击，呈抬举样。范围增大直径大于2cm，用手指触诊时，可使指端抬起片刻。抬举性心尖搏动是左心室肥大的可靠体征。抬举性心尖搏动常见于：1.二尖瓣关闭不全 风湿性、先天性、感染性心内膜炎、创伤、瓣膜粘液瘤性变，慢性心力衰竭，乳头肌功能障碍。2.心肌病有左心室肥大。3.先天性主动脉缩窄、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损、主动脉窦动脉瘤。4.主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全及高血压性心脏病等(三)震颤(thrill)又称“猫喘”
10、用手掌分别置于病人的胸骨上窝、主动脉瓣区、肺动脉瓣区、胸骨左缘第3、4、5肋间、心尖区及甲状腺等部位，触到一种犹如猫呼吸时在其气管附近触摸到的感觉当胸壁较薄、心搏过强时在其心尖部出现一种正常的收缩期搏动，不应误为震颤。震颤的临床意义及发生机制与在相同部位闻及的杂音相同。触觉对低音调声音产生震动敏感听觉对低音调声音不敏感响亮杂音都有震颤，有时杂音不响亮，但触诊时仍可触及震颤根据出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤1.收缩期震颤 可在不同部位触及：(1)心底部胸骨上窝者，传导到颈部，多为主动脉瓣狭窄(2)胸骨左下方 常见于室间隔缺损(3)肺动脉瓣区 多为肺动脉狭窄、动脉导管未闭和房间
11、隔缺损。(4)心尖部 二尖瓣关闭不全 2.舒张期震颤 多发生于心尖部，二尖瓣狭窄所致。3.连续性震颤 在心脏整个收缩期与舒张期均可触及震颤。是动脉导管未闭所具有的特征之一，常在胸骨左缘第2肋间及其附近触及。连续性震颤还可见于动静脉瘘、甲状腺功能亢进和血管瘤。(四)心包摩擦感(pericardial friction feeling)心前区触知连续性震动感，与胸膜摩擦感相似。1.产生机制 心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。2.触诊特点(1)部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显。(2)收缩期和舒张期可触及，但收缩期更明显。(3)坐
12、位前倾或呼气末明显。(4)心包渗液较多时，不易触到。三、叩三、叩 诊诊 心脏叩诊目的：确定心界，判定心脏大小、形状及其在胸腔内的位置。心脏为不含气器官，其不被肺遮盖的部分，叩诊呈绝对浊音(实音)。被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音。叩心界是指叩诊心相对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的实用价值。心脏叩诊要领 遵循一定顺序 心脏叩诊的顺序 由外向内 先左后右 由下而上(一)心脏叩诊方法1.病人仰卧位，指指叩诊法。左手中指紧贴胸壁与心脏外缘平行，也可紧贴肋间隙与肋间平行，从肺脏向心脏方向叩诊。叩诊力度适中,均匀.2.遵循顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。3.叩左界，自心尖搏
13、动最强点外23cm处开始，由外向内，由清音变为浊音时，用笔作一标记，并依次上移至第2肋间为止。4.叩右界，自肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，由清音变为浊音时，作出标记，并依次上移至第2肋间为止。5.所作标记点位置为心脏边界。它相当于心脏在前胸壁的投影，反映心脏的实际大小和形状，此界称为心脏的相对浊音界。6.越过相对浊音界继续向内叩诊，叩诊音变为实音时，表示已达心脏不被肺遮盖区域的边界，此界为心脏绝对浊音界。7.用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。以记录心脏浊音界的位置。n采取适当手法：心界叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平
14、行(即与肋间垂直)，病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。n叩诊力度适中:根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小。(二)正常心界(相对浊音界)心脏在胸部表面的投影。正常人右心界几乎与胸骨右缘相合，在第4肋间处可在胸骨右缘稍外方；左界第2肋间几乎与胸骨左缘相合，其下方则逐渐左移，并继续向左下形成向外突起的弧形。正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5肋间。右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为810cm。正常心
15、脏相对浊音界 右(cm)肋间 左(cm)3.54.5 左锁骨中线距前正中线9cm(三)心浊音界各部分的组成1.心左界 第2肋间-肺动脉段，第3肋间-左房耳部，第4、5肋间-左室。2.心右界 第2肋间-升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下-右房。3.心上界 第2肋间以上为心底部浊音区-主动脉、肺动脉段。4.心腰 指主动脉与左室交接处向内凹陷5.心下界 由右室及左室心尖部组成。(二)心浊音界各部的组成 心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为心房耳部，第4、5肋间为左室。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房；(二)心浊音界各部的组成 心上界相当于第3肋骨前瑞下缘水平，其上即第
16、2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。下界由右室及左室心尖部组成。(三)心浊音界改变及其临床意义1心脏本身因素(1)左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。见于主动脉辨关闭不全、高血压性心脏病，又称主动脉型心。(三)心浊音界改变及其临床意义(2)右心室增大 轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大，显著增大时相对浊音界向左右扩大，团心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。(三)心浊音界改变及其临床意义(3)双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型
17、心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。(三)心浊音界改变及其临床意义(4)左心房增大 显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大。(三)心浊音界改变及其临床意义(5)左心房及肺动脉扩大 胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。(三)心浊音界改变及其临床意义 (6)主动脉扩张及升主动脉瘤：第1、2肋间浊音区增宽。(三)心浊音界改变及其临床意义(7)心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。2心外因素心浊
18、音界改变(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。(2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。(3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。(四)心浊音界改变的临床意义心浊音界大小、形态和位置受多种因素影响。1.左心室增大 心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。因最常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉型心脏。也可见于高血压性心脏病。2.右心室增大 轻度增大，绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大。显著增大，相对浊音界向左右扩大，但因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大较为
19、明显，浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。3.双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心脏。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭等。4.左心房增大 显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大。5.左心房及肺动脉扩大 胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大。心腰饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心脏。6.主动脉扩张及升主动脉瘤 第1、2肋间浊音区增宽。7.心包积液 坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)，仰卧位时心底部浊音区增宽，这种随体位改变而变化的心浊音界是心包积液的典型体征8.大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音
20、界向外移。肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠则心界叩不出。肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。9.大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。10.镜面右位心时，可在胸骨右侧相应位置叩出心浊音界。胸部表面标志及锁骨中线心脏听诊心脏听诊徐州医学院诊断学教研室徐州医学院诊断学教研室徐州医学院附属医院心内科徐州医学院附属医院心内科夏勇教授夏勇教授听诊器的构造及使用方法体件软管及耳件弹簧部教学用听诊器听诊器的 各种胸件电子听诊器一次性听诊器心脏听诊目的：听取心脏正常的及病理的音响，诊断心脏疾患，较难掌握。(一)心脏瓣膜听诊区：瓣膜开闭产生声音沿血流方向传导至体表、听
21、诊最清楚的部位。与各瓣膜口在胸壁上投影的位置不一致。1.二尖瓣区：心尖搏动最强点。2.主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。3.肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。4.主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间。5.三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间。蓝线心脏虚线胸膜红线锁骨中线箭头胸骨上窝锁骨上、下窝四个心脏瓣膜的位置用椭圆形表示，与瓣膜相应的最佳听诊部位用圆圈表示听诊顺序：逆时针方向8第四肋软骨11锁骨中心15第二肋软骨 流速血管壁狭窄相对狭窄收缩期血流舒张期血流杂音性质柔和/粗糙的程度人们共知的声音来形容杂音粗糙杂音柔和吹风样雷鸣样叹气样机器样收缩期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区有有有三尖
22、瓣区三尖瓣区一般无极少见多见主动脉主动脉瓣区瓣区无有有肺动脉肺动脉瓣区瓣区多见有有胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间无有无舒张期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区无有Austin-Flint三尖瓣区三尖瓣区无有无主动脉主动脉瓣区瓣区无有无肺动脉肺动脉瓣区瓣区无少见有连续性胸骨左缘胸骨左缘2 肋间肋间无有机器样无 周围血管检查、脉搏和血压检查。一、视 诊1.毛细血管搏动征(capillary pulsation sign)“唇红搏动试验”用手指轻压病人指甲床末端，或用一清洁玻片轻压其口唇粘膜，如见有红白交替的、和病人心律一致的微血管搏动现象。由于脉压差增大所致。为主动脉瓣关闭不全的
23、周围血管征之一，亦见于动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等。2.肝颈静脉回流征(hepatojugular reflux sign)病人仰卧，用右手压迫病人右上腹部3060秒，若颈静脉出现显著的膨胀或颈静脉搏动水平升高1cm以上。按压腹部使回流至下腔静脉和右心室的血流增加，由于右心衰竭或右心室舒张受限，右心房内压因瘀血而升高，右心房不能完全接受回流的血液，导致颈静脉充盈度增加。是右心衰竭、心脏填塞、缩窄性心包炎、限制型心肌病、三尖瓣狭窄等的重要体征。3.手背浅静脉充盈度 患者取坐位或仰卧位，将一手保持于右心房同一水平(坐位时平第4肋软骨，仰卧位时平腋中线)，然后以肩关节为轴心将手逐渐上举至
24、一定高度时，即可见原为血液充盈的手背静脉下陷。该手上举的距离即大约为静脉脉压的高度。此方法对估计静脉压是否增高有一定参考价值，特别是对已有静脉压增高者，如右心功能不全，渗出性或缩窄性心包炎等。二、脉 搏(pulse)指动脉搏动。心脏搏动所引起的压力变化使主动脉管壁发生振动，沿着动脉管壁向外周传递，即成脉搏。通常所称的脉搏系指在手腕桡侧扪到的脉搏。(一)脉搏检查要点 1.触诊方法,可用床边监护仪连续显示和记录脉搏搏动情况，直接观察脉搏波形、节律、频率等。2.选择桡动脉。在特殊情况下，可检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉。3.检查者手指拼拢，以示指、中指和无名指指腹平放于桡动脉近手腕处，
25、仔细感觉脉搏搏动情况。4.两侧均须触诊，以作对比。正常人两侧差异很小，难以查觉。某些疾病时，两侧脉搏出现明显差异。两侧脉搏强弱不等，或一侧无脉搏。5.上下肢脉搏应作对比性检查，并应同时作上下肢血压测量。以发现多发性大动脉炎、主动脉缩窄等。(二)脉搏检查内容:速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉壁的情况。1.脉率(pulse rate):脉搏跳动的频率。(1)正常值 60100次分钟 (2)脉率增快或减慢：发热、贫血、疼痛，甲亢进、心竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内压增高、阻塞性黄疸、伤寒、病态窦房结综合征、度以上房室传导阻滞、甲减等，或服用某些药物如地高辛、心得安等，脉率减慢。(3)脉率与心
26、率不一致 某些心律失常时，如心房颤动、频发室性过早搏动等，脉率少于心率-脉搏短绌(pulse deficit)又称“短绌脉”。2.脉律 指脉搏的节律，反映心搏节律。脉律不整可为病理性也可为生理性。(1)生理性 正常儿童、青少年和部分成年人可见到窦性心律不齐 即吸气时脉搏增快，呼气时减慢，因而脉律稍有不整。(2)病理性 各种心律失常时，如心房颤动和过早搏动时出现的脉搏短绌，早搏时形成的二联律、三联律等，都可出现脉律皆不整。度房室传导阻滞时，心房的激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律不规则。3.紧张度:取决于收缩压的高低。检查脉搏时，以示指、中指和无名指置于桡动脉上，以近端手指
27、用力按压桡动脉，使远端手指触不到脉搏，表明近端手指已完全阻断了桡动脉血流，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，即为脉搏的紧张度。4.强弱 决定于心搏出量、脉压和血管阻力大小。洪脉(pulse magnus)易于感觉到,动脉搏动幅度大而有力，是由于左心血液搏出量增加，脉压增大，血流加快，周围阻力降低充盈度较好所致。可见于完全性房室传导阻滞、高动力循环状态、焦虑、贫血、运动、发热、甲亢、动脉导管未闭、周围动静脉瘘、二尖瓣关闭不全等。细脉(small pulse)动脉搏动幅度小而弱，细而软，脉窄无力，重按时指下才明显者。常提示病情重笃，多由于左心血液搏出量减少，脉压减低、血流减慢和周围阻力增高、充
28、盈度较差所致。见于各种原因所致的休克、心脏填塞、心力衰竭、二尖瓣狭窄等。5.波形 脉搏波形是指将血流通过动脉时动脉内压力上升和下降的情况，用脉搏计描记出来的曲线。临床上也可利用触诊来粗略估计其波形。以了解脉搏搏动情况。最常见的动脉杂音有1.动脉枪击音(arterial pistol shot sound)主动脉瓣关闭不全的一种周围血管征。由于脉压增大，动脉高动力性搏动，使脉波冲击动脉壁所致。如稍加压力，还可听到动脉收缩期与舒张期双重杂音，称为Duroziez双重杂音。2.肋脊角血管杂音(costospinal angle vessel murmur)指在左或右侧肋脊角处闻及的一响度较低、高音调
29、、持续时间较长的连续性或收缩期杂音。此杂音对诊断肾动脉狭窄有较重要的意义。四、血压(blood pressure，BP)血液对血管壁的侧压力,指动脉或体循环血压由心室收缩(推动血液向前流动)和周围动脉的阻力所形成。与动脉壁的弹性，循环血流量和血液黏稠度也有关。动脉血压在心室收缩时最高，称收缩压。在心室舒张时最低，称舒张压。收缩压和舒张压之间的差值称脉压。动脉血压和脉搏动脉血压和脉搏（一）动脉血压（一）动脉血压 1.1.正常值与测量正常值与测量 收缩压收缩压:(12.0:(12.018.7Kpa)18.7Kpa)舒张压舒张压:(8.0:(8.012.0Kpa)12.0Kpa)脉搏压脉搏压:平均动
30、脉压平均动脉压Dp+Dp+脉压脉压/3/3 (Sp+2Dp)/3(Sp+2Dp)/3 血压的测量示意图血压的测量示意图 1.测量方法 直接测量法和间接测量法。(1)直接测量法：将特制导管经皮穿刺由周围动脉送至主动脉，导管末端接监护测压系统，自动显示血压数值。(2)间接测量法：即袖带加压法，以血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。间接测量法的优点是简便易行，不需特殊设备。有些疾病(如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等)，需测下肢血压，测下肢血压的方法与测上肢血压相同，但病人应采取俯卧位，选用较宽的袖带，袖带缚于腘窝上方34cm处，听诊器体件置于腘窝处动脉上，判定方法同上。正常人两上肢的血压略
31、有差异(510mmHg)。上下肢血压以袖带法测量时，下肢血压较上肢高约2040mmHg直接测量时则无显著差异。3.血压变动的意义(1)高血压(2)低血压 (3)两上肢血压不对称 见于多发性大动脉炎，先夭性动脉畸形，血栓闭塞性脉管炎等。(4)上、下肢血压差异常 见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等。(5)脉压增大主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进和严重贫血、老年主动脉硬化等 脉压减小主要见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭，低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。附：心脏功能分级 按患者胜任体力活动的情况将心脏功能分为4级。一级：体力活动不受限
32、制，一般体力活动不引起症状 二级：体力活动稍受限制，一般体力活动引起呼吸困难、心悸等症状。三级：体力活动大受限制，一般为轻的体力活动可引起心力衰竭。四级：体力活动能力完全丧失，休息时仍有心力衰竭症状和体征 心脏检查体征循环系统常见疾病体征n二尖瓣狭窄n二尖瓣关闭不全n主动脉瓣狭窄n主动脉瓣关闭不全n心包炎n肥厚型心肌病n心力衰竭1.二尖瓣狭窄n体征n心尖区S1增强n二尖瓣开放拍击音(OS)n二尖瓣狭窄的特异性体征n心尖区内侧或胸骨左缘下段闻及n短促，清脆，瓣膜柔顺性好的标志二尖瓣狭窄n心尖区舒张中晚期杂音n部位局限，常伴震颤n音调低，呈递增型n响度与狭窄程度无关n部分原因可使该杂音减弱或消失n
33、严重肥胖n心动过速n慢性阻塞性肺病n严重肺动脉高压n二尖瓣狭窄很重n还可见于：n粘液瘤，血栓，赘生物阻塞瓣口n主动脉瓣返流，Austin-Flint杂音n二尖瓣面容n其它n心界呈梨形，心腰丰满n肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进nGraham-Steell杂音n三尖瓣相对性区返流n肺淤血、肺水肿体征n右心衰体征：肝大、腹水二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄X线表现风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X X线表现轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂音S1S1OSS2心音图心音图收缩期前增强的杂音收缩期前增强的杂音即舒张晚期杂音即舒张晚期杂音S1S1S2 OS心音图心音图OS心音图心音图二尖瓣球囊扩张术 2.二尖瓣关闭不全n急性
34、、慢性n体征n心尖搏动向左下移位n抬举样搏动、收缩期震颤n心界左下扩大nS1减弱n心尖区闻及粗糙、吹风样、高调n全收缩期、3/6级以上、向腋下传导之杂音收收缩缩期期杂杂音音在心尖区听收缩期杂音在心尖区听收缩期杂音收收缩缩期期杂杂音音第三心音第三心音 S1 S2心尖区收缩期杂音伴第三心音心尖区收缩期杂音伴第三心音左心室长大心尖搏动二尖瓣脱垂n收缩中、晚期喀喇音心尖区或胸骨下段左缘S1后至少0.14sn收缩中晚期杂音心尖区、递增型返流越重杂音持续时间越长n二尖瓣脱垂综合征收收缩缩期期杂杂音音 S1 S2在心尖区听收缩期喀喇音和杂音在心尖区听收缩期喀喇音和杂音3.主动脉瓣狭窄n收缩期喷射性杂音n主动
35、脉瓣区或主动脉瓣副区最响n向颈动脉传导n粗糙的递增递减型杂音，常伴震颤n狭窄程度与杂音响度相关性差n狭窄越重，杂音高峰越延迟3.主动脉瓣狭窄n心音及额外音n第一心音（S1）正常n第二心音（S2）n轻度正常n重度可出现S2反常分裂n瓣膜严重钙化、僵硬时A2可消失n第三心音（S3）n已出现收缩功能不全为主的心力衰竭n收缩早期喷射音n多见于中青年病人n提示瓣叶活动度尚好3.主动脉瓣狭窄n血压及脉搏n典型病例收缩压和脉压降低n脉搏上升慢，振幅低而持续(迟脉)n心尖搏动及心浊音界n心尖搏动位置正常或向左移位n抬举性，可扪及双重搏动(S4)n心浊音界正常或向左下扩大喷喷射射性性杂杂音音在主动脉瓣副区听在主
36、动脉瓣副区听收缩中期喷射性杂音收缩中期喷射性杂音4.主动脉瓣关闭不全n急性、慢性n体征：n心尖左下移位，抬举样搏动n周围血管征：枪击音、Duroziez二要音n靴形心n于坐位前倾，在主动脉瓣区及主动脉瓣副区 闻及舒张早期、叹气样杂音n杂音向胸骨左缘及心尖传导n颈动脉搏动或点头运动主动脉瓣关闭不全杂音n心包摩擦音n急性纤维蛋白性心包炎的典型体征n一经闻及即可作出心包炎的诊断 n心包积液 n心脏体征 心尖搏动 减弱、消失或出现于心浊音界内 心浊音界 向双侧扩大，并随体位变动而变化 心 音 轻而远 额外心音 心包叩击音5.急性心包炎5.急性心包炎n左肺受压征象 Ewart氏征n心脏压塞征象 脉搏 快
37、而细弱，呈丝脉，可触及奇脉 血压 降低，脉压小，可测到奇脉 颈静脉 怒张，Kussmaul氏征 体循环淤血 肝脏肿大触痛，出现腹水，皮下水肿和肝一颈静脉回流征阳性慢性缩窄性心包炎n心脏本身的表现 n心浊音界：正常或稍增大n心尖搏动：减弱或消失n心音轻而远。可闻及心包叩击音n心律失常：早搏、房颤及房扑等n心脏受压的表现n颈静脉怒张n肝大n腹水及胸腔积液 n皮下水肿n奇脉和Kussmaul征n收缩压降低，舒张压升高，脉压缩小慢性缩窄性心包炎 6.肥厚性心肌病n静脉压升高n颈静脉怒张、腹水、下肢水肿n多出现在疾病的晚期n双峰颈动脉搏动n在非对称性室间隔肥厚和流出道梗阻者n心界扩大n心律及血压通常正常
38、肥厚性心肌病n杂音n胸骨左缘下段心尖内收缩中期或晚期逐渐增强逐渐减弱的较为粗糙的喷射性杂音n向心尖而非心底部传导n可伴有收缩期震颤n凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施均可使杂音增强n约半数患者同时可听到二尖瓣关闭不全的杂音n心音异常n可出现笫二音反常分裂及笫三、四心音 7.心力衰竭n右心衰竭体征：n颈静脉充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性n淤血性肝大，或心原性肝硬化，常伴有黄疸，腹水和肝功能损害n下垂性水肿 n胸水和腹水n胸骨左缘34肋间可闻及舒张期奔马律n合并三尖瓣关闭不全时，可出现颈静脉收缩期搏动和肝脏扩张性搏动7.心力衰竭n左心衰体征n除基础心脏病体征n心尖部舒张期奔马律n双肺或双肺底湿性罗音n交替脉n严重者可出现紫绀，血压降低
