1、123456护士在急诊中的作用护士在急诊中的作用沟通沟通治疗治疗观察观察分诊分诊（一）常见急危重症的范畴（一）常见急危重症的范畴 1.脑功能衰竭脑功能衰竭 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。裂伤、脑死亡等。（一）常见急危重症的范畴（一）常见急危重症的范畴n2.各种休克：各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤
2、性、失血性、失液性、感染见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型性、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。（一）常见急危重症的范畴（一）常见急危重症的范畴n3.呼吸衰竭：呼吸衰竭：n 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为可分为型呼衰、型呼衰、型呼衰。型呼衰。n型呼衰型呼衰单纯低氧血症、单纯低氧血症、n型呼衰型呼衰低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。（一）常见急危重症的范畴（一）常见急危重症的范畴n4.心力衰竭：心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）如急性左心衰竭（肺水肿表
3、现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（心源性休克）等。n5.肝功能衰竭：肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。慢性肝硬化。n6.肾功能衰竭：肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为能衰竭（后者又称为“尿毒症尿毒症”）7.有生命危险的急危重症五种表现有生命危险的急危重症五种表现 A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）气胸或上呼吸道梗阻）.leeding 大出血与休克（短时间内急性出大出血
4、与休克（短时间内急性出 血量血量800ml）.1:ardiopalmus 心悸或者胸痛，心悸或者胸痛，2：oma昏迷昏迷.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间正在发生的死亡（心脏停搏时间 不超过不超过810分钟）分钟）（一）常见急危重症的范畴一）常见急危重症的范畴n最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策对有生命危险的对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准！急症者，必须先开枪！再瞄准！n即：判断、但暂不诊断；即：判断、但暂不诊断；对症、但暂不对因；对症、但暂不对因；救命、但暂不治病；救命、但暂不治病；n所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”而不遵循而不遵循“治病
5、救人治病救人”的常规！的常规！n患者病情按轻重缓急分为五类患者病情按轻重缓急分为五类（1）先：开枪！再：瞄准！）先：开枪！再：瞄准！A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia)端坐体位、立端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧；即开放气道、给予有效吸氧；、大出血（、大出血（leeding)立即彻底止血、立即彻底止血、建立静脉通路、快速补液扩容；建立静脉通路、快速补液扩容；n1、心悸（、心悸（ardiopalmus)端坐体位、端坐体位、有效吸氧建立静脉通路有效吸氧建立静脉通路n2、昏迷（、昏迷（Coma)开放气道、有效吸氧开放气道、有效吸氧、建立静脉通路；、建立静脉通路；n、濒死状态、濒死状态(d
6、ying)立即呼救、仰卧位、立即呼救、仰卧位、尽快徒手心肺复苏、电击除颤复苏药物尽快徒手心肺复苏、电击除颤复苏药物n2.最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施适用适用于任何急危重症：于任何急危重症：n（1）体位：仰卧、侧卧或端坐位）体位：仰卧、侧卧或端坐位n（2）开放气道：保持呼吸道畅通）开放气道：保持呼吸道畅通n（3）有效吸氧：鼻导管或面罩）有效吸氧：鼻导管或面罩n（4）建立静脉通路：应通畅可靠）建立静脉通路：应通畅可靠n（5）纠正水电酸碱失衡：酌情静脉）纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输液（多选平衡液）输液（多选平衡液）（1）医护配合：）医护配合：团队精神、技术互补，分工合作、团结团队
7、精神、技术互补，分工合作、团结和谐（和谐（CPR、人工气道、机械通气、中心静、人工气道、机械通气、中心静脉置管、转运病人），抢救治疗措施在实施脉置管、转运病人），抢救治疗措施在实施过程中相互弥补，负有共同责任的统一目标过程中相互弥补，负有共同责任的统一目标和标准：和标准：保证抢救工作的顺利、及时，保证抢救工作的顺利、及时，避免出现不必要的医患纠纷避免出现不必要的医患纠纷.（全力以赴，谨言慎行）（全力以赴，谨言慎行）(2)抢救工作制度抢救工作制度：医生未到达之前，护士应根据病人病情及时给予紧医生未到达之前，护士应根据病人病情及时给予紧急处理急处理 对危急重病人应就地抢救，遵医嘱用药，并详对危急重
8、病人应就地抢救，遵医嘱用药，并详细书写危重患者护理记录；细书写危重患者护理记录；抢救完毕后，除做好抢救记录、登记和消毒外，抢救完毕后，除做好抢救记录、登记和消毒外，还须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。还须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。n(3)抢救病人时对护士的要求抢救病人时对护士的要求n 过得硬的各项护理技术，如昏迷病人的插过得硬的各项护理技术，如昏迷病人的插胃管、穿刺看不见的静脉，胃管、穿刺看不见的静脉，CPR效果的判定，做效果的判定，做到眼睛尖、手脚快、有同情心、能独挡一面到眼睛尖、手脚快、有同情心、能独挡一面。n、熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置熟悉抢救物品，仪器及药物存
9、放的位置，保证仪器和药物及时应用，积极配合医生进，保证仪器和药物及时应用，积极配合医生进行各种抢救操作，并做好抢救登记。行各种抢救操作，并做好抢救登记。n、护士要掌握仪器及物品、药品的使用，呼护士要掌握仪器及物品、药品的使用，呼吸机、监护仪、心电图、除颤机、洗胃机、输吸机、监护仪、心电图、除颤机、洗胃机、输液泵、注射泵各种急救物物等的使用。液泵、注射泵各种急救物物等的使用。、严密观察病情，护理记录要详细，用药处置严密观察病情，护理记录要详细，用药处置要准确。执行口头医嘱时，护士在用药前应口头向医要准确。执行口头医嘱时，护士在用药前应口头向医生复述一遍，认真核对，并将空安瓿保留，抢救工作生复述一
10、遍，认真核对，并将空安瓿保留，抢救工作结束时经二人核对，医生补开用药医嘱后方可弃之。结束时经二人核对，医生补开用药医嘱后方可弃之。、抢救护理记录：及时准确地记录第一手资料、抢救护理记录：及时准确地记录第一手资料、医护记录要一致医护记录要一致，要特别注意记录病人病情变化的时，要特别注意记录病人病情变化的时间、表现，对病人采取的急救措施、用药剂量，用法间、表现，对病人采取的急救措施、用药剂量，用法及时间（准确到分钟）及时间（准确到分钟）六六、病情观察：、病情观察：六、病情观察：六、病情观察：1、了解病情，有目的地观察病人、了解病情，有目的地观察病人。（全面了解，重点关注）。（全面了解，重点关注）2
11、、重点关注生命、重点关注生命“八征八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）六、病情观察：六、病情观察：通过对生命通过对生命“八征八征”的检查，更好地了解病的检查，更好地了解病情变化。情变化。n生命八征生命八征:1.体温体温（）：正常值为（）：正常值为3637。2.脉搏脉搏（）：正常（）：正常60100次次/分、清晰有力、节分、清晰有力、节律正常。律正常。3.呼吸呼吸（R）：正常）：正常1428次次/分、平稳，同时听诊分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4、血压血压（BP)：平均动脉压：平均动脉压70mmHg（平均动脉压（平均动脉压=舒
12、张压舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克 的可能性。的可能性。5、神志神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安病人烦躁、紧张不安往往提示病情变化；往往提示病情变化；神志模糊或嗜睡神志模糊或嗜睡说明即将发生昏迷说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现各种急危重症的晚期都会出现昏迷昏迷（睡眠与意识障碍）（睡眠与意识障碍）6、瞳孔瞳孔（A）：正常直径）：正常直径2-5mm，双侧等圆等大，对，双侧等圆等大，对 光反应灵敏；光反应灵敏；瞳孔散大并固定瞳孔散大并固定心跳停止心跳停止 瞳孔缩小瞳孔缩小有机
13、磷或毒品中毒有机磷或毒品中毒 瞳孔一大一小瞳孔一大一小脑疝形成脑疝形成六、六、病情观察：病情观察：六、病情观察：六、病情观察：7、尿量尿量（U）：正常）：正常30ml/h；17ml/h或或24小时少于小时少于400ml称为少尿；称为少尿；5ml/h或或24小时少于小时少于100毫升称为无尿，提示发生了休克毫升称为无尿，提示发生了休克或者急性肾衰。或者急性肾衰。8.皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了提示发生了DIC（弥漫性血管内凝血）。（弥漫性血管内凝血）。六、病情观察：如何观察六、病情观察：如何观察 1.严密监测生命体征的变化；严密监测生命体征的变化；2.做好基础护理做好基础护理 3.保证患者的安全保证患者的安全
