1、伤口评估与记录伤口评估与记录1伤口评估的目的：供医护人员制定治疗和护理计划 评价治疗和护理效果 促进沟通及延续性护理 预知可能花费的治疗时间和金钱 提供教学和科研资料2完整的伤口评估完整的伤口评估 全身性性评估 伤口局部评估3全身性疾病神经系统疾病神经系统疾病 心、肺疾病心、肺疾病 糖尿病糖尿病 肾功能不全肾功能不全 血液系统疾病血液系统疾病 营养不良营养不良 激素使用激素使用 免疫抑制剂使用免疫抑制剂使用 其它其它 4实验室检查 血红蛋白：成年男性：120160g/L 成年女性：110150g/L 新生儿：170200g/L 儿童：110160g/L 血清白蛋白：血清白蛋白的正常值为40-5
2、5g/L 血糖：空腹小于5.6mmoL/L，餐后两小时低于7.8mmoL/L.分泌物培养5局部伤口评估的内容1.判别伤口的类型：以伤口受伤的原因2.伤口的部位3.伤口的大小、深度及潜行情况4.伤口外观（基底）5.渗出液：量、性质、颜色及气味6.伤口周围皮肤情况7.疼痛8.伤口有无感染6 评评 估估部位：右骶尾部部位：右骶尾部分期：不可分期分期：不可分期大小：大小：10*7cm颜色：颜色：100%黑色黑色渗出液：大量脓性粘稠分泌物渗出液：大量脓性粘稠分泌物气味：气味：1级级周围皮肤：红肿、色素沉着、周围皮肤：红肿、色素沉着、12-4点周围组织红肿点周围组织红肿5 cm，4-12点周围组织红肿点周
3、围组织红肿3 cm2011年5月31日10cm7cm7 评估评估 大小：大小：11*7*2.4cm 渗液：大量褐色粘渗液：大量褐色粘稠稠 气味：气味：5级级 潜行：潜行：7点潜行约点潜行约1.5cm 颜色：颜色：75%黄色，黄色，25%红色红色2011年6月7日11cm7cm8中山市妇幼保健院/博爱医院压疮（伤口）护理单910伤口类型压疮压疮 糖尿病足糖尿病足 外伤外伤/手术切口手术切口烧伤烧伤 肿瘤伤口肿瘤伤口 放射性皮炎放射性皮炎 静脉性溃疡静脉性溃疡 动脉性溃疡动脉性溃疡 其它其它 11伤口部位骶尾部左足跟右肩部左腋下.12骶尾部骶尾部左足跟左足跟右踇趾外侧右踇趾外侧左腋下左腋下.13伤
4、口大小、深度及潜行情况 长度长度 cm 宽度宽度 cm 深度深度 cm 潜行潜行/窦道窦道/瘘管瘘管14瘘管、窦道、潜行的定义瘘管、窦道、潜行的定义15瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道16窦道：皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙、能探到隙的底部/盲端17潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴18 瘘管瘘管吸管吸管 窦道窦道笔套笔套 潜行潜行袋子袋子19评估用具评估用具20如何测量伤口？伤口测量：伤口测量：以身体矢状轴为以身体矢状轴为伤口长，冠状轴为伤口长，冠状轴为伤口宽，垂直于皮伤口宽，垂直于皮肤表面为伤口深度。肤表面为伤口深度。如：如：21 钟表式描述与记录 一般性描述外
5、重点描述伤口的特征，特别适用于有窦道和腔洞的伤口，如：3点3cm 潜行6点9点12点22伤口大小 长度 5 cm 宽度 6 cm 深度 3 cm 潜行/窦道/瘘管6-9点约2CM潜行或3点钟约3CM窦道23评估伤口外观颜色1、红色伤口、红色伤口处于炎症期或增生期的伤处于炎症期或增生期的伤口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。2、黄色伤口：、黄色伤口：伤口出现坏死残留物如脂伤口出现坏死残留物如脂肪液化的渗出液、感染产生的黄色分泌肪液化的渗出液、感染产生的黄色分泌物等，伤口基底呈黄色。物等，伤口基底呈黄色。243、黑色伤口、黑色伤口：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏：伤口覆盖有焦痂
6、或无血管的坏死组织死组织4、粉色伤口：粉色伤口：出现上皮细胞，呈粉红色出现上皮细胞，呈粉红色5、混合伤口、混合伤口：1.黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌物和坏死残留物的伤口物和坏死残留物的伤口2.红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留物又有散在红色肉芽的伤口物又有散在红色肉芽的伤口评估伤口外观颜色25评估伤口外观颜色26评估伤口外观颜色27评估伤口外观颜色28评估伤口外观颜色评估伤口外观颜色29混合性黑黄伤口评估伤口外观颜色评估伤口外观颜色30混合性红黄伤口 评估伤口外观颜色评估伤口外观颜色31伤口床外观
7、坏死（黑色）坏死（黑色）%腐肉（黄色）腐肉（黄色）%肉芽（红色）肉芽（红色）%上皮（粉红）上皮（粉红）%其它它 32伤口床记录 记录颜色和伤口床的百分比记录颜色和伤口床的百分比 面积大的放在前面面积大的放在前面 用：用：1/4 2/4 3/4 4/4或或100%75%50%25%如：如：75%红色红色25%黄色黄色33伤口渗出液的描述渗液颜色性状渗液颜色性状血性血性 浆液性浆液性 脓性脓性粘稠粘稠 稀薄稀薄清澈清澈 黄色黄色 绿色绿色 黄色或褐色黄色或褐色 混浊混浊/黏稠黏稠灰色或蓝色灰色或蓝色 绿色绿色红色或微红色红色或微红色34伤口渗出液的描述渗液的颜色渗液的颜色：澄清：通常被认为是正常，
8、注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关35渗液量渗液量无渗液指无渗液指24小时更换的纱布干燥；小时更换的纱布干燥；少量渗液指渗出量少于少量渗液指渗出量少于5ml/24小时，每天更换一块纱布；小时，每天更换一块纱布；中等量渗出指渗出量在中等量渗出指渗出量在5 ml-10 ml/24小时，每天至少更换一块小时，每天至少更换一块纱布，但不超过三块纱布；纱布，但不超过三块纱布；大量渗液指渗出量超过大量渗液指
9、渗出量超过10 ml/24小时，每天需要三块或更多的小时，每天需要三块或更多的纱布。纱布。伤口渗出液的描述伤口渗出液的描述36伤口渗出液的描述伤口渗出液的描述气味：气味：腥臭、恶臭、腐臭腥臭、恶臭、腐臭0级：一入病房级：一入病房/房间房间/诊室就闻到诊室就闻到1级：与病患一个手臂的距离闻到级：与病患一个手臂的距离闻到2级：与病患少于一个手臂的距离才闻到级：与病患少于一个手臂的距离才闻到3级：接近病患手臂可闻到级：接近病患手臂可闻到4级：只有患者可闻到级：只有患者可闻到5级：没有味道级：没有味道37伤口渗出液的描述渗液粘稠度渗液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织有坏死组织 肠外瘘肠外瘘 某些敷料的残余物某些敷料的残余物低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管38伤口周围皮肤正常正常 苍白苍白水泡水泡 皮炎皮炎干燥干燥 水肿水肿浸渍浸渍 淤斑淤斑红红/热热 色素沉着色素沉着39创面疼痛 无无 只在换药时只在换药时 间断疼痛间断疼痛 持续疼痛持续疼痛40疼痛估计41伤口感染 无 有（细菌培养结果）42
