1、大家好大家好章波 娄思权 张克 刘岩北京大学第三医院 目前对全膝关节置换术是否应对髌骨常规进行置换意见尚不统一，各家对髌骨置换与不置换的术后疗效的统计结果也各有不同。我院在1998年以前行全膝关节置换术时都常规地进行了髌骨的置换，1998年以后，对全膝关节置换术常规不做髌骨置换（除 RA以外）。至今已有4年了，希望通过对患者的回顾性研究来比较一下两组患者的疗效有何不同，各自有何优缺点，为下一步临床手术提供参考意见。理论意义：理论意义：探讨髌骨置换与否对全膝关节置换术的疗效的影响因素。实际意义：实际意义：为下一步临床手术提供参考意见及建议。病人资料病人资料 86例（109膝）自1994年1月20
2、00年12月期间于北大三院住院治疗，并行全膝关节置换术的骨性关节炎（OA）及类风湿性关节炎（RA）资料比较完整的病例，年龄从37岁至80岁，平均65.7岁，RA6人（8膝），OA80人（101膝）。诊断符合美国风湿病学会确定的骨性关节炎及类风湿性关节炎的诊断标准。假体情况假体情况l美国 Depuy PFC,15膝；l美国Depuy AMK，21膝；lZimmer IB-,11膝；lHowmedica，22膝；l瑞典MITAB，15膝；lLink旋转铰链，4膝；lLink活动半月板，1膝；l国产京航PCA，18膝；l国产几何型，1膝。手术方法手术方法1）麻醉方式用腰麻+连续硬膜外麻醉；2）充气止
3、血带；3）膝正中纵切口髌内侧进入关节；4）彻底切除滑膜、髌下脂肪垫及半月板；5）根据情况松解内侧、外侧韧带及后关节囊以取得韧带平衡；6）处理股骨髁矫正FTA角为外翻57；7）选择适当胫骨平台，原则是以膝能完全伸直、关节要稳定，切忌过紧；8）骨水泥的应用；9）充分止血，伤口负压引流。术后情况术后情况 手术后用棉花垫加压包扎患肢,术前有明显屈曲畸形者用石膏后托伸直位固定1周。术后48小时拔除负压引流并在拔除引流管后即应用 CPM 功能锻炼,从屈40开始,每天增加10,如病人能耐受可加大屈曲度,每天2-3次，每次最少1小时。同时进行股四头肌主动锻炼。1-2周后被动屈曲可达90。有2例患者术后2周未达
4、90，1例因功能锻炼时诱发心率失常，1例因其他原因。随访情况随访情况 2001年11月-2002年1月对上述患者进行随访，随访对象为1994年1月-2000年12月在我科行全膝关节置换术的患者。术后应随访105人（131膝）人，实际术后随访86人（109膝）其中77人（97膝）来医院复查并拍X片，9人（12膝）打电话随访或书信随访，并随信寄来x光片；2人（2膝）因患严重的内科疾病卧床而无法随访（一人脑梗，一人红斑狼疮活动期）；13人（15膝）失访；3人（4膝）随访时已死亡（均死于脑梗）；1人（1膝）随访时被告知已在外院行翻修术（具体原因不详）。随访到的86人（109膝）中随访时间11-84月，
5、平均34.2 月。男17人（24膝），女69人（85膝）。年龄最小37岁，最大80岁，平均 65.7 岁。RA6人（8膝），OA80人（101膝）。置换组42膝，非置换组67膝。凡来院随访的患者均填写了调查表，进行了体检，并拍摄了膝关节正、侧位片及髌骨30、90轴位片。未来院随访的患者通过书信或电话随访。随访率82%。对患者进行问卷调查和膝关节检查，膝关节评分采用美国HSS评分系统，髌骨评分采用Feller等的髌骨评分标准对患者随访时的膝关节进行评分，术前情况根据翻阅病例和病人回忆得出。项目项目分数分数疼痛疼痛30功能功能22活动度活动度18肌力肌力10屈曲畸形屈曲畸形10稳定性稳定性10减分
6、项目减分项目项目项目分数分数膝前痛膝前痛无无15轻度轻度10中度中度5重度重度0股四头肌肌力股四头肌肌力五级五级5四级四级3小于四级小于四级1从椅子站起的能从椅子站起的能力力不扶椅子可以站起不扶椅子可以站起5扶椅子可以站起扶椅子可以站起3站起困难站起困难1不能站起不能站起0爬楼能力爬楼能力正常双足交替上楼正常双足交替上楼5双足交替上楼但需扶拐双足交替上楼但需扶拐4一步一步上楼不需扶拐一步一步上楼不需扶拐3步一步上楼需扶拐步一步上楼需扶拐2不能不能0Total30 对膝前痛的确定对膝前痛的确定 1、髌骨周围的自发痛 2、髌骨研磨（+）3、从椅子站起时疼痛 4、上下楼梯时疼痛，上4条出现1个就认为
7、有膝前痛疼痛标准 （Smith方法）无（None）：无疼痛 轻度（Mild）：只是感觉到膝前痛 中度（Moderate）：虽然疼痛，但是不影响日常活动 重度（Severe）：疼痛明显，影响日常活动 摄片方法摄片方法膝关节正、侧位片及髌骨膝关节正、侧位片及髌骨3030、9090轴位片。轴位片。髌骨髌骨3030、9090轴位片的拍摄方法采轴位片的拍摄方法采用改良用改良FicatFicat法，即患者取坐位屈膝面向法，即患者取坐位屈膝面向X X光机，以股骨长轴向外延长线与胫骨的光机，以股骨长轴向外延长线与胫骨的夹角为角度取夹角为角度取3030、9090，胶片放置股，胶片放置股骨端并与髌骨垂直，胶片位于
8、髌骨上骨端并与髌骨垂直，胶片位于髌骨上10cm10cm处，患者双手扶之，处，患者双手扶之，X X光机管球中光机管球中心点要垂直髌骨投射到胶片上，心点要垂直髌骨投射到胶片上，X X线管与线管与胶片之间的距离为胶片之间的距离为1m1m。X线的测量内容包括FTA角，I-S比值，髌骨外侧偏移度，髌骨倾斜角（tilting angle），外侧髌股角（lateral patellofemoral angle），髌股关节适合角（congruence angle），双中心角，髌骨外移度（LPD），髌股关节适合性，髌骨外侧关节面磨损情况。髌股关节对合角髌股关节对合角髌股关节对合角和双中心角髌股关节对合角和双中心
9、角外侧髌股角外侧髌股角髌骨倾斜角髌骨倾斜角髌骨外移度 髌骨不稳定的髌骨不稳定的X X线确定标准线确定标准 （髌骨（髌骨3030轴位片）轴位片）非置换组：非置换组：髌骨倾斜角11和（或）外侧髌股角10（双中心角17）且髌股关节适合性、髌骨外移度（LPD）2mm或髌股关节适合性定为髌骨外偏 髌骨不稳定的髌骨不稳定的X X线确定标准线确定标准 （髌骨（髌骨3030轴位片）轴位片）置换组置换组 ：髌骨倾斜角6定为髌骨倾斜 髌骨位置（patella position）0.4定为髌 骨外偏 髌骨半脱位：髌骨半脱位：髌骨倾斜且伴有明显外偏（髌股关节适合性）定为髌骨半脱位。正常的术后髌股关节正常的术后髌股关节
10、 X线片对髌骨外侧关节面磨损的确定：1、髌骨外侧关节面有明显的凹陷 2、髌骨外侧关节面软骨下骨密度增高 3、髌骨外侧关节面骨小梁向外侧倾斜，与外侧关节面垂直 髌骨外侧关节面软骨下骨密度增高 髌骨外侧关节面骨小梁向外侧倾斜，与外侧关节面垂直髌骨半脱位并髌骨磨损髌骨半脱位并髌骨磨损髌骨分型（Wiberg分型）型：髌骨内侧关节面呈凹面，与外侧关节面对称。型：内侧关节面仍为凹面，但较外侧关节面窄。型内侧关节面呈凸面，较外侧关节面窄。对术前膝关节负重正位相髌骨外偏的确定对术前膝关节负重正位相髌骨外偏的确定 在负重正位相显示患肢无明显外旋的情况下，髌骨外缘超过股骨外髁的外缘。统计方法统计方法采用采用SPS
11、SSPSS统计软件进行统计分析统计软件进行统计分析置换组置换组非置换组非置换组P P值值性别（男：女）性别（男：女）1212：30301212：55550.200.20手术时年龄（岁）手术时年龄（岁）65.565.57.77.765.965.96.46.40.790.79术前术前HSSHSS评分评分43.343.316.716.755.455.414.314.30.000.00*术前髌骨评分术前髌骨评分16.116.16.76.717.817.86.06.00.160.16术前膝前痛评分术前膝前痛评分6.56.54.74.78.38.34.74.70.070.07术前髌骨功能评分术前髌骨功能评
12、分5.45.42.42.45.55.52.42.40.850.85术前术前FTAFTA角（角（）181.3181.37.87.8182.7182.77.07.00.350.35两组患者在术前两组患者在术前HSSHSS评分存在统计学上的评分存在统计学上的差异，术前评分低（置换组术前病情重）。差异，术前评分低（置换组术前病情重）。置换组置换组非置换组非置换组P P值值随访时间（月）随访时间（月）48.548.519.119.125.225.210.710.70.000.00*身高（身高（cmcm）159.4159.46.46.4160.6160.67.27.20.370.37体重体重(kg)(kg
13、)67.067.012.412.472.272.29.99.90.020.02*术后术后HSSHSS评分评分85.385.310.510.583.483.49.89.80.330.33术后髌骨评分术后髌骨评分27.627.63.33.325.125.15.55.50.010.01*术后膝前痛评术后膝前痛评分分14.314.32.12.112.912.93.33.30.020.02*术后髌骨功能术后髌骨功能评分评分8.88.81.31.37.67.62.32.30.010.01*术后术后FTAFTA角（角（）176.3176.33.53.5175.4175.43.53.50.190.19 两组患
14、者术后随访时间有统计学差异，两组患者术后随访时间有统计学差异，HSSHSS评分无统计学上的差异，但髌骨评分、评分无统计学上的差异，但髌骨评分、膝前痛、随访时体重有统计学上的差异，这膝前痛、随访时体重有统计学上的差异，这样就会产生这样一个疑问：会不会是体重的样就会产生这样一个疑问：会不会是体重的差异影响了术后差异影响了术后HSSHSS评分、髌骨评分、膝前评分、髌骨评分、膝前痛评分？痛评分？术后HSS评分100908070605040体重110100908070605040 Pearson=0.154（p=0.84p=0.84）术后髌骨评分403020100体 重11010090807060504
15、0Pearson=-0.20(p=0.11)置换组非置换组p值术后膝前痛无轻度中度374145166P=0.046*67%24%9%非置换组88%10%2%无轻度中度置换组显示两组之间在统计学上有差异，未显示两组之间在统计学上有差异，未置换组无论是轻度膝前痛还是中度膝置换组无论是轻度膝前痛还是中度膝前痛均明显高于置换组前痛均明显高于置换组 髌骨稳定髌骨不稳定P值置换组2810P=0.33非置换组3821 正常组半脱位P值置换组371P=0.16非置换组536髌骨外偏髌骨外偏髌骨倾斜髌骨倾斜 无轻度中度 P值稳定组3143P=0.002*不稳定组8103 无轻度中度 P值稳定组2341P=0.3
16、58不稳定组1000 稳定组不稳定组P值FTA角变化-5.27.9-9.37.5P=0.034*结果显示不稳定组的术前结果显示不稳定组的术前FTAFTA角变化角变化范围大，有统计学意义范围大，有统计学意义 稳定组不稳定组P值I型80P=0.000*II型263III型414 髌骨无外偏髌骨有外偏P值稳定组3414P=0.051不稳定组79髌股关节并髌股关节并发症发症可能的因素可能的因素髌骨半脱位、脱位膝外翻；髌骨不对称切除；股骨和（或）胫骨内旋；外侧支持带紧张髌骨骨折髌骨切除过多；外侧松解过度；血运破坏；假体中心大的固定栓髌骨假体松动或破碎髌骨小；金属衬垫；骨缺血坏死；残余骨量少cluck后稳
17、定假体；突出软组织边缘嵌入股骨髁；髌骨过小；髌韧带断裂手术中损害韧带末端；股骨假体过大股四头肌末端断裂广泛外侧松解时的损伤膝前痛假体位置不正；股骨假体过大；股骨假体屈曲位放置；股骨假体前置；髌骨切除全膝关节置换术术后髌股关节并发症约为1%-12%文献报道髌股关节疼痛的发生率，非髌骨置换组为5%-50%置换组为4%-23%目前对全膝关节置换术是否常规置换髌骨仍存在分歧，我们通过对我院患者的随访希望从中得到一些启示。但是我们这次研究有一个不可避免的缺陷，那就是两组在随访时间上的不均衡，置换组随访时间较长为48.5月，非置换组25月。这样就会造成有些数据的可比性欠佳，但统计后我们发现影响并不大。两组
18、患者术前HSS评分有差异（p0.01），置换组术前病情偏重，随访时HSS评分无差异（p=0.334）,这样就可以得出非置换组疗效不优于置换组的结论。从髌骨评分的角度分析，两组患者术前评分无差异（p=0.156）,随访时置换组高于非置换组（p=0.01）,说明置换组疗效好。1、关于膝前痛的问题 有较多的文献报道全膝关节置换术后不置换髌骨的患者膝前痛的发生率比置换组高，我们的这次随访研究也证实了这一点，(文献报道非髌骨置换组为5%-50%置换组为4%-23%)置换组的发生率12%，非置换组的发生率33%（p0.05）。但其中绝大部分患者均为轻度的膝前痛，对日常生活无影响。非置换组中只有1人（2膝）
19、因膝前痛需要再次手术治疗。2、关于髌骨不稳定的问题 髌骨换与不换都有发生髌骨不稳定的可能，但是术后髌骨不稳定可造成中期以后持续疼痛，髌骨假体破碎等并发症，也是影响全膝关节置换术后长期疗效的重要因素。我们这次研究发现Q角的大小与髌骨的不稳定无相关性，但发现稳定组与不稳定组的FTA角的变化有统计学差异。同时发现术前髌骨有外偏的患者，术后发生髌骨不稳定的比例高（p=0.051），说明术前髌骨外偏倾向、术前膝关节畸形明显，软组织不平衡的患者，术后出现髌骨不稳定的可能性大。术中是否行外侧支持带松解的问题术中是否行外侧支持带松解的问题 文献上看法不一，但多数观点认为在术中no thumb test异常时，
20、应行外侧支持带松解 这次研究我们还发现非置换组膝前痛的发生与否与髌骨不稳定之间存在统计学差异，由此可以推测，术后的髌骨不稳定是导致非置换组膝前痛的一个重要因素。3、对非置换组的髌骨类型与术后髌骨不稳定的关系也作了统计学分析 结果显示I型髌骨无不稳定发生，II型髌骨29例中有5例不稳定，III型髌骨18例中有13例不稳定（p0.01）。III型髌骨术后发生髌骨不稳定的病例明显增高。与文献报道的III型髌骨容易发生髌骨不稳定的结果一致。I型髌骨与股骨假体匹配的很合适，内外侧关节间隙相等，而III型髌骨则明显看出内外侧关节间隙不等，内侧关节间隙明显增大，这说明髌骨与假体之间对线不良，容易造成髌骨轨迹不良，髌骨外侧接触股骨外髁而内侧关节面与股骨内髁不接触，造成压力集中，从而导致髌骨不稳定的发生。1、置换组与非置换组在术后疗效及并发症的发生率上无明显差异。2、置换组与非置换组在髌骨评分上有统计学差异，置换组在上下楼梯及从 椅子上坐起的能力略好于非置换组，非置换组膝前痛的发生率高于置换组。3、两组在髌骨不稳定和半脱位的发生率方面无统计学差异。4、稳定的发生与术前畸形明显及术前髌骨外侧偏移的倾向有关。5、髌骨不稳定是造成非置换组膝前痛的一个因素。6、非置换组髌骨不稳定的发生与髌骨分型有关，建议如果术前对患者拍髌骨轴位片时发现髌骨属于III型髌骨者应置换髌骨。
