1、人工髋关节人工髋关节置换是指用生物相容性和机械性置换是指用生物相容性和机械性能良好的材料制成的一种类似人体骨关节能良好的材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法将的假体，利用手术方法将人工关节人工关节置换到置换到被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。人工关节置换具有关节活动原有的功能。人工关节置换具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老年病人长较好，可早期下地活动，减少老年病人长期卧床的并发症等优点。期卧床的并发症等优点。髋关节是人体最大的负重关节。它包括两个主要的部分
2、：股骨近端的球形部分髋关节是人体最大的负重关节。它包括两个主要的部分：股骨近端的球形部分-股骨头和被包容在骨盆上的髋臼。有一条韧带股骨头和被包容在骨盆上的髋臼。有一条韧带-圆韧带连接着髋臼和股骨头提圆韧带连接着髋臼和股骨头提供了关节的稳定。供了关节的稳定。正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）2020世纪早期，生物和无机材料开始世纪早期，生物和无机材料开始被用于髋关节置换。被用于髋关节置换。John CharnelyJohn Charnely 对全髋关节置换各对全髋关节置换各个方面均做了开拓性的工作，包括个方面均做了开拓
3、性的工作，包括低摩擦扭矩关节置换概念、髋关节低摩擦扭矩关节置换概念、髋关节生物力学改变、关节润滑、材料、生物力学改变、关节润滑、材料、设计和手术室环境等，这使得他成设计和手术室环境等，这使得他成为了关节外科享有崇高声誉为了关节外科享有崇高声誉-人工人工关节之父。关节之父。全髋关节置换术包括三个部分：全髋关节置换术包括三个部分：一、用髋臼假体置换髋关节窝（髋臼）一、用髋臼假体置换髋关节窝（髋臼）二、用股骨假体置换碎裂的股骨头二、用股骨假体置换碎裂的股骨头三、用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性三、用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性目前髋关节置换的假体的材料主要有：目前髋关节置换的假体的
4、材料主要有：金属型、陶瓷型、有机高分子材料金属型、陶瓷型、有机高分子材料术前术前术后术后人工髋关节置换适应症人工髋关节置换适应症1.1.保守治疗无效的髋关节疼痛（非甾体抗保守治疗无效的髋关节疼痛（非甾体抗炎药物治疗炎药物治疗 6 6个月以上）个月以上）2.X2.X线确诊的髋关节关节炎线确诊的髋关节关节炎3.3.因髋关节疼痛不能工作，活动或睡觉因髋关节疼痛不能工作，活动或睡觉4.4.髋关节修复术后关节不稳髋关节修复术后关节不稳5.5.部分髋部骨折部分髋部骨折6.6.髋关节肿瘤髋关节肿瘤人工髋关节置换禁忌症人工髋关节置换禁忌症1.1.髋部感染髋部感染2.2.髋关节周围皮肤缺失髋关节周围皮肤缺失3.
5、3.股四头肌瘫痪股四头肌瘫痪4.4.腿和足部严重的血管性疾病腿和足部严重的血管性疾病(周围血管变）周围血管变）5.5.神经病变影响髋部神经病变影响髋部6.6.严重的限制性神经功能紊乱严重的限制性神经功能紊乱7.7.严重的全身性疾病（疾病晚期，如癌移）严重的全身性疾病（疾病晚期，如癌移）8.8.病理性肥胖病理性肥胖全身并发症全身并发症：脑血栓、脑出血、心率失常、：脑血栓、脑出血、心率失常、心衰、肺炎、肺水肿、应激性溃疡、下肢心衰、肺炎、肺水肿、应激性溃疡、下肢深静脉血栓、脂肪栓塞综合征深静脉血栓、脂肪栓塞综合征关节相关并发症关节相关并发症：神经血管损伤、双下肢：神经血管损伤、双下肢不等长、脱位半
6、脱位、感染、松动、骨折、不等长、脱位半脱位、感染、松动、骨折、骨溶解、异位骨化、粗隆不愈合、假体折骨溶解、异位骨化、粗隆不愈合、假体折断断下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 人工髋关节置换的患者多为老年人、髋部受伤人工髋关节置换的患者多为老年人、髋部受伤和手术创伤后疼痛、下肢活动减少使血流速度和手术创伤后疼痛、下肢活动减少使血流速度减缓，是导致静脉血栓产生的常见原因。据文减缓，是导致静脉血栓产生的常见原因。据文献报道，献报道，全髋关节置换术后深静脉血栓的发生全髋关节置换术后深静脉血栓的发生率为率为 40%-70%40%-70%【1 1】【1】邱贵兴,杨庆铭,余楠生,等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后
7、下肢深静脉血栓形成的多中心研究【J】.中华骨科杂志，2006,26（12）：819-822.下肢深静脉血栓的防治措施下肢深静脉血栓的防治措施对有血栓病史或血栓形成可能的患者在术对有血栓病史或血栓形成可能的患者在术后应用低分子肝素进行预防后应用低分子肝素进行预防术后在病情允许的情况下及早开始活动术后在病情允许的情况下及早开始活动经过术后有计划的功能康复锻炼不仅能减经过术后有计划的功能康复锻炼不仅能减少下肢深静脉栓塞的发生，也能有效的预少下肢深静脉栓塞的发生，也能有效的预防呼吸道等并发症的发生防呼吸道等并发症的发生应用弹力绷带或有压力阶差的弹力袜。应用弹力绷带或有压力阶差的弹力袜。应用间歇式充气压
8、力泵预防应用间歇式充气压力泵预防人工髋关节脱位人工髋关节脱位脱位是髋关节置换术后比较常见的并发症之一，文脱位是髋关节置换术后比较常见的并发症之一，文献报道其发生率为献报道其发生率为0.2%6.2【2】术后脱位的原因：术后脱位的原因：髋关节周围肌力下降髋关节周围肌力下降假体置入位置不良假体置入位置不良体位、功能锻炼导致体位、功能锻炼导致【2】胥少汀，葛宝丰，徐印坎。实用骨科学【M】北京：人民军医出版社，2011：2108.术后保持患肢处于外展中立位，避免过度术后保持患肢处于外展中立位，避免过度的内收屈髋。抬高患肢的内收屈髋。抬高患肢15152020，患肢穿矫，患肢穿矫正鞋，双侧下肢之间可放置软枕
9、以防止患正鞋，双侧下肢之间可放置软枕以防止患肢外旋、内收。肢外旋、内收。指导患者术后指导患者术后6 68 8周内屈髋度数不超过周内屈髋度数不超过9090，避免坐矮软的椅子或翘避免坐矮软的椅子或翘“二郎腿二郎腿”。教会患者正确翻身。教会患者正确翻身。避免在不平整的路面行走，防止摔伤和撞避免在不平整的路面行走，防止摔伤和撞击。击。1 1 术后搬运患者时，双膝之术后搬运患者时，双膝之间展间展10-2010-20度，防止搬运时脱位。度，防止搬运时脱位。2 2 术后当天晚上，患肢下加术后当天晚上，患肢下加垫夹三角垫捆绑好，使髋关节垫夹三角垫捆绑好，使髋关节外，将患侧髋膝关节置于稍屈外，将患侧髋膝关节置于
10、稍屈曲、外展位。或者继续双膝之曲、外展位。或者继续双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展；患肢也可穿外展；患肢也可穿T T型鞋，但要型鞋，但要防止压伤。防止压伤。3 3 术后第一天，撤除下肢软术后第一天，撤除下肢软垫，伸直患肢防止髋屈曲畸形。垫，伸直患肢防止髋屈曲畸形。4 4 术后术后4848小时拔引流管。小时拔引流管。5 5 拔除引流管后经拔除引流管后经X X片示假体片示假体位置无变化，可开始髋、膝关位置无变化，可开始髋、膝关节屈曲由被动活动（节屈曲由被动活动（CPMCPM机）向机）向主动辅助活动，到完全主动活主动辅助活动，到完全主动活动过渡动过渡 术前护理术前护理1
11、.1.指导病人深呼吸、咳痰，床边训指导病人深呼吸、咳痰，床边训练排二便练排二便2.2.术前术前1212小时禁食水小时禁食水3.3.做好病人的心理护理，帮助病人做好病人的心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心树立战胜疾病的信心4.4.完善各项手术相关检查完善各项手术相关检查 术后护理术后护理1 1 体位体位 术后平卧、禁食水术后平卧、禁食水4-64-6小时小时2 2 观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落以及局部红、观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落以及局部红、肿、热、痛等症象。若切口有渗血、渗液应及时更换。肿、热、痛等症象。若切口有渗血、渗液应及时更换。3 3妥善固定好各管道。妥善固定好各管
12、道。观察引流液的量、颜色、性质，并观察引流液的量、颜色、性质，并记录引流记录引流,保持引流管通畅是降低术后感染的一个重要因保持引流管通畅是降低术后感染的一个重要因素。素。4 4 观察患肢的感觉、活动、皮肤温度及血运情况。发现异观察患肢的感觉、活动、皮肤温度及血运情况。发现异常应及时通知医生。常应及时通知医生。5 5 营养支持营养支持 骨科手术对胃肠道功能影响不大，术后骨科手术对胃肠道功能影响不大，术后4-6h4-6h患者就可以进餐。如果麻醉或手术对胃肠道功能干扰较大，患者就可以进餐。如果麻醉或手术对胃肠道功能干扰较大，术后需待肠蠕动恢复，肛门排气后再进食。鼓励患者多摄术后需待肠蠕动恢复，肛门排
13、气后再进食。鼓励患者多摄入高热量、高蛋白、钙质丰富、易消化的食物增强机体抵入高热量、高蛋白、钙质丰富、易消化的食物增强机体抵抗力，促进伤口愈合。抗力，促进伤口愈合。手术当天避免过多活动，移动时小心抬腿手术当天避免过多活动，移动时小心抬腿，托住髋部防止假体脱位及伤口出血，患，托住髋部防止假体脱位及伤口出血，患肢穿防旋鞋，双下肢中间置三角枕肢穿防旋鞋，双下肢中间置三角枕术后一天床头摇起，但不宜超过术后一天床头摇起，但不宜超过3030；可进行；可进行踝关节主屈伸练动习踝关节主屈伸练动习2 2，股四头肌等长收缩保持，股四头肌等长收缩保持肌力肉张力肌力肉张力术后术后2-32-3天除重复术后天除重复术后1
14、d1d的肌肉练习外，可适当延的肌肉练习外，可适当延长运动时间及运动力量，同时进行上肢肌力练习，长运动时间及运动力量，同时进行上肢肌力练习，以恢复上肢力量，便于术后能较好的使用拐杖以恢复上肢力量，便于术后能较好的使用拐杖术后术后2-42-4天左右天左右 拔除导尿管，引流管等，准备起床，拔除导尿管，引流管等，准备起床，医护人员会根据病人的病情决定是否下地行走；起医护人员会根据病人的病情决定是否下地行走；起床的过程特别容易引起脱位，故第一次起床需在医床的过程特别容易引起脱位，故第一次起床需在医护人员的指导下进行，注意患肢不能超过中线或屈护人员的指导下进行，注意患肢不能超过中线或屈曲超过曲超过4545
15、术后术后5 57d,7d,协助患者扶助行器下地练习行走协助患者扶助行器下地练习行走,其方其方法是法是:患者双手扶助行器向前移动患者双手扶助行器向前移动10cm10cm左右再放下左右再放下,患肢向前迈一小步患肢向前迈一小步,如此重复如此重复,初次行走初次行走,时间不超过时间不超过30min,30min,注意保护患者注意保护患者,以免跌倒。以免跌倒。术后第术后第8-148-14天，患者正常饮食，体力逐渐恢复，天，患者正常饮食，体力逐渐恢复，可在床边练习站立，一定要有人在身旁协助。患可在床边练习站立，一定要有人在身旁协助。患肢不负重，站立肢不负重，站立5-105-10分钟。（离床时，协助患者分钟。（
16、离床时，协助患者把臀部移到患侧床边，需双手托住患肢，健肢先把臀部移到患侧床边，需双手托住患肢，健肢先着力，患肢再着力；上床时，先向患侧转身，协着力，患肢再着力；上床时，先向患侧转身，协助患者抬患肢至床上，再抬健肢肢体。）助患者抬患肢至床上，再抬健肢肢体。）将助行器放在术侧腿旁，将助行器放在术侧腿旁，向床边移动身体。向床边移动身体。坐下之前做好准备，坐下之前做好准备，需要有靠背和扶手的椅子，需要有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下。双手扶稳，缓缓坐下。屈髋不能超过屈髋不能超过9090，要坐较高的椅子。要坐较高的椅子。从椅子上站起从椅子上站起,身体
17、首身体首先挪到椅子旁先挪到椅子旁,患肢放患肢放在前面在前面,健侧腿承受大健侧腿承受大部分体重。部分体重。助行器摆在身前助行器摆在身前20cm20cm，先迈术侧腿，先迈术侧腿，再将健侧腿跟上。再将健侧腿跟上。先用助行器辅助行走，先用助行器辅助行走，重心稳定后，改双侧腋杖。重心稳定后，改双侧腋杖。康复训练过程中注意事项康复训练过程中注意事项端坐屈髋端坐屈髋90900 06 6周内不要开车周内不要开车避免激烈运动及摔倒避免激烈运动及摔倒平卧屈髋屈膝穿裤、袜平卧屈髋屈膝穿裤、袜禁二郎腿、两腿交叉禁二郎腿、两腿交叉禁坐矮凳（禁坐矮凳（720cm720cm）禁髋外旋禁髋外旋禁从高处跳下禁从高处跳下大多情况
18、术后大多情况术后2121天可上下楼梯，天可上下楼梯，3 3周时间髋关节周周时间髋关节周围软组织基本痊愈。围软组织基本痊愈。上楼梯：上楼梯：健侧先迈上台阶，健侧先迈上台阶，术侧再迈上台阶；术侧再迈上台阶；下楼梯：下楼梯：双拐先移到下一台阶，双拐先移到下一台阶，术侧腿再迈下台阶，术侧腿再迈下台阶，最后健侧腿迈下台阶。最后健侧腿迈下台阶。出院后注意事项出院后注意事项【3】陈立凤，马湘。高危人群全髋关节置换术后髋关节脱位的原因及预防护理【J】。护理与康复，2008,7（10）：766-767袁磊，包倪荣，赵建宁.髋关节置换术后隐性失血的新进展 中国骨伤 2015 28（4）378-382.护理记录书写
19、要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记
20、录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮
21、、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应
22、在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，
23、以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊
24、不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效
25、果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连
26、续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医
27、疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员一份完
28、整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理
29、中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次次，若有病情变化应及时记录。，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记
30、录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续护理措施及
31、执行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、
32、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式按患者入院基本要求记录，如转入时
33、间、方式等）等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、
34、脉搏、码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及
35、特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5
36、.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情记
37、录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情病情变化；变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体
38、征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或
39、护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，
40、密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极
41、易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形
42、式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协
43、助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休
44、息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，
45、家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之
46、间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少
47、量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午
48、出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
