1、1内科常见症状的评估九病区 王红梅2健康评估的定义健康评估是研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。3护理评估的内容护理评估是以病人为中心，对病人进行身体、心理和社会文化在内的健康评估。包括：收集、综合、分析资料，概述护理诊断依据，最终提出护理诊断。其目的是为了进一步确立护理目标，制定护理措施奠定基础。4学习目的要求学习目的要求u了解发热、咳嗽与咳痰、呼吸困难、水肿的定义、病因和发病机制u 熟悉发热、水肿、咳嗽与咳痰及每一种呼吸困难的临床表现u掌握发热、水肿、咳嗽咳痰、呼吸困难的特点、评估要点和相关护理诊断 2007-5-17红
2、色之地-雪狼5第一节 发 热一、定义正常人的体温保持相对恒定。任何原因使体温升高超过正常范围称发热。二、体温正常值：口测36.2 37.2 腋测法3637 肛测法36.537.7 正常人在24h内体温略有波动，一般相差不超过1，生理状态下，早晨略低，下午略高；运动或进食后体温稍高；老年人体温略低，妇女在月经期前或妊娠中略高。2007-5-17红色之地-雪狼6三、病因1、感染性发热：各种急、慢性传染病和局部感染均可引起。由于病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而释放出致热原从而导致发热。如结核、伤寒、细菌性痢疾，扁桃体炎肺炎等，均属细菌。普通感冒、流感、麻疹、水痘属病毒感染。支原体、寄生虫、衣原
3、体等均导致发热。2、非感染性：非病原体引起无菌性组织损伤或坏死分解的组织蛋白及组织坏死物质的吸收，引起无菌性炎症。变态反应内分泌代谢疾病：如甲亢、生理性低热。2007-5-17红色之地-雪狼7体温调节中枢功能失常某些直接导致皮肤散热减少的疾病如广泛性皮炎、鱼鳞病等。自主神经功能紊乱多为低热，常见的有感染后低热、夏季低热等。2007-5-178四、临床表现1、临床分度以口测温度为标准分度如下：低热为37.338；中度发热为38.139；高热为39.141；超高热为41以上。2、发热的临床经过与特点（1）体温上升期 1）骤升型 2）缓升型（2）高热期（3）体温下降期 1）骤降型 2）缓降型2007
4、-5-17红色之地-雪狼93、热型与临床意义（1）定义：按常规方法测量发热病人的体温，并标记在体温单上，所形成不同形状的体温曲线即热型。（2）意义：许多发热性疾病有比较特征的热型，典型的热型对疾病的诊断颇有价值。临床常见的热型有：（3）常见热型 1）稽留热：持续高热，体温维持在3940 ，24小时内体温波动范围不超过1 ，可持续数天至数周。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等的高热期。2）弛张热：体温在39 以上，24小时内波动范围超过2 ，但体温最低时，高于正常。常见于败血症、脓毒血症、重症肺结核等。2007-5-17红色之地-雪狼10骤升的稽留热 体温恒定地维持在39-40以上的高水平，达数天或数周。
5、24h内体温波动范围不越过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2007-5-17红色之地-雪狼11弛张热 又称败血症热型。体温常在39以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。2007-5-17红色之地-雪狼123）间歇热体温突然升高达39 以上，持续数小时又迅速降至正常，经过数小时或数天间歇后，体温又突然升高，如此反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎。2007-5-17红色之地-雪狼134）不规则热发热的体温曲线无任何规律，可见于许多疾病，如结核病、风湿热、癌性发热2007-5-17红色之地-雪狼145）回归热体温急
6、骤上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金(Hodgkin)病、周期热等。2007-5-17红色之地-雪狼15五、护理评估要点 （一）发热的程度、热期和热型（定时测量体温，绘制体温曲线）（二）伴随症状：1.发热伴有昏迷（中枢神经系统感染）；2.高热伴寒战（病情严重，败血症，输血，输液反应，急性溶血，疟疾）（三）发热的身体反应：1.高热期 BP、P、R、意识 2.体温下降期 24h出入量，脱水症状与体征、退热药、年老体弱 3.长期发热 营养状态评估 4.口腔疱疹和口腔炎症2007-5-17红色之地-雪狼16六、相关的护理诊
7、断 1.体温过高：与病原体感染有关，与体温调节中枢功能障碍有关，与自主神经功能紊乱有关等 2.体液不足：与发热后出汗过多和（或）入液量不足有关 3.营养失调：低于机体需要量，与长期发热代谢率及营养物质摄入不足有关 4.口腔粘膜改变：与发热所致口腔粘膜干燥有关 5.潜在并发症：惊厥 6.潜在并发症：意识障碍17 第二节第二节 水水 肿肿18定义组织间隙积液过多，即为水肿。可分布于全身，也可在身体某一部位出现，或发生于体腔内称积液，可显而易见，也可隐藏状态存在，可单独出现，也可伴有其他症状。组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显时称隐性水肿，体重增加在10%以上时称显性水肿。19全
8、身性水肿全身性水肿局部性水肿局部性水肿积液积液 按水肿发生的部位分为按水肿发生的部位分为20按水肿是否凹陷可分为按水肿是否凹陷可分为隐性水肿隐性水肿显性水肿显性水肿21（一）病因1、全身性水肿（1）心源性水肿 主要见于右心衰竭（2）肾源性水肿 见于各型肾炎（3）肝源性水肿 见于肝硬化肝功能失代偿期（4）营养不良性水肿 因长期热量摄入不足、蛋白质丢失过多或慢性消耗性疾病（5）其他 药物性、特发性水肿等2、局限性水肿 局部炎症、肢体静脉血栓或栓塞性静脉炎、上腔或下腔静脉栓塞综合征及橡皮肿等22（二）发生机制1、水钠储留 如继发性醛固酮增多症2、毛细血管静水压增高 如右心衰竭3、毛细血管通透性增高
9、如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿4、血浆胶体渗透压下降 见于低蛋白血症5、淋巴液或静脉回流受阻 如丝虫病、血栓性静脉炎23（三）护理评估要点1、健康史（1）既往史 既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分泌等疾病史和相应的临床表现，日常用药情况等（2）职业与生活史 职业上接触的物质、饮食与过敏现象，日常生活习惯如摄入钠盐过多、营养状况与营养条件等（3）月经与生育史 询问水肿是否与月经周期有关，是否为周期性发作2、临床特点 24（1）心源性水肿 水肿首先发生在身体的下垂部位，并逐渐发展到全身（2）肾源性水肿 水肿早期出现在眼睑与颜面部，于晨起明显，以后可发展为全身水肿，肾病综合征病人水肿明显（3
10、）肝源性水肿 以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发展，但头面部无水肿（4）营养不良性水肿 水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。253、病人的身心反应（1）身体反应 全身性水肿病人，可因体内液体潴留而导致体重增加，常伴尿量减少，水肿严重时，因心脏的容量负荷增加，病人脉搏增快、血压升高，重者可发生急性肺水肿，长期水肿使水肿区域组织、细胞营养不良，对感染的抵抗力下降，容易发生皮肤溃疡和继发感染（2）心里反应 因全身水肿、胸水、腹水出现气短、呼吸困难等，病人宜产生烦躁、焦虑等情绪264、伴随症状水肿伴有心脏扩大、心脏杂音及肝脏肿大、颈静脉怒张、肝颈回流症阳性等，见于心功
11、能不全。水肿伴有高血压的，见于肾脏疾病。水肿伴有腹水、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝脾肿大者见于肝硬化5、诊疗及护理经过是否使用过利尿剂，药物种类、剂量、疗效和不良反应等。休息、饮食、保护皮肤等措施实施情况27四、相关护理诊断1、体液过多 与组织间隙液体潴留有关2、皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险 与长期严重水肿导致皮肤血供差、抵抗力下降有关3、活动无耐力 与胸、腹腔积液所致的呼吸困难有关4、潜在并发症 急性肺水肿28第三节 咳嗽与咳痰29 咳嗽咳嗽 是一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物是一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物 或进入气道内的异物可借咳嗽反射有效排出。或进入气道内的异物可借咳嗽反
12、射有效排出。30咳痰咳痰 是通过咳嗽将呼吸道内病理性分泌物是通过咳嗽将呼吸道内病理性分泌物 排出口腔外的动作。排出口腔外的动作。31理化因素理化因素呼吸道呼吸道 (小小气气道道)发发炎炎组织肿胀组织肿胀 黏液分泌黏液分泌增加增加32渗出物渗出物痰液痰液吸入的尘埃吸入的尘埃组织组织坏死液坏死液粘液粘液33 病病 因因u 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 u 胸膜疾病胸膜疾病 u 心血管系统疾病心血管系统疾病 u 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病34 临床表现临床表现 u 性质性质 咳嗽无痰或少痰为咳嗽无痰或少痰为干咳干咳 咳嗽伴痰液称咳嗽伴痰液称湿咳湿咳 u 时间与节律时间与节律 咳嗽于清晨起床咳嗽于清
13、晨起床体位改变体位改变时加剧，伴脓痰；时加剧，伴脓痰；或于夜间平卧时出现剧烈咳嗽及咳痰；或于夜间平卧时出现剧烈咳嗽及咳痰；可骤然出现或长期慢性发作。可骤然出现或长期慢性发作。35 音色：音色：可因声带或喉部的病变而嘶哑，可因声带或喉部的病变而嘶哑，也可因极度衰弱或声带麻痹而也可因极度衰弱或声带麻痹而 声音低微或无声。声音低微或无声。36痰量与性状痰量与性状注意痰量、痰色、痰味及混有注意痰量、痰色、痰味及混有物等，尤其是痰色。物等，尤其是痰色。肺炎球菌肺炎痰色呈铁锈色、金黄色葡萄球菌肺炎痰为金黄色、绿脓杆菌感染表现为黄绿色，浓痰伴恶臭多见于厌氧菌感染37 痰的性质：痰的性质：粘液性、浆液性、脓性
14、、粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性。粘液脓性、血性。痰静置分层：痰静置分层：上层为泡沫，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，中层为浆液或浆液脓性，底层为脓导体及坏死组织。底层为脓导体及坏死组织。38 护理评估要点护理评估要点u 有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素u 咳嗽出现和持续时间、音色及其与体位、咳嗽出现和持续时间、音色及其与体位、睡眠的关系睡眠的关系u 痰液性质、量、颜色、气味、粘稠度及与痰液性质、量、颜色、气味、粘稠度及与 体位的关系体位的关系39 u 能否有效咳嗽、咳痰能否有效咳嗽、咳痰u 咳嗽的严重程度及其对人体功能性咳嗽的严重程度及其对
15、人体功能性 健康型态的影响健康型态的影响u 诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过40相关护理诊断相关护理诊断 u清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠、咳嗽无力有关与痰液粘稠、咳嗽无力有关u活动无耐力活动无耐力 与长期频繁咳嗽、营养摄入不与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关足有关u睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽影响睡眠有与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关关u 潜在并发症潜在并发症自发性气胸自发性气胸41第四节 呼吸困难指患者感到空气不足、呼吸费力指患者感到空气不足、呼吸费力表现为呼吸用力，并伴有呼吸表现为呼吸用力，并伴有呼吸 频率、深度与节律异常频率、深度与节律异常重者出现端坐呼吸重者出现
16、端坐呼吸 鼻翼扇动和发绀鼻翼扇动和发绀42呼吸系统疾病呼吸系统疾病支氣管炎支氣管炎肺肺气肿气肿小呼吸道阻塞小呼吸道阻塞病病 因因 (1)(1)43呼吸困难呼吸困难-病因病因(2)(2)循环环系统统疾病神经经精神因 素 血液系统血液系统疾病疾病中中 毒毒 44 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难混合性呼吸困难发生机制与临床表现发生机制与临床表现 45 吸气过程显著困难吸气过程显著困难 重者可出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙重者可出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙 明显凹陷，称明显凹陷，称“三凹征三凹征”常伴干咳及高调吸气性喉鸣常伴干咳及
17、高调吸气性喉鸣 （1 1）吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 46 呼气费力呼气费力 呼气时间明显延长呼气时间明显延长 或缓慢或缓慢 常伴有哮鸣音常伴有哮鸣音 （2 2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难 47（3 3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难 吸气与呼气均感费力吸气与呼气均感费力呼吸浅快呼吸浅快常伴有呼吸音减弱或消失常伴有呼吸音减弱或消失可有病理性呼吸音可有病理性呼吸音48 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 以左心衰竭所致呼吸困难较为严重以左心衰竭所致呼吸困难较为严重 由于左心、右心或全心衰竭引起由于左心、右心或全心衰竭引起 49（1）劳力性呼吸困难）劳力性呼吸困难活动时出现或加重，而休息时减轻。活
18、动时心脏负担加重，耗氧量增加，呼吸困难加重，休息时呼吸困难减轻。50（2）端坐呼吸）端坐呼吸表现为平卧时加重，半卧或坐位时减轻。平卧时回心血量增加，心脏负担加重，而半卧或坐位时相反，膈肌活动增加致肺活量增加，使呼吸困难减轻。51（3）夜间阵发性呼吸困难）夜间阵发性呼吸困难见于急性左心衰所致的急性肺水肿。发作时应胸闷、憋气从熟睡中惊醒，强迫坐位、不安、伴咳嗽，重者咳粉红色泡沫痰、气急、发绀，两肺底有湿性啰音，心率增快52尿毒症、尿毒症、糖尿病酮症糖尿病酮症酸中毒酸中毒深大呼吸深大呼吸呼吸增快呼吸增快呼吸浅慢呼吸浅慢 抑抑 制制急性感染急性感染吗啡、吗啡、巴比妥类巴比妥类中毒中毒 中毒性呼吸困难中
19、毒性呼吸困难 53 血源性血源性呼吸困难呼吸困难 重度贫血重度贫血高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 红细胞红细胞携氧减少携氧减少 血血 氧氧含量降低含量降低54 血源性呼吸困难血源性呼吸困难特点特点呼呼 吸吸 急急 促促55神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经系统的器质性疾病如颅脑外伤、脑血管病、脑肿瘤等出现颅内压升高、脑供血减少，刺激呼吸中枢。临床特征为频率慢、幅度深。56 护理评估要点护理评估要点u 有无与呼吸困难相关的疾病病史有无与呼吸困难相关的疾病病史u 呼吸困难的特点、严重程度及对日常呼吸困难的特点、严重程度及对日常 生活活动的影响生活活动的影响u 呼吸困难对人体功能性健康型态的影响呼吸困难对人体功能性健康型态的影响 u 诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过-重点为有否使用氧疗重点为有否使用氧疗57 相关护理诊断相关护理诊断u 低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与上呼吸道梗阻、心肺功能与上呼吸道梗阻、心肺功能不全有关不全有关u 气体交换受损气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退有关起有效肺组织减少、肺弹性减退有关u 活动无耐力活动无耐力 与呼吸困难所致的能量消耗增加和与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关缺氧有关u 语言沟通障碍语言沟通障碍 与严重喘息有关与严重喘息有关58
