1、内科肝病科放射诊断肝胆胰RX线平片RCTRMRIR血管造影R超声（USG）RPTCRERCPROCGR术中胆系造影R术后T管造影第一节 肝u确定肝内占位的有无、大小、位置与性质，如肿瘤、脓肿和囊肿等u鉴别右上腹肿块u了解肝结构及其它病变，如门脉高压的原因及侧枝循环的形成u平片大小、轮廓、密度和钙斑u血管造影u选择性腹腔动脉造影u（间接性或直接性）脾门静脉造影 u超选择性肝动脉造影u肿瘤原发性肝癌（primary liver carcinoma）海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）肝转移性肿瘤u肝囊肿u肝脓肿（abscess）u肿瘤血管供血动脉增粗，瘤区血管粗细不均，不规则血
2、管或血湖u动脉拉直、移位和僵直u毛细血管期肿瘤染色，高密度u肝实质期充盈缺损u动门静脉瘘致门静脉分支早期显影膈升高，左胸腔积液，左下肺盘状不张，炎性浸润；平片含钙结石，胆囊壁钙化，钙胆汁，胆系积气，胆囊增大胆系常见疾病的X线诊断较大者，中央更低密度区CT平扫圆形，低密度区，境界清楚，2030Hu，晕圈静脉法胆系造影（IVP）2060，120，药物有一定的毒性，可出现药物性反应，导致此法逐渐被淘汰海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）较大者，中央更低密度区胰管常不显示，或显示为24mm的条影早期肝增大，晚期缩小，凹凸不平剂量不足，体重80Kg胰腺脓肿局限性低密度区，气泡胆囊结石
3、可为圆形或多边形，立位分层。胰腺增大，信号改变不明显肿瘤血管供血动脉增粗，瘤区血管粗细不均，不规则血管或血湖胆囊肿块T1WI高于胆汁，T2WI低于胆汁膈升高，左胸腔积液，左下肺盘状不张，炎性浸润；肿瘤压迫肝门或肝裂，使之变形或移位u动脉造影早期显示“血湖”，爆米花状或结节状，可持续数十秒u与肝癌的鉴别诊断u 血管瘤显影早、排空迟，持续时间长于肝癌；u 血管瘤爆米花样血湖，肝癌肿瘤血管形态不规则、粗细不均、僵直包绕，常有小的动门静脉瘘；u 肝癌的动脉常有受侵、僵直，供血动脉扩张等。u多血管性转移瘤绒毛膜上皮癌、肾癌等，表现为多数染色结节，常呈环形u少血管性转移瘤肺癌、胰腺癌等，动脉期不明显，实质
4、期为多个充盈缺损u致病的病原体阿米巴或细菌u右肝多见，单发或多发u寒战、高热或弛张热，钝痛，肝大，常有压痛uX线表现u肝脏增大膈升高，十二指肠及结肠肝曲下移u胸膜反应u肺盘状不张，炎症u气液平面腔+气+液三要素动脉造影所见血管压迫移位低密度区+环状染色CT检查的适应症肝占位部位、范围、大小、性质、有无转移？门静脉及腔静脉的瘤栓手术后、介入后复查其它胆囊、脾，腹膜后腔，腹腔积液u禁食56小时u检查前30口服1%2%泛影葡胺500800mlu体位仰卧，屏气u范围膈顶至肝下角u参数130kV，300mA，510mmu密度均匀，实质性，5060Hu，高于脾、胰、肾u肝内门静脉、肝静脉低密度条状或圆形影
5、，增强后成高密度影。肝动脉及肝胆管一般不显示u肝脏分段标志及分段的方法T2WI为稍高不均匀信号，坏死区更高T1WI肿瘤信号稍低，坏死区更明显；胰管常不显示，或显示为24mm的条影参数130kV，300mA，510mm胰周脂肪层消失，邻近血管被包埋，肝门及腹膜后淋巴结肿大梯度回波，信号越来越弱密度均匀，实质性，5060Hu，高于脾、胰、肾含钙结石高密度，环形，层状下端括约肌松弛或胆肠瘘质地均匀，信号强度中等。肝动脉及肝胆管一般不显示平片大小、轮廓、密度和钙斑经皮经肝穿刺胆管造影（PTC）细针，鉴别梗阻的部位和原因早期肝增大，晚期缩小，凹凸不平水肿使弛豫时间延长，T1WI信号减低，T2WI信号增高
6、急性壁厚3mm，胆囊增大，胆汁密度可升高。胆胰管十二指肠连接区共同管（Vater壶腹）80%以上动门静脉瘘致门静脉分支早期显影膈升高，左胸腔积液，左下肺盘状不张，炎性浸润；CTAP低密度灶（出现于门静脉相的背景上）u肝占位位置、大小、性质；血管瘤、囊肿、肝癌等的诊断和鉴别u三维成像u肝血管的显示uMRCPu常规自旋回波T1WI、T2WI序列，横断和冠状面成像u其它序列如梯度回波快速成像u水成像u造影u心电、呼吸门控u质地均匀，信号强度中等。u肝内肝外血管（主要是静脉）呈低信号，显示良好，明显优于CTu肝段解剖标志u肿瘤u原发性肝癌u海绵状血管瘤u肝囊肿u肝脓肿u肝硬化 CT表现CT平扫绝大多数
7、为低密度灶，少数为混合密度灶（低、等、高）；大者中央密度更低，可有出血、坏死、囊变；肿瘤边界多不清，少数可有包膜CT增强病灶略强化或不强化，边界更清楚；可出现结节或分隔*动态扫描1525”高密度结节，23恢复低密度*CTA肝动脉供血的肝癌病灶呈现为高密度灶，来去匆匆*CTAP低密度灶（出现于门静脉相的背景上）*此外，还有*癌瘤处体积增大，轮廓呈局限性隆凸*肿瘤压迫肝门或肝裂，使之变形或移位*门静脉癌栓增粗，密度不均，充盈缺损*邻近器官（胃、胰、肾）受压移位*附近淋巴结肿大，腹水，腹腔转移*肝硬化uT1WI肝癌呈低信号，境界常不清，癌瘤中央常有更低信号区uT2WI信号高于肝，常不均匀u肿瘤边缘有
8、时有一低信号包膜u增强病灶更明显，高或低信号u梯度回波，信号越来越弱u门静脉癌栓增高信号块影 CT表现CT平扫类圆形低密度区，境界清楚，密度较均匀。较大者，中央更低密度区CT增强增强尤其是动态扫描是鉴别诊断的重要手段方法30”团注50100ml水溶性造影剂，1，3，5甚至更长时间扫描表现周边强化结节 向中央扩展 与肝等密度。大者中央可有不强化区。MRI表现T1WI均匀低信号区，中央可有不均匀更低信号区T2WI信号很高GdDTPA增强血管瘤比肝癌信号增高更快、更高，持续时间更长CT表现CT平扫圆形，低密度区，境界清楚，2030Hu，晕圈CT增强壁呈环形强化，厚度均匀，可有分隔。中央不强化。MRI
9、表现T1WI圆形，境界清楚的低信号区，有晕圈（肉芽组织）T2WI脓腔显著高信号，稍低信号晕圈晕圈可被GdDTPA强化uCT单发或多发，边界锐利光滑，圆形低密度区，CT值近于水。无强化uMRIT1、T2时间极长uT1WI信号极低，低于血管瘤和其它肿瘤uT2WI信号极高，高于血管瘤uGdDTPA无强化内窥镜逆行性胆胰管造影（ERCP）肝内外胆管、胰管、胆胰管十二指肠连接区剂量不足，体重80Kg膈升高，左胸腔积液，左下肺盘状不张，炎性浸润；邻近器官（胃、胰、肾）受压移位急性壁厚3mm，胆囊增大，胆汁密度可升高。密度略低于脾脏，可有脂肪间隔质地均匀，信号强度中等。门静脉癌栓增粗，密度不均，充盈缺损动门
10、静脉瘘致门静脉分支早期显影梯度回波，信号越来越弱CTAP低密度灶（出现于门静脉相的背景上）胆囊管约长3cm，宽23mm，有螺旋皱襞。质地均匀，信号强度中等。剂量不足，体重80Kg胰腺局部增大，常合并胰内或胰外假性囊肿。肝癌的动脉常有受侵、僵直，供血动脉扩张等。多由胰腺炎、外伤引起，由炎性渗出或血液引起组织反应逐渐形成假性囊肿液体潴留或囊性坏死，T2WI信号显著增高，T1WI信号减低T1WI肿瘤信号稍低，坏死区更明显；胆管结石呈不规则形、圆形、串珠状、柱状、杯口状缺损，近端胆管扩张慢性壁增厚、毛糙，可有钙化。uCT平扫肝密度普遍减低，CT值接近或低于脾脏u早期肝增大，晚期缩小，凹凸不平u肝叶比例
11、失调，尾叶左叶较大，右叶较小u肝门肝裂增宽u脾大，5个肋单元u门静脉增粗，肠系膜静脉和腹膜后静脉扩张u腹水第二节第二节 胆胆nX线诊断线诊断n超声诊断超声诊断nCT诊断诊断nM R I 诊 断诊 断X线检查方法平片含钙结石，胆囊壁钙化，钙胆汁，胆系积气，胆囊增大造影口服法胆囊造影（OCG）胆囊的形态和功能（浓缩、收缩）静脉法胆系造影（IVP）2060，120，药物有一定的毒性，可出现药物性反应，导致此法逐渐被淘汰u术后T管造影残石、残端、下端通畅u术中胆系造影结石、胆系情况u内窥镜逆行性胆胰管造影（ERCP）肝内外胆管、胰管、胆胰管十二指肠连接区u经皮经肝穿刺胆管造影（PTC）细针，鉴别梗阻的
12、部位和原因u胆囊右侧第12后肋附近，其大小约710cmX34cm，底、体、漏斗和颈u胆囊管约长3cm，宽23mm，有螺旋皱襞。入口低位，异位u肝内胆管树枝状，逐级汇合成左、右肝管u肝外胆管u肝总管，长34cm，宽46mmu胆总管，长610cm，宽48mmu胆胰管十二指肠连接区共同管（Vater壶腹）80%以上胆系结石阳性结石不透X线，占10%20%，平片可见，多位于胆囊内，大小不一，多呈分层状，或环状。多数堆积，呈多面形，中间透亮，可充满胆囊阴性结石透X线，占80%90%，造影表现为充盈缺损（负影）。胆囊结石可为圆形或多边形，立位分层。胆管结石呈不规则形、圆形、串珠状、柱状、杯口状缺损，近端胆
13、管扩张胆囊炎结石性和非结石性急性胆囊炎反射性肠郁张可将增大的胆囊衬托出来。慢性胆囊炎平片偶见钙化。OCG胆囊不显影（正常约20%）；显影浅淡、延迟，缩小或增大；收缩不良IVC胆管显影好；胆囊显影不良浅淡、延迟、轮廓模糊或不显影质地均匀，信号强度中等。胃肠低张造影十二指肠内侧壁粘膜皱襞平坦、消失、肠壁僵硬、破坏，十二指肠环扩大内缘压迹，双重边缘，反3征，垫压征。表现周边强化结节 向中央扩展 与肝等密度。动门静脉瘘致门静脉分支早期显影肝叶比例失调，尾叶左叶较大，右叶较小其它胆囊、脾，腹膜后腔，腹腔积液胆胰管十二指肠连接区共同管（Vater壶腹）80%以上胆囊萎缩、增大、正常大小门静脉癌栓增高信号块
14、影常与等密度，坏死液化形成低密度术后T管造影残石、残端、下端通畅CT显示胰腺大小、形态、结构，易于区分实体性与囊性病变，是检查胰腺的首选方法之一肝胆管扩张树枝状、圆形、卵圆形低密度影，增强后易于显示胆管T1WI不易显示，T2WI高信号胆囊卵圆或茄形，在肝的左内段和右前段之间，4X5cm，胆汁密度均匀，CT值略高于水，壁厚12mm血管瘤、囊肿、肝癌等的诊断和鉴别T1WI和T2WI，均匀较低信号，与肝类似肝动脉及肝胆管一般不显示uOCG不显影的因素（相当多），如u剂量不足，体重80Kgu呕吐、腹泻u幽门梗阻u崩解不良或停留于食管、十二指肠憩室u小肠吸收不良u肝功严重受损uOCG不显影的因素（续）u
15、妊娠或哺乳期u下端括约肌松弛或胆肠瘘u严重糖尿病u胆囊位置异常或先天性缺如u照片野太小u胆囊已切除CT检查方法禁食使胆囊充盈平扫可以显示胆囊和含钙结石增强扫描增强扫描的价值区分血管与胆管；强化胆囊壁；更好地显示扩大的胆管；发现肝、胰疾病u胆囊卵圆或茄形，在肝的左内段和右前段之间，4X5cm，胆汁密度均匀，CT值略高于水，壁厚12mmu肝外胆管1/3显示，6mm，肝内胆管一般不显示正常CT表现 胆囊病变USG优于常规CT胆囊结石含钙结石高密度，环形，层状等密度结石需CT造影脂密度结石CT值3mm，胆囊增大，胆汁密度可升高。胆囊周边低密度晕（水肿）慢性壁增厚、毛糙，可有钙化。胆囊萎缩、增大、正常大
16、小胆管梗阻肝胆管扩张树枝状、圆形、卵圆形低密度影，增强后易于显示肝外胆管扩张肝外胆管内径10mm根据扩张的范围可推测梗阻的部位胆囊T1WI低信号，T2WI高信号胆管T1WI不易显示，T2WI高信号胆系结石T1WI信号弱，难以识别；有时在T2WI可在高信号胆汁中显示为低信号胆囊壁增厚T1WI显示好胆囊肿块T1WI高于胆汁，T2WI低于胆汁 由于胰腺小，位置深，以前认为胰是一个“隐蔽”的器官。过去的间接显示法难于显示，ERCP和动脉造影使胰腺的诊断得到改善。USG、CT能无创显示胰腺，是目前胰 腺 疾 病 的 首 选 方 法uX线检查方法与正常表现u平片胰腺钙化和结石u胃肠钡餐胃、十二指肠、结肠形
17、态变化，浸润、压迫、推移uERCP诊断慢性胰腺炎、胰头癌、胆胰管十二指肠连接区癌。可了解胆系疾病，如炎症、结石与胰腺疾病的关系u 正常胰管，右下向左上，渐细，头4mm、体3mm、尾2mm，光滑整齐。副胰管u选择性腹腔动脉造影诊断胰岛细胞瘤，富血管区uPTC梗阻性黄疸，有助于明确梗阻的部位和性质u胰腺炎u急性胰腺炎u胰腺增大、密度增高；u十二指肠郁张、结肠截断征；u膈升高，左胸腔积液，左下肺盘状不张，炎性浸润；u缓解后，钡餐示十二指肠曲增大，胃十二指肠受压u慢性胰腺炎u胰腺常增大，少数纤维化而萎缩u钙化、结石钙化弥漫、细小，胰实质区；结石沿胰管分布uERCP胰管及其分支可扭曲、变形、扩大、轮廓不
18、规则和狭窄乃至闭塞。u胰腺囊肿u多由胰腺炎、外伤引起，由炎性渗出或血液引起组织反应逐渐形成假性囊肿u平片价值不大u胃肠钡餐可见压迫移位u胰腺癌 u胃肠低张造影十二指肠内侧壁粘膜皱襞平坦、消失、肠壁僵硬、破坏，十二指肠环扩大内缘压迹，双重边缘，反3征，垫压征。梗阻扩张的胆管、胆囊，可在十二指肠相应部位形成弧形、带状压迹uERCP胰管狭窄、梗阻、不充盈uPTC；胆管胰腺段梗阻，梗阻端可圆钝、尖削、削平或不规则 CT显示胰腺大小、形态、结构，易于区分实体性与囊性病变，是检查胰腺的首选方法之一CT检查方法u口服1.5%泛影葡胺300500ml，有助于勾画胰腺轮廓u平扫，增强扫描u跨越脊柱的带状影，从头
19、至尾逐渐变细u密度略低于脾脏，可有脂肪间隔u脾静脉紧贴胰腺后缘，钩突楔形突向肠系膜（门）静脉后方u胰管常不显示，或显示为24mm的条影u增强胰实质密度均匀uT1WI和T2WI，均匀较低信号，与肝类似u脾静脉无信号勾画胰腺背侧缘u腹膜后脂肪高信号，勾画胰腺前缘急性胰腺炎 CT表现胰腺增大，多为弥漫性，密度稍低胰腺轮廓不清，胰周液体潴留假性囊肿形成胰腺脓肿局限性低密度区，气泡水肿型浆液渗出型出血坏死型出血高密度，坏死低密度MRI表现u水肿使弛豫时间延长，T1WI信号减低，T2WI信号增高u液体潴留或囊性坏死，T2WI信号显著增高，T1WI信号减低u出血使T2延长，T1缩短，T1WI、T2WI均为高
20、信号uCT表现u胰腺局部增大，常合并胰内或胰外假性囊肿。边界清楚，水样密度u约1/4可见胰腺钙化，沿胰管分布u左肾前筋膜增厚u胰腺萎缩uMRI表现u胰腺增大，信号改变不明显u假性囊肿为重要诊断依据。T1WI，局限囊性低信号，增强后清晰；T2WI，囊性高信号u钙化，无信号，难识别uCT表现u胰腺局部增大，肿块状隆起或分叶状u常与等密度，坏死液化形成低密度u常不强化或弱强化，正常胰腺强化明显u胆管胰头段突然狭窄、中断和变形，以上肝内外胆管扩张u胰管扩张。胰头癌多见，表现为胰体偏前管状低密度带 u胰周脂肪层消失，邻近血管被包埋，肝门及腹膜后淋巴结肿大uMRI表现u胰腺局部肿大，轮廓不规则uT1WI肿瘤信号稍低，坏死区更明显；T2WI为稍高不均匀信号，坏死区更高u胆管胰管扩张。T1WI低信号，T2WI高信号再见
