1、約束的倫理與法律議題主講者:廖惠珍 內 容前言約束種類、定義約束使用時機、正面效果及負面影響探討約束的倫理層面約束的法律層面JCAHO的約束指引護理人員執行約束的角色與功能長期照護規範及評鑑約束工具及使用特殊考量討論前言在2002年國內爆發許多醫療疏失案件，醫療機構開始注意到病人安全的議題，在新制醫院評鑑中將病人安全、約束 照護列入評鑑重點。醫療領域中早期多使用在精神科病人會有自傷、傷人之危險而使用約束。在加護病房因擔心病人會自拔管路，所以執行約束；在慢性照護機構為了預防老人發生意外或走失也會使用約束。據研究顯示醫院內外科病房的約束比率為9%-20%，加護病房比率則較高12%-43%(Minn
2、ick&Leipzig,2001)約束種類身體約束（physical restraint）化學藥物約束（chemical restraint）身體約束定義:使用物理或機械性設備、材料或 工具附加在病人身上，使其無法 輕易移除，限制個體的身體活 動。常用工具為:約束帶、輪椅安全帶、手 套等；常見約束部位為手 腕、足踝、腰腹部、骨盆 及膝部。約束使用的時機JCAHO規範:為確保病人、工作人員、家 屬與其他病人安全，避免病 人企圖或意外造成傷害時可 使用約束。若無法以其他替 代方式，提供病人必要性治 療時，也可使用約束 (Clark,2005)。約束的正面效果若不立即約束病人，病人會在當下受到 傷害
3、的緊急狀況時，使用約束可以保護 病人(Napierkowski,2002)。當病人情緒激躁不安、攻擊行為，可能 會傷害到自己或危害他人，經口頭安撫 或轉移注意力，仍無法降低病人自傷或 傷人的行為時，約束可以維護病人安全 (Martin,2002)。當病人出現不合邏輯的行為，沒有病 識感無法配合治療，有使用約束的 必要，以能給予適當治療使病情緩解 (Clark,2005)。約束的負面影響不當的約束或未依照約束的標準流程執行，會讓病人造成負面的影響包含：生理層面心理層面社會層面生理層面無法適度地保護自己，例如：不舒服時 不能翻身，無法自己調整被蓋、身體癢 或鼻子癢無法抓癢(Martin,2002)
4、。持續不當的約束會造成皮膚擦傷、神經 傷害、脫水、姿勢性低血壓、下肢水 腫、身體循環功能下降、食慾降低、大 小便 失禁等影響。病人可能會要企圖掙脫約束而造成跌 落、自拔管路、勒斃等意外。心理層面非自願性約束會讓病人感覺到憂鬱、驚慌失措、害怕、無助、失去控制感 、無價值感、無尊嚴、被羞辱、被處 罰等心理問題。部分病人在被約束過後會有類似創傷 症候群反應如:憤怒、躁動(Clark,2005)。約束會造成知覺剝削，持續二十四小時 的知覺剝削容易導致認知改變、注意力 不集中、怪異想法、妄想、視幻覺產 生。社會層面約束使病人喪失自由及自主權，因自 尊受創、缺乏信心影響自我決定的能 力，表現出依賴、退縮、
5、冷漠、社交 互動、自我表達、創造及合作的能力 降低(陳等，2004)。對精神科病人不當使用約束，會產生週 期性的攻擊行為，病人因攻擊被隔離 約束，解除約束後會再出現攻擊行為，如此的再循環中(鄭等，2006)。約束的倫理層面-病人權利自主原則行善原則不傷害原則病人權利病人享有基本人權如:生存權、平等 權、活動、言論及做決定的自由，保有 個人安全及尊嚴的權利。病人有權利接受關懷和尊重的照顧病人有獲得適切護理照護的權利，若 執行約束是抱持著方便醫療人員或懲 罰病人的心態，是嚴重侵犯病人的權 利且違反公平正義原則。自主原則病人在執行約束時，若未向病人說明 取得其同意前就執行約束，在倫理上 是違反自主原
6、則，未尊重病人的作 法，所以對有自主能力的病人，應尊 重其知情同意權。無自主能力的病人需執行約束，則應 將約束的必要性、理由及不約束可能 造成的結果向家屬說明，讓家屬參與 決定，並以病人的價值觀和最佳利益 為決策依據。若家屬不在場時，不可任意執行約束，須由醫療團隊共同討論，以病人最佳 利益做適當的決策，且需以電話告知 家屬，獲得同意後再執行並作紀錄。行善原則護理人員在執行約束的倫理考量，應 衡量利益與傷害之間的比例，讓利益 越大越好，傷害越小。護理人員認為約束可以預防跌倒、保 護病人，基於行善原則給予約束，當 病人被約束時，容易陷入焦慮、混亂 ，破壞護病間的信賴關係，病人會因 此否定專業照護的
7、行善原則。當家屬看到他們的家人被約束時都會有 強烈的情緒反應，因為他們未被告說 明知約束的必要性或不約束的危險 性，常會影響彼此間的信賴關係 (Bower&McCullough,2000)。對末期瀕死病人，為了維護其營養和水 分而採取約束是不適當的，與增進病 人舒適之照護目的互相違背 (Rieth&Bennett,1998)。不傷害原則護理人員基於不傷害原則，認為約束 可以預防病人受傷或傷害他人的觀點，而將約束視為理所當然(Redman&Fry,2003)。約束真的可以確保病人安全嗎?文獻指 出有47%的老年病人在約束期間跌倒且 造成嚴重的傷害。在手腕約束的情形 下，有81%的病人自拔氣管內管
8、(Lusis,2000)約束的法律層面-因約束而造成的法律訴訟越來越多(Kleen,2004)，不當使用約束或沒有詳細監測病人約束時的變化，對病人有害影響而造成的訴訟，經常成功地獲得法定賠償(Rieth&Bennett,1998)。國內醫療法第八十一條規定:醫療機構診治病人時，應向病人或其法代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。第八十二條規定:醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。刑法第276條規定:因過失致人於死者，處二年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。從事業
9、務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘 役，得併科三千元以下罰金。第284條規定:因過失傷害人者，處六月以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金，致重傷者，處一年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。從事業務之人，因業務上之過失傷害人者，處一年以下有期徒刑、拘役或一千元以下罰金，致重傷者，處三年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。護理人員不論有無使用約束，只要是因 為疏忽而造成病人受傷或死亡時，將 需負刑事、民事及行政上的責任。JCAHO的約束指引約束若是一種維護病人安全措施，就應 該要有準則以確保在執行上的安全。(1)約束不能開立成常規性處方(2)紀錄使用約束的必要性，且使用最少
10、 的工具來執行約束(3)在開始使用約束的一個小時內，知會 病人的主治(責任)醫師。(4)病人被約束時，應該要持續進行評估(5)約束的醫囑最長不宜超過24小時，且 之後需醫師重新評估病人是否符合使 用約束的標準，並討論繼續給予約束 醫囑的適當性。(6)約束相關的書面修正案，必須附加在 照顧計畫中。(7)應該盡早終止約束(8)所有直接照顧病人的醫護人員都應該 接受安全且適當的約束及病人 權利相關之教育訓練。護理人員執行約束的角色與功能照顧者使用適當且安全的約束技巧，一般病房病人約束，至少每30分鐘探視一次，精神科至少每15分鐘探視一次，每2小時要滿足病人生理需求水份、營養攝取、如廁等，視情況協助病
11、人改變姿勢或做被動性運動。評估病人的皮膚完整性和暫時性解約束，以評估肢體活動度，護理紀錄則需明確記述約束病人的原因、起訖時間、約束的工具及部位、病人的反應及約束效果。溝通協調者護理人員擔負與醫療團隊及家屬進行溝通協調的責任，對病人執行約束時，首先需要醫囑，且不是常規性醫囑，診療紀錄及護理紀錄則需明確記錄限制行動的必要性；對病人執行約束前，應向病人或家屬說明，獲得同意後簽立同意書，過程中須尊重他們的感覺。代言者q護理人員扮演病人代言者之角色，在 約束過程中考慮病人的權利與活動自 主權，在病人的自主性及安全性間取 得平衡(Kleen,2004)。q知情同意權-病人有自主能力的情 況下，應向病人充分
12、解釋約束的原 因、目的及可以解除約束之條件，取 得病人的同意後才執行約束。q以病人的期望和價值觀作為約束的決策 依據，若醫療上不得已要執行約束時，也應以最少的約束工具及部位，用最短 的時間為考量，在約束期間需密切常注 意病人的安全(盧，2004)。中華民國101年9月12日內授中社字第1015934287號公告（中華民國101年7月11日行政院消費者保護會第5次會議通過）:養護(長期照護)定型化契約應記載及不得記載事項:壹、養護(長期照護)定型化契約應記載 事項 長 期 照 護第十二項、約束要件:受照顧者有下列行為之一，機構經勸阻、疏導無法制止，且無其他替代照顧措施者，機構徵得受照顧者或其委託
13、者同意，並經醫師診斷或有臨床護理工作三年以上護理人員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要後，應依約束準則及同意書（如附件），得使用適當約束物品：（一）受照顧者有傷害自己或他人之行為。（二）受照顧者常有跌倒情事，而有安全顧慮 之虞。附件附件:(:(第十二點第十二點)約束準則與同意書約束準則與同意書養護(長期照護)機構之照顧（護）應以無約束或最少約束為原則，依養護（長期照護）定型化契約範本第十二條規定若確有約束之必要，必須向受照顧者或受照顧者家屬說明，應事先取得受照顧者或其委託者同意，並簽定約束同意書，且應留意下列各項準則:一、約束的使用是為了防範受照顧者自傷或傷人，不可以作為懲罰、替代照顧受
14、照顧者或方便員工而使用。二、不可使用上鎖的約束物品，並應留意約束物品使用方式、種類、約束部位，以避免受照顧者意外受傷。三、使用約束物品的時間應儘量減少，且尺碼必須合適，並儘量減低對該受照顧者可能造成的不適。四、必要時檢討是否有需要繼續使用約束。五、為該受照顧者約束應妥當穿戴及扣好約束物品，以確保其安全及舒適，並須定時變換姿勢。六、使用約束期間，至少每隔兩小時予以解開約束，使其舒緩，防止約束物品因移位而致該受照顧者的血液循環及呼吸受阻等情事，並檢查受照顧者受制於約束物品的情況，並加以記錄。七、使用約束的方法，在火警及其他緊急情況下須可迅速解除約束物品。八、必須保存約束的使用紀錄，以作為日後的參考
15、與檢討。格式一：受照顧者約束同意書（委託契約用）格式一：受照顧者約束同意書（委託契約用）(機構名稱機構名稱)受照顧者約束同意書約束同意書 本人因家屬有（以下請勾選）傷害自己或他人之行為；常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞，並經醫師診斷或護理人員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要，於生命安全優先前提下，信任其專業判斷能力，同意依約束準則使用適當約束物品。本同意書自簽訂日起三個月內有效 立同意書人：簽章：國民身分證統一編號：住址：聯絡電話：中華民國年月日格式二：受照顧者約束同意書（自費契約用）格式二：受照顧者約束同意書（自費契約用）(機構名稱機構名稱)受照顧者約束同意書約束同意書本人(受照顧者)
16、同意(機構名稱機構名稱)在本人有（以下請勾選）傷害自己或他人之行為；常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞，並經醫師診斷或護理人員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要，於生命安全優先前提下，信任其專業判斷能力，同意依約束準則使用適當約束物品。本同意書自簽訂日起三個月內有效立同意書人：簽章：國民身分證統一編號：住址：聯絡電話：中華民國年月日 長期照護機構評鑑老人福利法第三十七條第四項規定訂定:老人福利機構評鑑辦法:評鑑對象如下(第 1 條)：一、全國性、省級公立、公設民營及財團法人老人福利機構。二、經直轄市、縣（市）主管機關初評達一定成績以上之直轄市、縣（市）公立、公設民營及財團法人老人福利機構(第
17、 2 條)。老人福利機構之評鑑，中央主管機關每三年至少舉辦一次(第 3 條)。長期照護機構評鑑指標 老人福利法第三十七條第四項規定訂定之老人福利機構評鑑老人福利機構評鑑項目包括下列事項：一、行政組織及經營管理。二、生活照顧及專業服務。三、環境設施及安全維護。四、權益保障。五、改進創新。對需要約束住民之辦理情形專業品質管理六大指標之一級別項次指標內容參照標準配分評分標準自評初評 備 註貳、生活照顧與專業服務（占評分總分之40%）二、醫護、復健及緊急送醫服務(30分)16機構品質監測辦理情形 應訂定實施計畫並由專人負責執行。2A.至少實施2項指 標測。B.至少實施1項指標監測。C.未達B標準。1.
18、品質監測指標包括跌倒、壓 瘡、院內感染、非計畫性體重 改變、約束及非計畫性轉至急 性醫院住院等6項。2.機構品質監測指標依台灣長 期照護專業協會機構照護委員 會所定 標準實施。新北市101年度老人福利機構評鑑指標 C:Documents and SettingsAdministrator桌面約束使用評估記錄表.xls C:Documents and SettingsAdministrator桌面約束評估記錄表.xls約 束 使 用 評 估 記 錄 表姓名：年齡：歲性別：診斷：日 期開始日期皮膚完整性血循狀況解除日期解除約束原因評估者簽名備註新北市101年度老人福利機構評鑑指標級別項次指 標 內
19、 容參照標準配 分評分標準自評初評備註肆、權益保障(占評分總分之10%)9對需要約束住民之辦理情形1.須經醫師診斷或護理人員專 業判斷。2.經評估並訂有個別化約束照顧計畫。3.有住民或家屬同意書。4.約束過程隨時監測並有紀錄。9A.完全符合。B.符合1,2,3項。C.未達B標準。10住民財物保管及死亡遺產處理情形1.訂有住民財物保管辦法。2.訂有住民死亡遺產處理辦法。3.有專人負責處理，且有完善紀錄。8A.完全符合。B.符合1,2項。C.未達B標準。11提供住民臨終關懷照顧及協助處理後事情形1.訂有住民臨終關懷照顧辦法。2.有向家屬和住民提供臨終及DNR(不 接受急救復甦術)相關的說明並有 會
20、談記錄。3.協助家屬處理後事並有紀錄。8A.完全符合。B.符合第1項。C.未達B標準。12辦理服務滿意度調查情形1.每年至少辦理1次（內容包含服務 內容、服務人員態度、設施設備及 膳食等項目）。2.有分析報告。3.針對反應意見調整及改善服務。9A.完全符合。B.符合第1項。C.未達B標準。醫師處方私 立 老 人 養 護 中 心安 全 約 束（限 制 行 動）同 意 書基本資料姓名:身份證字號:生日:民國（前）年 月 日身體狀況約束說明住民經觀察評估已有以上身體情況及慢性病，在無人扶持或看護中，恐會有不自覺或失控之行動發生，如:跌倒、自拔鼻胃管、拉扯尿管或尿套、拆紙尿褲、自殘等可能造成傷害之疑慮
21、，故與其本人及其親友說明溝通後，簽定本同意書，始可執行安全約束。約束等級本中心在顧及住民尊嚴為前提，非到需要時不執行約束。以下為等級說明與適用範圍:一級約束:使用麵包手套或約束帶，限制白天清醒時手肘以下之行動二級約束:以一級約束，全天候限制手肘以下之行動三級約束:穿著約束衣或使用約束帶，以預防白天從座位上滑落或起身行動四級約束:以一級約束加上三級約束，以預防白天從座位上滑落或起身行動五級約束:以二級約束加上三級約束，以預防白天從座位上滑落或起身行動六級約束:以五級約束，全天候限制行動簽定說明以上約束等級說明與適用範圍在簽定本同意書時須與本人或立同意書人說明清楚，並在本同意書上寫明由本中心人員所
22、評估且簽定人同意之約束等級，如因等級不夠安全，必須與簽訂人重新簽訂使可執行。約束等級:立書人簽名:與住民關係:本中心負責人:中 華 民 國 年 月 日約束護理評估記錄單 約束護理評估記錄單.doc常 用 約 束 工 具用於手及腳部約束固定上身,肢體可活動,有扣環固定上身,肢體可活動,無扣環 約 束 工 具 使 用 情 形乒乓球手套 約 束 工 具 使 用 情 形另類約束:桌板另類約束:娃娃特 殊 倫 理 考 量專業人員:-醫師:因照護上需要,謹慎使用-護理人員:在儘可能狀況下,減少使用-照顧服務員:應考量利益傷害-社工:基於人性考量,儘量少使用特 殊 倫 理 考 量消費者(聲音):-受照護者:我又不是犯人,為何要綁我-家屬:不捨、不忍結 論在病人照護過程中正確且適當執行約束，可以維護病人安全、尊嚴及自主性權利。護理人員應清楚了解本身對約束的態度，尊重病人的價值觀，將能減少決策時的衝突。所以在執行醫療處置時，應基於倫理及法律原則，尊重病人及家屬的權利，維持良好的治療性關係，避免不必要的醫療事件糾紛發生。討論當臨床上遇到病人或家屬不要簽約束同 意書時，如何處理?當家屬要求幫病人鬆脫(或家屬自行鬆 脫),卻發生意外,此時該如何處理?謝謝聆聽敬請指導
