1、 社会支持评定量表社会支持评定量表 姓名：性别：年龄：(岁)文化程度：职业：婚姻状况：住址或工作单位：填表日期：年 月 日 指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况来回答。谢谢您的合作。1 1您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项只选一项)(1)(1)一个也没有一个也没有 （2 2）1 12 2个个 (3)3(3)35 5个个 （4 4）6 6个或个或6 6个以上个以上 2 2近一年来您：近一年来您：(只选一项只选一项)(1)(1)远离家人，且独居一室。远离家人，且独居一室。(2)(2)
2、住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。(3)(3)和同学、同事或朋友住在一起。和同学、同事或朋友住在一起。(4)(4)和家人住在一起。和家人住在一起。3 3您与邻居：您与邻居：(只选一项只选一项)(1)(1)相互之间从不关心，只是点头之交。相互之间从不关心，只是点头之交。(2)(2)遇到困难可能稍微关心。遇到困难可能稍微关心。(3)(3)有些邻居都很关心您。有些邻居都很关心您。(4)(4)大多数邻居都很关心您。大多数邻居都很关心您。4您与同事：您与同事：(只选一项只选一项)(1)相互之间从不关心，只是点头之交。相互之间从不关心，只是点头之交。(2)遇到
3、困难可能稍微关心。遇到困难可能稍微关心。(3)有些同事很关心您。有些同事很关心您。(4)大多数同事都很关心您。大多数同事都很关心您。5从家庭成员得到的支持和照顾从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划在合适的框内划“”)无无 极少极少 一般一般 全力支持全力支持 A夫妻夫妻(恋人恋人)B父母父母 C儿女儿女 D兄弟妹妹兄弟妹妹 E其他成员其他成员(如嫂子如嫂子)6过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和和 解决实际问题的帮助的来源有：解决实际问题的帮助的来源有：(1)无任何来源无任何来源 (2)下列来源：下列来源：(可选多项可选多项)A配偶；
4、配偶；B其他家人；其他家人；C朋友朋友 D亲戚；亲戚；E 同事；同事；F工作单位；工作单位；G党团工会等官方或半党团工会等官方或半 官方组织；官方组织；H宗教、社会团体等非官方组织；宗教、社会团体等非官方组织；I其它其它(请列出请列出)7过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心心 的来源有：的来源有：(1)无任何来源无任何来源 (2)下列来源下列来源(可选多项可选多项)A配偶配偶 B其他家人其他家人C朋友朋友 D亲戚亲戚 E同事同事 F工作单位工作单位 G党团工会等官方或半官方组织党团工会等官方或半官方组织 H宗教、社会宗教、社会 团体等非官方
5、组织；团体等非官方组织；I其它其它(请列出请列出)8您遇到烦恼时的倾诉方式：您遇到烦恼时的倾诉方式：(只选一项只选一项)(1)从不向任何人诉述。从不向任何人诉述。(2)只向关系极为密切的只向关系极为密切的12个人诉述。个人诉述。(3)如果朋友主动询问您会说出来。如果朋友主动询问您会说出来。(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。9您遇到烦恼时的求助方式：您遇到烦恼时的求助方式：(只选一项只选一项)(1)只靠自己，不接受别人帮助。只靠自己，不接受别人帮助。(2)很少请求别人帮助。很少请求别人帮助。(3)有时请求别人帮助。有时请求别人帮助。(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。有困难时经常向家人、亲友、组织求援。10对于团体对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：组织活动，您：(只选一项只选一项)(1)从不参加从不参加 (2)偶尔参加偶尔参加 (3)经常参加经常参加 (4)主动参加并积极活动。主动参加并积极活动。
