1、第九章第九章 中风历节病脉证并治中风历节病脉证并治学习目的和要求学习目的和要求n1.1.熟悉中风病和历节病总的病因病机。熟悉中风病和历节病总的病因病机。n2.2.掌握风湿历节和寒湿历节的主证、病机、掌握风湿历节和寒湿历节的主证、病机、治法和方药。治法和方药。n3.3.背诵原文背诵原文8 8、1010条。条。合篇意义合篇意义1.1.均属于广性风病范畴：均属于广性风病范畴：n临床特点具有风性特点，善行而数变临床特点具有风性特点，善行而数变n致病因素与风邪有关致病因素与风邪有关2.2.病势发展转归病势发展转归向愈向愈 致残致残中中 风风n概念：卒然昏倒或未经昏仆即出现半身不遂，口概念：卒然昏倒或未经
2、昏仆即出现半身不遂，口眼歪斜，语言不利。眼歪斜，语言不利。n病因：正气不足，感受风邪，痰火内发所致。病因：正气不足，感受风邪，痰火内发所致。n症状：多见突然昏倒，丧失神志，然后出现口眼症状：多见突然昏倒，丧失神志，然后出现口眼斜，半身不遂等。斜，半身不遂等。n特征：发病急骤，病症多端，有风性善行数变的特征：发病急骤，病症多端，有风性善行数变的特征。特征。历历 节节n概念：遍历关节，肿大疼痛为主症，不可屈伸，概念：遍历关节，肿大疼痛为主症，不可屈伸，身体羸瘦为特征。身体羸瘦为特征。n病因：肝肾不足，风寒湿邪侵入机体，留滞关节病因：肝肾不足，风寒湿邪侵入机体，留滞关节而发病。而发病。n症状：关节肿
3、大疼痛等。症状：关节肿大疼痛等。n传变：日久不愈传变：日久不愈 邪气闭郁肢体关节邪气闭郁肢体关节 郁而化热郁而化热 停湿留瘀。停湿留瘀。第一节第一节 中风病中风病n一、脉证与病机一、脉证与病机n【原文原文】夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。（第五者，此为痹。脉微而数，中风使然。（第五 1 1）半身不遂：半身不遂：指病人的左侧或右侧肢体不能指病人的左侧或右侧肢体不能随意运动。随意运动。痹：痹：痹者，闭也，指风寒湿侵犯人体，使痹者，闭也，指风寒湿侵犯人体，使经络气血闭阻不通，出现关节肌肉疼痛，肢体活经络气血闭阻不通，出现关节肌肉疼痛
4、，肢体活动不利的病症。动不利的病症。本条论述中风病的脉证以及与痹证的鉴别。本条论述中风病的脉证以及与痹证的鉴别。n中风脉象中风脉象 微微气血不足气血不足 气血不足，外邪诱发气血不足，外邪诱发 数数风邪入中风邪入中 n鉴别鉴别中风病中风病半身不遂半身不遂风邪入中经络风邪入中经络 痹证痹证以疼痛为主证以疼痛为主证风寒湿杂至，经脉闭塞风寒湿杂至，经脉闭塞 n临床实践中，中风病的脉象并非仅仅如此而已，应临床实践中，中风病的脉象并非仅仅如此而已，应加以注意。加以注意。n中风中风麻木不仁，足曳不能行，手废不能麻木不仁，足曳不能行，手废不能握，病重。握，病重。n痹证痹证手指掌握不常，举臂则痛楚转甚，手指掌握
5、不常，举臂则痛楚转甚，病轻。病轻。中风与痹证鉴别表中风与痹证鉴别表病名病名 病因病机病因病机 临床表现临床表现中风中风 气血不足，外邪诱发气血不足，外邪诱发 半身不遂，口角半身不遂，口角斜斜 由经络而入于脏腑（正虚由经络而入于脏腑（正虚 甚则神志不清，脉微而数甚则神志不清，脉微而数 为主）为主）痹证痹证 风寒湿杂至，风寒湿杂至，但臂不遂，关节肌肉疼痛但臂不遂，关节肌肉疼痛 留着于肌肉或筋骨之间留着于肌肉或筋骨之间 神志清楚，脉涩神志清楚，脉涩 （邪实为主）（邪实为主）二、成因和辨证二、成因和辨证n【原文原文】寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏寒虚相搏，
6、邪在皮肤；浮者血虚；，邪在皮肤；浮者血虚；络脉空虚络脉空虚；贼邪不泻贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。正气引邪，喎僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。（第五言，口吐涎。（第五 2 2）贼邪不泻贼邪不泻：贼邪，即虚邪贼风之意，统指外邪；：贼邪，即虚邪贼风之意，统指外邪；泻，外出，此句意为外邪侵入人体泻，外出，此句意为外邪侵入人体 后留滞不出。后留滞不出。僻不遂僻不遂：即口眼（角）歪斜，不能随意运动。：即口眼
7、（角）歪斜，不能随意运动。肌肤不仁肌肤不仁：即肌肤麻木不仁。：即肌肤麻木不仁。即重不胜即重不胜：肢体重滞不易举动。：肢体重滞不易举动。本条从脉象进一步论述中风的发病和辨证本条从脉象进一步论述中风的发病和辨证分型。分型。浮浮血虚气浮，络脉空虚血虚气浮，络脉空虚寸口脉寸口脉 邪留虚处，或左或右邪留虚处，或左或右 紧紧风寒入侵，乘虚留滞风寒入侵，乘虚留滞n邪气反缓邪气反缓患侧受邪，邪阻络脉，气血不畅，经脉失养患侧受邪，邪阻络脉，气血不畅，经脉失养而致松弛而致松弛n正气即急正气即急健侧无邪，气血流畅，相对而急健侧无邪，气血流畅，相对而急 n正气引邪正气引邪病侧松弛不用，健侧相对紧张病侧松弛不用，健侧相
8、对紧张 向左喎者，病反在右向左喎者，病反在右喎僻不遂喎僻不遂 向右向右喎喎者，病反在左者，病反在左n邪中络脉（浅）邪中络脉（浅）营气受阻，肌肤失养营气受阻，肌肤失养肌肌肤麻痹不仁肤麻痹不仁（感觉障碍）（感觉障碍）n邪在于经（较重）邪在于经（较重）血气阻滞，经脉不畅血气阻滞，经脉不畅肢体沉重肢体沉重 （运动障碍）（运动障碍）n邪入于腑邪入于腑（更重）（更重）腑热盛，神明扰腑热盛，神明扰病不病不识人识人（意识障碍）（意识障碍）n邪入于脏邪入于脏（更重）（更重）邪并于心，神明无主邪并于心，神明无主舌即难言，口吐涎舌即难言，口吐涎（语言障碍）（语言障碍）目的：目的：以测知病位的深浅，病势的轻重，预后的
9、良否。以测知病位的深浅，病势的轻重，预后的良否。分型分型在络在络在经在经入腑入腑入脏入脏症状症状肌肤不仁肌肤不仁即重不胜即重不胜即不识人即不识人舌即难言舌即难言口吐涎口吐涎病位病位肌肤肌肤筋骨筋骨 脑脑 心心病势病势较轻较轻加重加重更重更重危笃危笃预后预后尚可尚可较差较差中风之病，因发病骤然，病情变化多端，与自然界中的风善中风之病，因发病骤然，病情变化多端，与自然界中的风善行多变相似，故古人比类为中风。关于中风病的病因学说，历代行多变相似，故古人比类为中风。关于中风病的病因学说，历代医家认识颇不一致。医家认识颇不一致。汉唐以前，认为系气血不足，感受风邪引起。强调外因。汉唐以前，认为系气血不足，
10、感受风邪引起。强调外因。多以外风立论。多以外风立论。金元时期，多认为是正气不足痰火上攻上蒙清窍。强调内因。金元时期，多认为是正气不足痰火上攻上蒙清窍。强调内因。多以内风立论。多以内风立论。明代，医家提出：明代，医家提出：真中真中外风所致外风所致 类中类中内风所致内风所致三、辨证论治三、辨证论治候氏黑散候氏黑散 n治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。n大风大风古代的证候名称，从其症状及其用药来古代的证候名称，从其症状及其用药来看，应是阳虚血虚之体，风邪由外入内，直中脏看，应是阳虚血虚之体，风邪由外入内，直中脏腑经络，病变迅速的病证。腑经络，病变迅速的病证。候氏黑散
11、候氏黑散n治则：益气养血，去风解毒，化痰通络治则：益气养血，去风解毒，化痰通络 n菊花菊花本草曰本草曰“主诸风头眩肿痛，目欲脱泪出，主诸风头眩肿痛，目欲脱泪出，皮肤死肌，恶风湿痹，利血气皮肤死肌，恶风湿痹，利血气”n防风防风本草曰本草曰“主大风头眩痛，恶风风邪，目主大风头眩痛，恶风风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满”n桂枝桂枝入肝家而行血分，走经络而达营分，善入肝家而行血分，走经络而达营分，善解风邪，最调木气解风邪，最调木气 n人参、白术、茯苓人参、白术、茯苓补益中气，健脾化湿补益中气，健脾化湿 n当归、川芎当归、川芎养血行血，治风先行血养血行血，治风
12、先行血 n细辛细辛本草曰本草曰“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌风湿痹痛，死肌”n干姜干姜温阳化湿温阳化湿 n牡蛎、矾石牡蛎、矾石固涩敛阴、化湿开结固涩敛阴、化湿开结 n桔梗桔梗化痰通络，开宣肺气化痰通络，开宣肺气 n黄芩黄芩燥湿解毒，清肝达木燥湿解毒，清肝达木 n酒酒行药势，散风邪行药势，散风邪 风引汤风引汤 除热癫痫除热癫痫n病机病机肝阳亢盛，热极动风肝阳亢盛，热极动风n治则：重镇潜阳，清热熄风治则：重镇潜阳，清热熄风 v石膏、寒水石、滑石石膏、寒水石、滑石清泻风化之火清泻风化之火 v赤石脂、白石脂赤石脂、白石脂入气入血，敛心肺安神气入气入血，敛心肺安
13、神气 v牡蛎、龙骨、紫石英牡蛎、龙骨、紫石英潜阳安神、益阴固脱潜阳安神、益阴固脱 v大黄大黄苦寒泻下，使火降风熄苦寒泻下，使火降风熄 v干姜、桂枝干姜、桂枝通血脉行营卫，制诸石之寒，通血脉行营卫，制诸石之寒，“火郁发之火郁发之”v甘草甘草益气和中，调和诸药益气和中，调和诸药 防己地黄汤防己地黄汤n治病如狂状妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。治病如狂状妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。防己地黄汤防己地黄汤n阴血不足阴血不足虚热内扰虚热内扰神不内守神不内守如狂、独语不休如狂、独语不休 化燥化风化燥化风妄行、眩晕妄行、眩晕 阴不涵阳阴不涵阳脉浮脉浮 n治则：滋阴养血，清热祛风治则：滋阴养血，清热祛风 n
14、方剂：防己地黄汤方剂：防己地黄汤 n生地黄汁生地黄汁滋阴降火，养血熄风滋阴降火，养血熄风 n防己、防风、桂枝、甘草防己、防风、桂枝、甘草酒渍轻取，疏风通酒渍轻取，疏风通脉，和中祛邪脉，和中祛邪头风摩散方头风摩散方n头风头风风寒犯及头部，经络阻滞风寒犯及头部，经络阻滞 n外治法外治法药物涂擦局部，效捷便利药物涂擦局部，效捷便利 n治则：散寒通经止痛治则：散寒通经止痛 附子附子味辛大热，散经络风寒，通经止痛味辛大热，散经络风寒，通经止痛 盐盐味咸微辛，入血分祛皮肤风毒味咸微辛，入血分祛皮肤风毒n本方可用于治疗中风中经络之口眼喎斜本方可用于治疗中风中经络之口眼喎斜第二节第二节 历节病历节病一、病因病
15、机一、病因病机n“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”肝肾先虚(4)n“味酸则伤筋，筋伤则缓”、“咸则伤骨，骨伤则痿”内伤肝肾(9)n“盛人脉涩小，短气”气虚(7)n“(脉)弱则血不足”血虚(6)n“(趺阳脉)滑则谷气实”胃有蕴热，再感风湿(5)n“汗出入水中”寒湿外侵(4)n“浮则汗自出”风(寒湿)邪侵入(5)n“少阳脉浮浮则为风”风(寒湿)邪侵入(6)n“饮酒汗出当风”风(寒湿)邪侵入(7)历节病病因病机演变规律示意图历节病病因病机演变规律示意图 肝肾先虚 筋骨脆弱 “不通”、“不荣”内因：气血不足 脾胃虚弱 湿邪偏盛 外因：风寒湿邪侵袭 辨证：风湿相合 风湿历节病 寒湿相搏 寒湿历节
16、病 轻则伤津耗气，重则灼阴炼液 寒湿凝滞 痹阻关节经络 津凝为痰 血滞成瘀 化热化燥伤阴,阴虚内热复生“湿伤于下”“湿流关节”病机病机二、证治二、证治n1.1.风湿历节风湿历节n【原文原文】诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。（第（第五五 8 8）n身体魁羸身体魁羸形容关节肿大，身体瘦弱。形容关节肿大，身体瘦弱。n脚肿如脱脚肿如脱形容两脚肿胀，且又麻木形容两脚肿胀，且又麻木 不仁，似乎和身体脱离一样。不仁，似乎和身体脱离一样。本条论述风湿痹阻关节，渐次化热伤阴的本条论述风湿痹阻关节，渐次
17、化热伤阴的风风湿历节湿历节的证治。的证治。两脚肿甚肿胀似与身体脱离感。由于湿邪下注，经脉不通。n头眩湿邪随风邪上犯，清阳不升n短气，温温欲吐湿邪中阻，影响肺胃的气机n【主证】肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐n【病机】风湿痹阻于关节，渐次化热伤阴。n【治法】祛风除湿，温经散寒，佐以滋阴清热n【方药】桂枝芍药知母汤方药方药桂枝芍药知母汤桂枝芍药知母汤 君君桂桂 枝、炮附子枝、炮附子温经通阳行痹温经通阳行痹 臣臣麻麻 黄、防黄、防 风风祛风除湿祛风除湿 白白 术术补脾益胃，运湿和中补脾益胃，运湿和中佐佐知知 母、生白芍母、生白芍养阴清热养阴清热 生生 姜姜和胃止呕和胃止呕使使甘甘 草
18、草缓急止痛，调和药性缓急止痛，调和药性 桂附伍用：祛风除湿以通桂附伍用：祛风除湿以通脉脉 温经行痹以助阳温经行痹以助阳 此三药合用：此三药合用：疏风散寒，祛湿止痛疏风散寒，祛湿止痛君君桂桂 枝、炮附子枝、炮附子温经通阳行痹温经通阳行痹 臣臣麻麻 黄、防黄、防 风风祛风除湿祛风除湿 白白 术术补脾益胃，运湿和中补脾益胃，运湿和中佐佐知知 母、生白芍母、生白芍养阴清热养阴清热 生生 姜姜和胃止呕和胃止呕使使甘甘 草草缓急止痛，调和药性缓急止痛，调和药性 发汗祛表里风湿 二药相伍：二药相伍：温阳除湿，止痹痛温阳除湿，止痹痛知母：滋阴清热，润知母：滋阴清热，润燥除烦燥除烦君君桂桂 枝、炮附子枝、炮附子
19、温经通阳行痹温经通阳行痹 臣臣麻麻 黄、防黄、防 风风祛风除湿祛风除湿 白白 术术补脾益胃，运湿和中补脾益胃，运湿和中佐佐知知 母、生白芍母、生白芍养阴清热养阴清热 生生 姜姜和胃止呕和胃止呕使使甘甘 草草缓急止痛，调和药性缓急止痛，调和药性 生白芍：养血柔肝，生白芍：养血柔肝，和血止痛敛阴止汗。和血止痛敛阴止汗。甘草与白芍相配：甘草与白芍相配：缓急止痛之力彰显，缓急止痛之力彰显，亦为仲景著经方。亦为仲景著经方。本证的辨证要点为身体消瘦，关节疼痛、肿本证的辨证要点为身体消瘦，关节疼痛、肿大或变形等。大或变形等。本证病程日久，本虚标实，桂枝芍药知母汤本证病程日久，本虚标实，桂枝芍药知母汤祛风散寒
20、化湿与温阳扶正并用。因此临床上祛风散寒化湿与温阳扶正并用。因此临床上应根据证候的复杂情况或扶正祛邪同用或寒应根据证候的复杂情况或扶正祛邪同用或寒温药物并投。温药物并投。【辨治要领与思路辨治要领与思路】注注 意意n本方由麻黄汤、桂枝汤、附子甘草汤加减而成。n但本方药性偏燥，重在祛邪，若病久气血不足，肝肾亏损，不宜使用。临床应用临床应用2.2.寒湿历节寒湿历节n【原文原文】病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。（第五（第五 1010）乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。乌头汤方乌头汤方n麻黄芍药麻黄芍药 黄芪各三两甘草三两（炙）黄芪各三两甘
21、草三两（炙）川乌五枚（呋咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌川乌五枚（呋咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）头）上五味，呋咀四味，以水三升，煮取一升，去上五味，呋咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。方药乌头汤君制川乌温经散寒止痛 （白蜜解乌头毒；延长疗效）臣麻 黄宣散透表，以祛寒湿 佐黄 芪益气助阳蠲痹 芍 药和血敛阴使炙甘草调和诸药二药相伍二药相伍：温通经络，散寒止痛二药相协：补脾培中，扶正祛邪缓急止痛以利筋骨服用注意事项服用注意事项临床应用临床应用桂枝芍药知母汤桂枝芍药知母汤乌头汤乌头汤风湿痹阻日久，渐次化热风湿痹阻
22、日久，渐次化热伤阴伤阴 寒湿留滞关节寒湿留滞关节诸肢节诸肢节疼痛疼痛 ，身体魁羸，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐温欲吐关节疼痛，痛处不关节疼痛，痛处不移，不可屈伸移，不可屈伸祛风除祛风除湿湿温经散寒温经散寒佐以滋阴清热佐以滋阴清热温经散寒温经散寒除湿宣痹除湿宣痹鉴本篇论述了中风和历节的病因病机，脉证特点及其辨证本篇论述了中风和历节的病因病机，脉证特点及其辨证分型，并确立了具体治法。对中风的形成，责之于内外两端，分型，并确立了具体治法。对中风的形成，责之于内外两端，内因脏腑虚弱，气血不足，外因风邪入中，以致经络瘀阻，内因脏腑虚弱，气血不足，外因风邪入中，以致经络瘀阻
23、，脏腑功能失常，出现口眼歪斜，半身不遂，甚则昏不识人。脏腑功能失常，出现口眼歪斜，半身不遂，甚则昏不识人。根据邪入的深浅，病情的轻重可分为在络在经，入腑入脏。根据邪入的深浅，病情的轻重可分为在络在经，入腑入脏。现在一般认为历节病属于痹证的一种，其关节病变比较现在一般认为历节病属于痹证的一种，其关节病变比较明显，以关节变形、疼痛、活动受限、僵硬为特征。历节病明显，以关节变形、疼痛、活动受限、僵硬为特征。历节病以肝肾气血不足为内因，风寒湿邪侵犯为诱因。本病的症状以肝肾气血不足为内因，风寒湿邪侵犯为诱因。本病的症状以关节剧烈疼痛为主，其治疗以祛邪通阳宣痹为主，佐以滋以关节剧烈疼痛为主，其治疗以祛邪通阳宣痹为主，佐以滋补肝肾，或益气养血。若偏于风湿化热伤阴者，用桂枝芍药补肝肾，或益气养血。若偏于风湿化热伤阴者，用桂枝芍药知母汤，偏于寒湿者，用乌头汤。知母汤，偏于寒湿者，用乌头汤。小小 结结思考题思考题1.如何理解中风的病因病机？如何理解中风的病因病机？2.中风的证候分型有哪些？中风的证候分型有哪些？3.试比较桂枝芍药知母汤与乌头汤的异同。试比较桂枝芍药知母汤与乌头汤的异同。
