1、张锡纯的汇通观与用药心得 生平与著作v18601933，字寿甫。河北盐山人。v与张山雷、张生甫并称为“三张”，为医界公认的名医。v创办立达中医院v设立中西医汇通医社v创办国医函授学校 v著作：医学衷中参西录 学术特点v倡导中西汇通衷中参西思想v实验派医学大师v济世活人不计私利v 学术理论v衷中参西v用药心得v论大气v论中风一、衷中参西v1.历史渊源v古代朴素的辩证法思想，对易经、老子等亦颇有研究。对中医理论思想，无不本之于内经、本草经及张仲景之学。v对于疾病的治疗主张以中医为主体，取西医之长补中医之短，因而在对疾病的认识上接受不少西医思想。v一方面他接受中医学传统理论，又有长期的医疗实践，从而
2、使他坚定了中医学的信心。这是他衷中的主要基础，v另一方面西医传入中国，对于思维敏捷的张氏来说，无疑产生了融合新知的想法，这就是他参西思想产生的条件。v他在比较中西医两个体系存在差别时指出：“西医所长在实验，中医所长在气化”。v注重以下方法：1.直接观察法v 2.实践验证v 3.类比法v 4.批判继承、总结提高二、用药心得v1、药性的研究v石膏、山萸肉、赭石、山药v2、善用食疗v3、注重配伍v4、创制方剂v石膏虽为石药,但性平和,性微寒而非大寒,其煎汤若清水，服后寒凉之性随汗外达，毫无浆汁留中，故决不伤胃，气轻而能外达皮毛，质重可深入脏腑而逐热下行，故称为“清阳明实热之圣药，无论外感内伤用之皆效
3、”，但必用生石膏。服用方法：1.多煎徐服；2.细末嚼咽法；3.凉水冲服法。v萸肉味酸性温,得木气最厚,收敛之中兼具条畅之性,且敛正气而不敛邪气,既能收敛元气,振作精神,固涩滑脱,又可通利九窍,流通血脉.凡肝气不能条达之胁痛、腰痛、肝风内萌，服之皆可奏效，故称为“补肝之妙药”。引用地磁场的概念，是保护元气的收敛药，适用于元气不足与元气将脱。v赭石色红性微凉，能生血兼能凉血，其质重坠，又善镇逆气、降痰涎、止呕吐、通燥结，对冲气、胃气上逆的各种呕呃、喘咳、吐衄均有良效，药性平和，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫不开破，临床皆生用，不必煅。v山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定
4、喘，强志育神，是滋补药中的无上之品，性平和，宜生用煮汁饮之，不可炒用。三、论大气v 1大气学说的来源：v灵枢五色篇所说：“大气入于脏腑者，不病而卒死。”v2.胸中大气的实质和内涵：v大气是搏聚于胸中、包举于肺外的大量阳气，它源于元气，受水谷精微的滋养，其主要功能是充满胸中，以司肺之呼吸之气并对全身产生重要影响。v3.大气的功能：v主司呼吸张缩，以行呼吸。v维持心脉搏动，推动气血运行。v撑持全身，主持机体功能活动，供应能量，调节寒温。v4.大气下陷的病因v胸中大气的病理变化主要表现为大气自上焦下陷于中、下二焦。v外感、内伤、饮食不节等皆可导致大气下陷。v5.大气下陷的病理v气虚而下陷v6.大气下
5、陷的证候v大气病变主要是虚而陷，病情可分为二类：v（）急者可引起猝死；v（）缓者可见呼吸不利，换气不足，而致全身出现一系列衰弱的表现。v7.大气下陷证的鉴别诊断v（1）大气下陷证与寒饮结胸证v两证具有胸中气短之证，脉象亦多沉迟微弱。寒饮结胸，甚畏寒凉，恒觉胸中满闷，似觉有物压之。大气下陷，不畏寒凉，常觉上气不接下气，胸部并无压迫感。v（2）大气下陷证与喘证v两者皆见喘息，但一实一虚，喘证多气逆作喘，用降气药有效；中气下陷证，似喘非喘，用降气药立危。喘证，必然肩息，脉象多数或有浮滑之象；大气下陷，必不肩息，脉象微弱而迟。v（3）大气下陷与中气下陷证v大气与中气是不同的概念。大气为诸气纲领，中气必
6、在大气统摄之下，大气下陷，中气失去统摄，亦可下陷，中气一陷，大气失其养料，亦可虚而下陷，故两者常互为因果。大气下陷比中气下陷更为严重，两者可互见，也可各自独立存在。v8.大气下陷证的治疗v创制升陷汤（黄芪18g、知母g、柴胡.g、桔梗.g、升麻g）v配培元固脱法：可在升陷汤中加入人参或西洋参，山药，山萸肉，五味子，龙骨等，以培气敛气固脱。v配温阳法：回阳升陷汤，可在升陷汤中加入人参、附子、肉桂等。v配解郁活血法：创制理郁升陷汤（黄芪、知母、当归身、桂枝尖、柴胡、乳香、没药）。v配滋阴清胃法：可于升陷汤内加石膏、玄参、花粉、麦冬、太子参。v升陷汤的临床应用研究v只要符合劳倦内伤，大气下陷之病机，
7、具有呼吸因难，上下之气若不相接，胸膺堵闷，少腹坠胀，脉沉迟微弱等病症，即可考虑使用。升陷汤加减可治疗胃下垂，脱肛，阴挺，劳淋，喘息，自汗，胸痹，脏躁，久泄，产后虚赢等病证，而且用于抢救因大气下陷所致的休克，晕厥，甚则昏迷，高原性低血压，一氧化碳中毒等危重病例，并取得成功。从而，为抢救一些危重病症和治疗某些心，肺，脑，血液，内分泌等系统多种疑难病症开拓了新领域，取得了新进展。v王x x，七天前因流产行刮宫术，术中出血甚多，用西药止血无效，势如崩而进入高热神昏，经西药抢救，亦无起色，乃请中医会诊。诊见：张口喘息、呼吸浅促，不能接续，伴见烦躁不安，面色晄白，时出冷汗，二目上视，四肢厥冷，体温398C
8、，心率l42次分，血压50702030mmHg，舌红无津，脉微细数，急投升陷汤加味：黄芪30克、知母12克、升麻12克、柴胡12克、桔梗10克、红参6克、附片l0克、山萸肉30克、枣仁15克、五花龙骨30克、银花30克煎成300毫升，一次灌服药后20分钟，患者喘势大减，汗渐止，神态平静，脉来有力，诸症渐安。(摘自顾维超对张锡纯胸中大气学说初探)四、论中风v1.注重非风说v“外受之风为真中风，内生之风为类中风”，真中风系“风自经络袭入”，即“风寒袭入”所致的“周身关节皆疼”的历节风；或破伤风后“受风拙掣”的破伤风，或“伤后房事不戒”之抽风一类“外风”。v类中风即内风，是绝无风邪为患的。他认为：“
9、内风的病因病理基础为肝火亢旺，肺失清肃，胃气、冲气不能顺降，肾阴虚损，不能维系真阳，胃失摄纳，造成脏腑之气化上升太过”。v“脑贫血”证：根据内经“上气不足，脑为之不满”的记载，认为或因人之色欲过度，或气之上升过少可致“脑中之血过少”，不能荣养脑髓，加之胸中宗气不足，不能鼓动血脉上输四布，脑髓神经失去濡养，从而出现类中。v.强调虚实辨证v实证的临床表现是：“脉弦有力，头目时常眩晕，或脑中时作疼发热，或目胀耳鸣，或心烦热，或时常噫气，或肢体渐觉不利，或口眼渐形歪斜，或面如醉，甚或眩晕。甚则颠v仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能复原。”“或肢体萎废，或成偏枯。”v虚证的临床表现是：“头重眩晕，精神昏
10、愦，或面黄唇白，或呼吸短气，或心中怔忡”，剧者“猝然昏仆，肢体颓废或偏枯，其脉象微弱，或至数兼迟”。v虚实鉴别要点是：头目眩晕作痛，心中烦热，目胀目赤，脉弦有力，可诊为实证；v面黄唇白，气短神昏，心中怔忡，脉微弱迟，可诊为虚证。v 实证实证以清火平肝，引血下行为主，必要时佐以补肾敛阴。清火平肝可使敛暴之阳气得潜藏，肝风得熄；引血下行，可遏制并走于上的气血上冲，又制肝阳之敛张，佐以补肾敛阴，使肾阴充盈，肾阴肾阳相维系，免于肾阳脱而上奔。临床切忌祛风发表之品。v虚证虚证以补养气血，通经络为主，必要时加载血上行之品，大气既充，可助血上行，又可上达脑中，使血随之上升，气旺血生，脑髓得以濡润。v、临床分
11、类及治疗方剂：v脑充血证（刘河间从火所论之中风）v镇肝熄风汤v怀牛膝30克，生赭石30克，生龙骨、生牡蛎各15克，生龟板15克，生白芍15克，玄参15克，天冬15克，川楝子6克，生麦芽6克，茵陈6克，生甘草45克。加强了肃肺、平肝的作用，方中加入玄参、麦冬以清肺气，使清肃之气得以下行，加龟板以协白芍、龙牡增强镇肝熄风之力，川楝子引肝气下达，并抑肝亢之性，生麦芽顺肝木之性，使不抑郁，茵陈泻肝热，解肝郁，使以甘草清和。v脑贫血证（李杲从“气虚邪凑”所论中风）v加味补血汤v重用黄茂，取黄芪大补元气，升提胸中大气，使气上达于脑，或配以当归、芍药、乳、没以流通血v脉，或配以萸肉、枸杞，补益肝肾，滋补化源
12、，若昏扑偏瘫较重者，可酌加麝香、冰片以醒神益智。应用指征应以脉虚而无力，或兼有面色淡白，舌质淡体胖者。v、脑充血的征兆v、中风预防v有征兆时就应治疗，创制建瓴汤v生山药30克，生牡蛎18克，生地18克，怀牛膝30克，生赭石24克，生龙骨18克，生白芍12克，柏子仁12克组成。全方以牛膝引血下行，为治标之主药而复究病之本源，用龙骨、牡蛎、白芍，以镇肝熄风，赭石平胃降冲，山药培补肝肾之阴，佐以生地壮水之主以制阳光，柏子仁条达肝气。v.几个主要症状的应急处理结语 张锡纯在学术上善于思考，勇于创新，具有严谨的治学精神，敢于提出不同见解，自创多首方剂，丰富了药物药性的认识与运用，是中医界著名的医学家，对后世影响巨大。v第一期至第三期，自创新方，于1918年出版，共八卷。v第四期，药效体验，1924年出版，分五卷。v第五期，在各杂志的医论稿及医论通信，1928年出版，分八卷。v第六期，临床验案，1937年出版，分八卷。v第七期，伤寒温病讲稿，1934年出版，分四卷v第八期，遗稿，1957年出版。v医学衷中参西录中的方论共八卷，载方189首，其中自制方166首。源于实践；效法经方；把握病机为准；选择药物注意配伍。
