1、病 例 患者张士凤，女，69岁，主诉发作性胸痛月余，再发两天。患者有“高血压”病史3年，最高值180/100mmHg半月前开始出现发作性胸骨后及心前区疼痛，活动后加剧，为压榨样疼痛，无左肩背部的放射，伴冷汗发作，每次发作持续约15分钟不等，每天发作2次休息及服用速效救心丸后能缓解。无恶心、呕吐及意识障碍，无发热、咳嗽、咳痰，无尿少、水肿及夜间阵发性呼吸困难。曾在沾化县医院诊断为缺血性心脏病，急性前壁非ST段抬高型心梗，给予抗凝、扩冠、抗血小板聚集等等治疗，效果不佳。2天前，胸痛再发，无胸闷，出汗，偶乏力，休息后症状缓解，随来诊，行ECG检查结果“窦性心律，急性前壁非ST段抬高型心梗”，遂以“缺
2、血性心脏病，急性前壁非ST段抬高型心梗”收入我科。体格检查：T:36.3 P:50次/min R:18次/min BP:117/65mmHg，其他各系统检查未见异常。冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart diease CHD)定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状 动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病冠心病，亦称缺血性心脏病。CHD分型（发作急缓）急性冠脉综合症（ACS）：包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌
3、梗死（STEMI)慢性冠脉病(CAD):包括稳定性心绞痛、冠脉正常的心绞痛（X综合症）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。CHD分型（有无症状）隐匿型冠心病冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的心电图改变。经过全面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症状，所以称为隐匿型冠心病或无症状型冠心病。（2）心绞痛型冠心病：以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”。（3）心肌梗塞型冠心病：如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛，就称为“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一时供血不
4、足引起。（4）心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。（5）猝死型冠心病：由于冠心病而导致心脏猝死然后停止了跳动，患者猝然死亡，就称为猝死型冠心病。CHD临床症状 1、心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂。有时可累及这些部位而不影响胸骨后区。用力，情绪激动，受寒，饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型，可表现为气紧，晕厥，虚弱，嗳气，尤其在老年人。根据发作的频率和严重程度分为稳定
5、型和不稳定型心绞痛。稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛，其发作部位，频率，严重程度，持续时间，诱使发作的劳力大小，能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率，持续时间，严重程度增加，或者新发作的劳力性心绞痛（发生1个月以内），或静息时发作的心绞痛。不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆。2、心肌梗塞型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状，如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛心绞痛，伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，
6、部分病人可放射至上肢，肩部，颈部，下颌，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆。伴有低热，烦躁不安，多汗和冷汗，恶心，呕吐，心悸，头晕，极度乏力，呼吸困难，濒死感，持续30分钟以上，常达数小时。发现这种情况应立即就诊。3、无症状性心肌缺血型：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞心肌梗塞时也没感到心绞痛。部分病人在发生了心脏性猝死，常规体检时发现心肌梗塞后才被发现。部分病人由于心电图有缺血表现，发生了心律失常，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。这类病人发生心脏性猝
7、死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，水肿，乏力等，还有各种心律失常，表现为心悸。还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。5、猝死型：指由于冠心病冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致CHD诊断早期症状 (1)劳累或紧张时突然出现胸骨后或左胸部疼痛，伴有出汗或疼痛放射到肩、手臂或颈部。(2)体力活动时有心慌、气短
8、、疲劳和呼吸困难感。(3)饱餐、寒冷、看惊险影片时感到心悸、胸痛。(4)在公共场所或会场中，或上楼爬山时，比自己以前，特别比别人容易感到胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够。(5)晚间睡眠枕头低时，感到憋气，需要高枕卧位;熟睡或恶梦过程中突然惊醒，感到心悸、胸闷、呼吸不畅，需要坐起后才好转。(6)性生活时感到心跳、气急、胸闷或胸痛不适等。(7)长期发作的左肩痛，经一般治疗反复不愈。(8)反复出现脉搏不齐，过速或过缓。(1)临床表现：主要包括症状和体征。心绞痛是冠心病的主要临床症状，根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗塞，可以说，典型的症状
9、和体征对冠心病心绞痛和心肌梗塞的诊断至关重要。体征：平时一般无异常，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、皮肤冷或出汗，有时出现第三或第四心音奔马律。暂时性心尖部收缩期杂音。(2)心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其它诊断方法相比，心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化，特别是对心律失常的诊断更有其临床价值，当然也存在着一定的局限性。(3)心电图负荷试验：主要包括运动负荷试验和药物试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。心电图是临床观察心肌缺血最常
10、用的简易方法。当心绞痛发作时，心电图可以记录到心肌缺血的心电图异常表现。但许多冠心病患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，通常静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常，无心肌缺血表现，心电图可以完全正常。为揭示减少或相对固定的血流量，可通过运动或其它方法，给心脏以负荷，诱发心肌缺血，进而证实心绞痛的存在。运动试验对于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能评价也是必不可少的。(4)动态心电图：是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。常规心电图只能记录静息状态短暂仅数十次心动周期的波形，而动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，可提高对非持续性异
11、位心律、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范围，并且出现时间可与病人的活动与症状相对应。(5)核素心肌显像：根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像，则可提高检出率。(6)冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的金标准。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时，进行左心室造影，可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术；胸痛似心绞痛而不能确诊者。(7)超声和
12、血管内超声：心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有发展前景的新技术。(8)心肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗塞。(9)心血池显像：可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像，对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值冠心病的治疗 心绞痛的治疗心绞痛的治疗 发作时的治疗：1、休息 2、药物治疗：作用较快的硝酸酯制剂 1）硝酸甘
13、油：0.3-0.6mg，舌下含化 2）硝酸异山梨酯：5-10mg 缓解期的治疗：1、药物治疗：1）B受体阻滞剂 2）硝酸酯制剂 3）Ca离子通道阻滞剂 4）曲美他嗪：抑制脂肪酸氧化增加GS的代谢，改善心肌氧的代谢。2、介入治疗 3、外科手术：主要在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植术心肌梗死的治疗：见课本心肌梗死的治疗：见课本吧。吧。CHD的预防和保健 1、合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总热量的摄入，限制体重增加。2、生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。3、保持适当的体育锻炼活动，
14、增强体质。4、多喝茶，据统计资料表明，不喝茶的冠心病发病率为3.1，偶尔喝茶的降为2.3，常喝茶的（喝三年以上）只有1.4。此外，冠心病的加剧，与冠状动脉供血不足及血栓形成有关。而茶多酚中的儿茶素以及茶多本酚在煎煮过程中不断氧化形成的茶色素，经动物体外实验均提示有显着的抗凝、促进纤溶、抗血栓形成等作用。5、不吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。6、积极防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病与冠心病冠心病关系密切。7、预防冠心病应积极降压。下列病人达标血压应为13080mmHg，包括：糖尿病、慢性肾病、冠心病（CAD）等危状态、颈动脉病（
15、颈动脉杂音、超声或血管造影证实有颈动脉异常）、周围动脉病、腹主动脉病Framingham危险评分10%。无以上情况达标血压为14090mmHg。有心肌缺血表现病人，血压应慢慢下降。要密切注意心肌缺血症状。很老的老年人（80岁者），降压治疗能减少脑卒中危险，但是否能减少CAD，还不肯定。摒弃对冠心病认识的误区摒弃对冠心病认识的误区 一是在发生心绞痛等急性冠心病症状时，把它当作一般的小毛病，认为稍作休息就能缓解，结果贻误了最佳治疗时机。二是在发生急性心肌梗死时，以为吃“速效救心丸”等普通药物就能挺过去，而不是及时赶往医院抢救，以至延误治疗危及生命。三是认为心脏手术危险，发达国家约90的急性冠心病患者在紧急救治时选择心脏介入等先进的手术治疗方法，使这一疾病的死亡率从30下降到5以内
