1、第九章异常分娩第九章异常分娩l异常分娩（abnormal labor）又称难产（dystocia）。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。其中任何一个或一个以上的因素异常，以及四个因素间相互不能适应，导致产程进展阻碍，称异常分娩。第一节产力异常第一节产力异常l产力是分娩的动力，但受胎儿、产道和产妇精神心理等多因素的制约。l在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性的改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常（abnormal uterine action）。l子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力(简称宫缩乏力)和子宫收缩过强(简称宫缩过强)两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫
2、收缩。一、子宫收缩乏力一、子宫收缩乏力（一）原因（一）原因l1头盆不称或胎位异常l2子宫因素 l3精神因素 l4内分泌失调l5药物影响（二）（二）临床表现临床表现l1协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)节律性、对称性、极性均正常，但宫缩强度低；宫缩持续时间短，间歇不规律且时间长，宫体隆起不明显，压之有凹陷；宫腔压力低，致使产程延长或停滞。（二）（二）临床表现临床表现l2不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力)极性消失，甚至极性倒置；宫缩兴奋点来自子宫下段一处或多处；宫缩间歇期子宫壁也不完全放松。间歇时间短或不规则；往往有头盆不称和胎位异常。（二）（二）临床表现临床表现l3产程曲线异常 产程图是产程监护和
3、识别难产的重要手段，产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降。l(1)潜伏期延长（prolonged latent phasel(2)活跃期延长(prolonged active phase l(3)活跃期停滞(protracted active phase l(4)第二产程延长(prolonged second stage)l(5)第二产程停滞(protracted second stage)l(6)胎头下降延缓(prolonged descent)l(7)胎头下降停滞(protracted descent)l(8)滞产(prolonged labor)l以上8种产程进展异常，可以单独存在，也
4、可以合并存在。（三）对母儿影响（三）对母儿影响l1对产妇的影响 l休息不好，进食少，精神与体力消耗，可出现疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症，影响子宫收缩。l由于第二产程延长，组织缺血、水肿、坏死，可导致尿瘘。l胎膜早破以及多次肛查或阴道检查增加感染机会。l产后宫缩乏力影响胎盘剥离、娩出和子宫壁的血窦的及时关闭，易引起产后出血。l手术产率高。（三）对母儿影响（三）对母儿影响l2对胎儿的影响 l协调性宫缩乏力容易造成胎头在盆腔内旋转异常，使产程延长，手术产率高，胎儿产伤增多；l不协调性宫缩乏力不能使子宫壁完全放松，对胎盘-胎儿循环影响大，胎儿在子宫内缺氧，容易发生胎
5、儿窘迫，甚至胎死宫内。（四）预防（四）预防 l产前教育。l进入产程后重视解除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理，增强其对分娩的信心。l分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。l避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称，注意及时排空大小便等，均是预防子宫收缩乏力的有效措施。（五）处理（五）处理l1协调性宫缩乏力 l一旦出现协调性宫缩乏力，不论是原发性还是继发性，首先应寻找原因。（五）处理（五）处理l(1)第一产程l1）一般处理：消除精神紧张，鼓励多进食，注意水分与营养的补充。不能进食者静脉补充营养。伴有酸中毒时应补充5碳酸氢钠。低钾血症时应给予氯化钾缓慢静脉滴注。初产妇宫口开大4cm、胎膜未破者，应
6、给予温肥皂水灌肠。自然排尿困难者，先行诱导法，无效时及时导尿。破膜12小时以上应给予抗生素预防感染。（五）处理（五）处理l2）加强子宫收缩：经上述一般处理，子宫收缩力仍弱，确诊为协调性宫缩乏力，产程无明显进展，可选用下列方法加强宫缩。l人工破膜 l缩宫素静脉滴注 l地西泮静脉推注（五）处理（五）处理l（2）第二产程：l若无头盆不称，也应加强宫缩，给予缩宫素静脉滴注促进产程进展。l若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴后-侧切开以胎头吸引术或产钳术助产；l若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。（五）处理（五）处理l（3）第三产程：为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可给予缩
7、宫素10U肌注，或给予缩宫素1020U静脉滴注。使宫缩增强，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。（五）处理（五）处理l2不协调性宫缩乏力 l处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性及其极性。l给予镇静剂哌替啶或地西泮，使产妇充分休息。l在宫缩恢复为协调性之前，严格禁止应用缩宫素。l若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正，或伴有胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术。二、子宫收缩过强二、子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强l1临床表现 l子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常。仅子宫收缩力过强、过频。l若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，宫口扩张速度5cm/h
8、（初产妇）或10cm/h（经产妇），总产程3小时，称急产（precipitate delivery）。经产妇多见。（一）协调性子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强l2对母儿影响l（1）对产妇的影响：宫缩过强、过频，产程过快，可致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂伤；如胎先露部下降受阻，可发生子宫破裂；接产时来不及消毒可致产褥感染；胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良，易发生胎盘滞留或产后出血。（一）协调性子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强l（2）对围生儿的影响：宫缩过强、过频影响子宫胎盘血液循环，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡；胎儿娩出过快，胎头在产道内受到的压力突然解除，可致新生儿颅内出血；急产来不
9、及接产，新生儿易发生感染。若坠地可致骨折、外伤。（一）协调性子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强l3处理 有急产史的孕妇，应提前住院待产。临产后不应灌肠。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气。若急产来不及消毒及新生儿坠地者，新生儿应肌注维生素K1预防颅内出血，并尽早肌注精制破伤风抗毒素。产后仔细检查软产道，若有撕裂应及时缝合。若属未消毒的接产，应给予抗生素预防感染。（二）不协调性子宫收缩过强（二）不协调性子宫收缩过强l1强直性子宫收缩（tetanic contraction of uterus）通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均由外界因素异常造成。子宫强力收缩，宫缩
10、间歇期短或无间歇。（二）不协调性子宫收缩过强（二）不协调性子宫收缩过强l（1）临床表现l产妇烦躁不安，持续性腹痛，腹部拒按。l胎位触不清，胎心听不清。l有时可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。（二）不协调性子宫收缩过强（二）不协调性子宫收缩过强l（2）处理l一旦确诊为强直性子宫收缩，应及时给予宫缩抑制剂。l若属梗阻性原因，应立即行剖宫产术。l若胎死宫内可用乙醚吸入麻醉，若仍不能缓解强直性宫缩，应及时行剖宫产术。（二）不协调性子宫收缩过强（二）不协调性子宫收缩过强l2子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus)子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，
11、持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。（二）不协调性子宫收缩过强（二）不协调性子宫收缩过强l（1）原因：精神紧张、过度疲劳以及宫缩剂的不适当应用或进行粗暴的阴道内操作所致。l（2）临床表现：产妇出现持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心异常。阴道检查时在宫腔内触及较硬而无弹性的狭窄环，此环与病理缩复环不同，特点是不随宫缩上升。（二）不协调性子宫收缩过强（二）不协调性子宫收缩过强l（3）处理：仔细寻找导致子宫痉挛性狭窄环的原因，及时纠正。停止阴道内操作及停用缩宫素等。若无胎儿窘迫征象，给予镇静剂哌替啶或宫缩抑制剂。当宫缩恢复正常时，可行阴道助产或等待自然分娩。若经上述处理，子宫痉挛
12、性狭窄环不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应立即行剖宫产术。若胎死宫内，宫口已开全，可行乙醚麻醉，经阴道分娩。第二节第二节 产道异常产道异常l产道包括骨产道(骨盆腔)及软产道(子宫下段、宫颈、阴道、外阴)，是胎儿经阴道娩出的通道。产道异常可使胎儿娩出受阻，临床上以骨产道异常多见。一、骨产道异常一、骨产道异常l骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆。（一）狭窄骨盆的分类（一）狭窄骨盆的分类 l1骨盆入口平面狭窄（contracted pelvic inlet）l分3级：lI级为临界性狭窄，骶耻外径18cm
13、，入口前后径10cm；l级为相对性狭窄，骶耻外径16.517.5cm，入口前后径8.59.5cm；l级为绝对性狭窄，骶耻外径16.0 cm，入口前后径8.0cm，。（一）狭窄骨盆的分类（一）狭窄骨盆的分类 l我国妇女常见以下两种类型：l(1)单纯扁平骨盆(simple flat pelvis)骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常。l(2)佝偻病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis)童年患佝偻病，骨骼软化使骨盆变形。（一）狭窄骨盆的分类（一）狭窄骨盆的分类l2中骨盆及骨盆出口平面狭窄 l分3级：l临界性狭窄，坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径7.5cm
14、；l相对性狭窄，坐骨棘间径8.59.5cm，坐骨结节间径6.07.0cm；l绝对性狭窄，坐骨棘间径8.0cm，坐骨结节间径5.5cm。（一）狭窄骨盆的分类（一）狭窄骨盆的分类l我国妇女常见以下两种类型：l（1)漏斗骨盆(funnel shaped pelvis)：骨盆入口各径线值正常。两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗得名。其特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，使坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，耻骨弓角度90。坐骨结节间径与出口后矢状径之和15cm。常见于男型骨盆 。l（2)横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis)：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口横径均缩短，前后径稍长
15、，坐骨切迹宽。测量骶耻外径值正常，但髂棘间径及髂嵴间径均缩短。中骨盆及骨盆出口平面狭窄。与类人猿型骨盆相似，又称类人猿型骨盆。（一）狭窄骨盆的分类（一）狭窄骨盆的分类l3骨盆三个平面狭窄 l骨盆外形属女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆(generally contracted pelvis)。多见于身材矮小、体型匀称的妇女。（一）狭窄骨盆的分类（一）狭窄骨盆的分类l4畸形骨盆 l骨盆失去正常形态称畸形骨盆。l骨软化症骨盆l偏斜骨盆l骨盆骨折所致的畸形骨盆等。（二）（二）狭窄骨盆的诊断狭窄骨盆的诊断 l在分娩过程中，骨产道是个不变因
16、素。在估计分娩难易时，骨盆是首先考虑的一个重要因素。在妊娠期间应查清骨盆有无异常，有无头盆不称，及早做出诊断，以采取适当的分娩方式。（二）（二）狭窄骨盆的诊断狭窄骨盆的诊断 l1病史 l询问孕妇有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史。l若为经产妇，应了解既往有无难产史及新生儿有无产伤等。（二）（二）狭窄骨盆的诊断狭窄骨盆的诊断 l2全身检查 l测量身高，孕妇身高15cm时，多数可经阴道分娩。有时需用胎头吸引术或产钳术助产，应做较大的会阴后-侧切开，以免会阴严重撕裂。若两者之和15cm，足月胎儿不易经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。（四）狭窄骨盆分娩时处理（四）狭窄骨盆分娩时处理l4
17、骨盆三个平面狭窄的处理l主要是均小骨盆。若估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产。通常可通过胎头变形和极度俯屈，以胎头最小径线通过骨盆腔，可能经阴道分娩。若胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。（四）狭窄骨盆分娩时处理（四）狭窄骨盆分娩时处理l5畸形骨盆的处理 l根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重、明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。二、软产道异常二、软产道异常l软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。软产道异常所致的难产少见，容易被忽视。应于妊娠早期常规行双合诊检查，了解软产道有无异常。(一一)外阴异常外
18、阴异常l1会阴坚韧l2外阴水肿 l3外阴瘢痕（二）阴道异常（二）阴道异常l1阴道横隔 l2阴道纵隔 l3阴道瘢痕 l4阴道尖锐湿疣l5阴道囊肿和肿瘤(三三)宫颈异常宫颈异常 l1宫颈外口黏合(conglutination of the external os)l2宫颈水肿 l3宫颈坚韧 l4宫颈瘢痕 l5宫颈癌l6宫颈肌瘤第三节胎位异常第三节胎位异常l分娩时枕前位(正常胎位)约占90，异常胎位约占10，是造成难产的常见原因之一。常见的胎位异常有：持续性枕横(后)位、臀位、肩先露、面先露、高直位、前不均倾位等。以枕后位和臀位多见。一、持续性枕后位、枕横位一、持续性枕后位、枕横位l在分娩过程中，胎
19、头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135或90，转成枕前位自然分娩。仅有510胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位(persistent occiput posterior position)或持续性枕横位(persistent occiput transverse position)。（一）原因（一）原因l1骨盆异常 l2胎头俯屈不良l3其他(二二)临床表现及诊断临床表现及诊断l1产程延长l2腹部检查l3肛门检查或阴道检查 l4B型超声检查（三）分娩机制（三）分娩机制 l胎头多以枕横位或枕后
20、位衔接。在分娩过程中，若不能转成枕前位时，其分娩机制如下：l1枕后位 胎头枕部到达中骨盆向后行45内旋转，使矢状缝与骨盆前后径一致。胎儿枕部朝向骶骨呈正枕后位。（三）分娩机制（三）分娩机制l（1)胎头俯屈较好为枕后位经阴道助娩最常见的方式。l（2)胎头俯屈不良，胎儿娩出更加困难，多需手术助产。（三）分娩机制（三）分娩机制l2枕横位 部分枕横位于下降过程中无内旋转动作，或枕后位的胎头枕部仅向前旋转45成为持续性枕横位。l持续性枕横位虽能经阴道分娩，但多数需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出。（四）对母儿影响（四）对母儿影响l1对产妇的影响 l持续性枕后位枕横位常导致继发性宫缩乏力，使产程延长
21、，常需手术助产。l容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。l若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。（四）对母儿影响（四）对母儿影响l2对胎儿的影响 l第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。（五）处理（五）处理l1第一产程l（1)潜伏期：充分营养与休息；哌替啶或地西泮；向胎腹的方向侧卧；若宫缩欠佳，应尽早静脉滴注缩宫素。l（2)活跃期：可行人工破膜，推动胎头内旋转；若产力欠佳，静脉滴注缩宫素；出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿。（五）处理（五）处理l2第二产程 若第二
22、产程进展缓慢，应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致，或自然分娩，或阴道助产(低位产钳术或胎头吸引术)。若转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。若以枕后位娩出时，需作较大的会阴后-侧切开，以免造成会阴裂伤。若胎头位置较高，疑有头盆不称，需行剖宫产术。（五）处理（五）处理l3第三产程 l应做好新生儿复苏抢救准备。因产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补，并给予抗生素预防感染。二、臀先露二、臀先露l臀先露(breeeh presenta
23、tion)是较常见的异常胎位，是指胎儿以臀部或下肢为先露，占妊娠足月分娩总数的34。l多见于经产妇。l臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。（一）原因（一）原因l原因尚不十分明确，可能的因素有：l1胎儿在宫腔内插动范围过大 l2胎儿在宫腔内活动范围受限l3胎头衔接受阻（二）临床分类（二）临床分类l1单臀先露或腿直臀先露(frank breech presentation)l2完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation)l3不完全臀先露(incomplete breech presentation)（三）诊断（三）诊
24、断l1临床表现 l孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。l由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，致使产程延长。（三）诊断（三）诊断l2腹部检查 l四步触诊在宫底部触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头；l若未衔接，在耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。（三）诊断（三）诊断l3肛门检查及阴道检查 肛门检查时，触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。l肛查不能确定时，需行阴道检查。阴道检查时，了解宫口扩张程度及有无脐带脱垂。l若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上，手指放人肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。若为颜面，口与两颧骨突出点
25、呈三角形，手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颁骨。若触及胎足时，应与胎手相鉴别，胎足趾短而平齐，且有足跟，胎手指长，指端不平齐。（三）诊断（三）诊断l4B型超声检查l 能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势、胎儿畸形等。（四）分娩机制（四）分娩机制l臀先露时，较小且软的臀部先娩出，最大的胎头却最后娩出，为适应产道条件，胎臀、胎肩、胎头需按一定机制适应产道条件方能娩出，故需要掌握胎臀、胎肩及胎头3部分的分娩机制。（四）分娩机制（四）分娩机制l1胎臀娩出 临产后，胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径，骶骨位于右前方。胎臀逐渐下降，前髋下降稍快故位置较低，抵达骨盆底遇到阻力后，前髋向母体右侧方行45
26、内旋转，使前髋位于耻骨联合后方，此时粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎臀继续下降，胎体稍侧屈以适应产道弯曲度，后髋先从会阴前缘娩出，随即胎体稍伸直，使前髋从耻骨弓下娩出。继之双腿双足娩出。当胎臀及两下肢娩出后，胎体行外旋转使胎背转向前方或右前方。（四）分娩机制（四）分娩机制l2胎肩娩出 当胎体行外旋转的同时，胎儿双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径，并沿此径线逐渐下降。当双肩达骨盆底时，前肩向右旋转45转至耻骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致。同时胎体侧屈使后肩及后上肢从会阴前缘娩出，继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。（四）分娩机制（四）分娩机制l3胎头娩出 当胎肩通过会阴时，胎头矢状缝衔接于骨
27、盆人口左斜径或横径，并沿此径线逐渐下降，同时胎头俯屈。当枕骨达骨盆底时，胎头向母体左前方旋转45，使枕骨朝向耻骨联合。胎头继续下降，当枕骨下凹到达耻骨弓下时，以此处为支点，胎头继续俯屈，使颠、面及额部相继自会阴前缘娩出，随后枕部自耻骨弓下娩出。（五）对母儿影响（五）对母儿影响 l1对产妇的影响 l容易发生胎膜早破、继发性宫缩乏力及产程延长。l使产后出血与产褥感染的机会增多，产伤和手术产率升高。l若宫口未开全强行牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。（五）对母儿影响（五）对母儿影响 l2对胎儿及新生儿的影响 l常致胎膜早破，发生脐带脱垂是头先露的10倍，脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡；早产儿及低
28、体重儿增多。l后出胎头牵出困难，常发生脊柱损伤、脑幕撕裂、新生儿窒息、臂丛神经损伤、胸锁乳突肌损伤导致的斜颈及颅内出血。l臀先露导致围产儿的发病率与死亡率均增高。（六）处理（六）处理l1妊娠期 l于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。l常用的矫正方法有：l(1)胸膝卧位l(2)激光照射或艾灸至阴穴。l(3)外转胎位术（external version）（六）处理（六）处理l2分娩期 l应根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。（六）处理（六）处理l（1）剖宫产的指征 l狭窄骨盆
29、、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术结束分娩。（六）处理（六）处理l（2）决定经阴道分娩的处理（六）处理（六）处理l1)第一产程 l应侧卧，不宜站立走动。l少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。一旦破膜，应立即昕胎心。l若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，为抢救胎儿，需立即行剖宫产术。若无脐带脱垂，可严密观察胎心及产程进展。l“堵”。l宫口近开全时，要做好接产和抢救新生儿窒息的准备。（六）处理（六）处理l2)第二产程 l接产前，应导尿排空膀胱。l初产妇应作会阴后-侧切开术。l有3种分娩方式：a.自然分娩
30、b.臀位助产c.臀牵引术（六）处理（六）处理l3)第三产程 l产程延长易并发子宫乏力性出血。l胎盘娩出后，应肌注缩宫素或麦角新碱，防止产后出血。行手术操作及有软产道损伤者，应及时检查并缝合，给予抗生素预防感染。臀助产术的要领臀助产术的要领l1 上肢助产 l1)滑脱法l2)旋转胎体法 l2 胎头助产三、肩先露三、肩先露l胎体纵轴与母体纵轴相垂直为横产式(transverse lie)。胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称肩先露(shoulder presentation)。l占妊娠足月分娩总数的0.25，是对母儿最不利的胎位。l根据胎头在母体左或右侧和胎儿肩胛朝向母体前或后方，有肩左前、肩左后
31、、肩右前、肩右后4种胎位。（一）病因（一）病因l肩先露的常见原因：早产儿；前置胎盘；羊水过多；骨盆狭窄；子宫异常或肿瘤，影响胎头入盆；多产妇所致腹壁松弛，据统计产次4次，肩先露发生率升高10倍。（二）诊断（二）诊断 l1临床表现 l容易发生宫缩乏力；l容易发生胎膜早破。l胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。l忽略性肩先露(neglected shoulder presentationl病理缩复环(pathologic retraction ring)。是子宫破裂的先兆。（二）诊断（二）诊断l2腹部检查 l子宫呈横椭圆形，子宫底高度低于妊娠周数，子宫横径宽。宫底部及耻骨联合上方较空虚，
32、在母体腹部一侧触到胎头，另侧触到胎臀。肩前位时，胎背朝向母体腹壁，触之宽大平坦；肩后位时胎儿肢体朝向母体腹壁，触及不规则的小肢体。胎心在脐周两侧最清楚。（二）诊断（二）诊断l3肛门检查或阴道检查 l胎膜未破者，肛查不易触及胎先露部。l若胎膜已破、宫口已扩张者，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。（二）诊断（二）诊断l4B型超声检查 l能准确探清肩先露，并能确定具体胎位。（三）处理（三）处理l1妊娠期 l妊娠后期发现肩先露应及时矫正。可采用胸膝卧位、激光照射(或艾灸)至阴穴。上述矫正方法无效，应试行外转胎位术转成头先露，并包扎腹部以固定胎头。若行外转胎位术失败，应提前住院决定分娩方式。（三）
33、处理（三）处理l2分娩期 l根据胎产次、胎儿大小、胎儿是否存活、宫口扩张程度、胎膜是否破裂、有无并发症等，决定分娩方式。（三）处理（三）处理l（1）足月活胎伴有产科指征：应于临产前行择期剖宫产术结束分娩。l（2）初产妇、足月活胎：临产后应行剖宫产术。l（3）经产妇、足月活胎：首选剖宫产术。若宫口开大5cm以上，破膜后羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内转胎位术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。若双胎妊娠第二胎儿为肩先露，可行内转胎位术。l（4）出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象：无论胎儿死活，均应立即行剖宫产术。术中若发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。l（5）胎儿已死，无先兆子宫破裂征象：若宫口近开
34、全，在全麻下行断头术或碎胎术。四、面先露四、面先露l胎头枕骨与背部接触，胎头呈极度仰伸的姿势通过产道，以面部为先露时称为面先露(face presentation)。多于临产后发现。面先露以颏骨为指示点，有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎位。（一）病因（一）病因 l凡阻碍胎头俯屈及使胎体伸直的因素均可致面先露，如骨盆狭窄、头盆不称、脐带过短或脐带绕颈、无脑儿等。(二二)诊断诊断l1临床表现 l潜伏期延长、活跃期延长或阻滞，胎头迟迟不能入盆。(二二)诊断诊断l2腹部检查l颏前位时，耻骨联合上方为过度伸展的颈部，胎头轮廓不清。在孕妇腹前壁容易扪及胎儿肢体，因胸部向前挺，胎心在胎
35、儿肢体侧的下腹部听得清楚。颏后位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。(二二)诊断诊断l3肛门检查及阴道检查 l可触到高低不平、软硬不均的颜面部。若宫口开大时可触及胎儿口、鼻、颧骨及跟眶，并依据颏部所在位置确定其胎位。l4B型超声检查 l可明确面先露和臀先露，并能探清胎方位。（三）分娩机制（三）分娩机制l分娩机制包括：仰伸、下降、内旋转及外旋转。（三）分娩机制（三）分娩机制l1颏前位时（三）分娩机制（三）分娩机制l2颏后位时（三）分娩机制（三）分娩机制l3颏横位时，多数可向前转90为颏前位娩出，而持续性颏横位不能自然娩出。（四）对母儿影响（四）对母儿影响l1
36、对产妇的影响 l颏前位时，因胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常引起宫缩乏力，致使产程延长；颜面部骨质不能变形，容易发生会阴裂伤。颏后位时，导致梗阻性难产，若不及时处理，造成子宫破裂，危及产妇生命。（四）对母儿影响（四）对母儿影响l2对胎儿及新生儿的影响 l由于胎头受压过久，可引起颅内出血、胎儿窘迫、新生儿窒息。胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫、肿胀，尤以口唇为著，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响吞咽及呼吸。新生儿于生后保持仰伸姿势达数日。（五）处理（五）处理l颏前位时，若无头盆不称，产力良好，有可能经阴道自然分娩。l若出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可用产钳助娩。但会阴后-侧切开要足够
37、大。l若有头盆不称或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。l持续性颏后位时，难以经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。l若胎儿畸形，无论颏前位或颏后位，均应在宫口开全后行穿颅术结束分娩。l颏横位若能转成颏前位，可以经阴道分娩。l持续性颏横位常出现产程延长和阻滞，应剖宫产结束分娩。五、胎头高直位五、胎头高直位l胎头呈不屈不仰姿势，以枕额径衔接于骨盆人口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称胎头高直位(sincipital presentation)。l包括高直前位和高直后卫。（一）病因（一）病因l胎头高直位最常见的原因是头盆不称。见于骨盆人口平面狭窄、扁平骨盆、均小骨盆及横径狭小骨盆，特别是当胎头过大、过小
38、及长圆形胎头时易发生胎头高直位。（二）诊断（二）诊断l1临床表现 l由于临产后胎头不俯屈，进入骨盆人口的胎头径线增大，胎头迟迟不衔接。胎头不下降或下降缓慢，宫口扩张也缓慢，致使产程延长。常感耻骨联合部位疼痛。（二）诊断（二）诊断l2腹部检查 l胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在近腹中线听得最清楚。胎头高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可触及胎儿下颏。（二）诊断（二）诊断l3阴道检查l胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。（二）诊断（二）诊断l4B型超声检查 l可探清胎头双顶径与骨盆入口横
39、径一致，胎头矢状缝与骨盆人口前后径一致。（三）分娩机制（三）分娩机制l胎头高直前位临产后，胎儿脊柱朝向母体腹壁，在宫缩的作用下，胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后沿骶岬下滑入盆衔接、下降。双顶径达坐骨棘平面以下时，待胎头极度俯屈的姿势纠正后，胎头不需内旋转或转45，可按枕前位经阴道分娩。高直后位临产后，胎头枕部及胎背与母体腰骶部贴近，妨碍胎头俯屈及下降，使胎头高浮无法入盆，因而很难经阴道分娩。（四）处理（四）处理l胎头高直前位时，若骨盆正常、胎儿不大、产力强，应给予充分试产机会。l加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产。l若试产失败再行剖宫产术结
40、束分娩。l胎头高直后位因很难经阴道分娩，一经确诊应行剖宫产术。六、前不均倾位六、前不均倾位l胎头以枕横位入盆(胎头矢状缝与骨盆入口横径一致)时，胎头侧屈，以前顶骨先下降，矢状缝靠近骶骨称为前不均倾位(anterior asynclitism)。（一）原因（一）原因l前不均倾位的发生原因尚不清楚，常发生于头盆不称、扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、腹壁松弛及悬垂腹时。因胎体向前倾斜，使胎头前顶骨先入盆，前顶骨低于后顶骨，发生前不均倾。（二）诊断（二）诊断l1临床表现 l胎头下降停滞，产程延长。多在宫口扩张至35 cm时即停滞不前。因前顶骨紧嵌于耻骨联合后方压迫尿道及宫颈前唇，导致尿潴留、宫颈前唇水肿。胎
41、头受压过久，可出现胎头水肿及胎儿窘迫。由于胎头下降受阻常导致继发性宫缩乏力，甚至可发生先兆子宫破裂。（二）诊断（二）诊断l2腹部检查 l在临产早期，于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部。随产程进展，胎头继续侧屈使胎头与胎肩折叠于骨盆入口处。于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头，易误认为胎头已入盆。（二）诊断（二）诊断l3阴道检查l 胎头矢状缝在骨盆入口横径上，向后移靠近骶岬，同时前后囟一起后移。盆腔后半部空虚，因后顶骨的大部分尚在骶岬之上而不能触及。（三）分娩机制（三）分娩机制l前不均倾位时，以前顶骨先入盆，由于耻骨联合后平面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使后顶骨架在骶岬之上无法下降入盆。故需剖宫产结束分娩。（四）处理（四）处理 l当确诊为前不均倾位，除极个别胎儿、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。
