1、周围动脉疾病（周围动脉疾病（PAD）南昌大学第一附属医院心内科南昌大学第一附属医院心内科 郑振中郑振中定义、定义、PAD是动脉粥样硬化的一种类型,脂肪沿动脉管壁沉积,导致管腔的狭窄和阻塞性病变，主要损伤下肢和足部的动脉。流行病学流行病学有症状的PAD患者占55-74岁年龄段人群的4.5%，大约20%的老年人患有症状的或无症状的PAD。德国血管学协会和血管医学协会 周围动脉疾病（周围动脉疾病（PAD）危险因素糖尿病高血压高脂血症Level ILevel IILevel IIILevel IV血流减少血流减少功能降低功能降低溃疡溃疡和坏死和坏死无症状麻木冷感雷诺氏综合征间歇性跛行静息痛溃疡坏死PA
2、D颈动脉主动脉肠系膜上动脉&腹动脉肾动脉髂总动脉缺血：缺血：血供减少引起疼痛和功能障碍动脉狭窄血小板血小板50%的直径狭窄75%的面积狭窄60%的直径狭窄84%的面积狭窄主要动脉狭窄狭窄进展闭塞疼痛或静息疼疼痛或静息疼间歇性跛行间歇性跛行肢冷肢冷皮肤颜色改变皮肤颜色改变下肢下肢PAD的主要临床表现的主要临床表现间歇性跛行间歇性跛行(IC)行走痛疼，休息后消失最大行走速度最大行走速度 最大行走距离最大行走距离血氧峰值血氧峰值 正常=3-4 mph(英里/小时)PAD=1-2 mph 正常=无限制 PAD,31%家中行走困难 PAD,66%难以行走半个街区 PAD,减少50%Otsuka data
3、 set.WR Hiatt et al.J Appl Physiol.1992;73:346-353PAD与间歇性跛行与间歇性跛行PAD的分级的分级PAD的分类的分类:Fontaines 分期和分期和Rutherfords 分类分类FontaineRutherford分期症状分级分类临床特点I无症状00无症状IIa轻度跛行I1轻度跛行IIb中重度跛行I2中度跛行I3重度跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛III5小块组织缺损IV溃疡或坏疽III6大块组织缺损J Vasc Surg.2000;31(1 part 2):S38-S39Am J Cardiol.2019;87(12A):3D-1
4、3DPAD的类型的类型 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO）动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）Takayasus 动脉炎（高安氏动脉炎）动脉炎（高安氏动脉炎）雷诺氏病（雷诺氏病（Raynauds Disease)其它其它 项目TAOASO吸烟史几乎全有不一定始发年龄平均35岁平均60-65岁下肢病变位置股髂动脉以上少股髂动脉以上多病变进程急性恶化者少占20%-25%高血压很少30%-60%高脂血症罕见36%-40%糖尿病罕见10-20%冠心病罕见30%-40%脑血栓病罕见较多
5、见影像检查动脉闭塞外多属正常动脉闭塞外有迂曲、扩张、狭窄和钙化动脉病理免疫病理学炎症变化AS变化生命预后良不良TAO与与ASO的主要鉴别的主要鉴别 下肢下肢PAD的诊断的诊断病史和临床表现病史和临床表现静息静息ABI流行病学调查和临床工作常用的客观标准运动试验运动试验血管造影血管造影诊断下肢PAD的金标准计算机断层扫描血管成像（计算机断层扫描血管成像（CTA）磁共振血管显像磁共振血管显像左肱动脉收缩压DPPT右踝动脉收缩压DPPT左踝动脉收缩压ABI ABI 测测量量值说值说明明0.91-1.30正常0.41-0.90轻至中等程度 PAD0.00-0.40严重程度 PAD左左 ABIABI=左
6、踝动脉收缩压左肱动脉收缩压右右 ABIABI=右踝动脉收缩压右肱动脉收缩压DP:足背动脉,PT:胫后动脉Hiatt,WR.N Engl J Med,2019;344(21):1608-21右肱动脉收缩压踝臂指数（踝臂指数（ABI）下肢下肢PAD评估评估年龄年龄50-69岁并吸烟或糖尿病患者岁并吸烟或糖尿病患者年龄大于年龄大于70岁岁劳累后腿痛劳累后腿痛 下肢血管检查异常下肢血管检查异常冠状动脉、颈动脉或肾动脉疾病冠状动脉、颈动脉或肾动脉疾病ABI检测检测 0.91 1.30 0.90 1.30脉波容积测定脉波容积测定趾端压力测定趾端压力测定多普勒超声图像检查多普勒超声图像检查踏车试验后检测踏车
7、试验后检测ABI结果正常结果正常:无无PAD结果异常结果异常运动后运动后ABI正常正常:无无PAD运动后运动后ABI降低降低查找腿部症状的查找腿部症状的其他原因其他原因PAD Hiatt WR.N Engl J Med,2019;344(21):1608-21下肢下肢PAD的病程的病程 生活质量降低日常活动受限娱乐活动受限PAD进展可能导致截肢预期寿命降低PAD 降低预期受命10左右死亡率增加与年龄性别相匹配的、具有相同危险因子但没有PAD的患者相比，大血管PAD患者全因性死亡增加3倍，心血管性死亡增加6倍。IC/PAD的病程的病程 75%症状稳定或缓解 15-20%需行血运重建 (血管成形术
8、 或外科旁路手术)24%截肢 常由于合并冠状动脉或脑血管疾病死亡，而不是 PAD Am J Cardiol.2019;87(suppl):3D-13DFollow-up(years)051015020406080100ICControlSurvival(%)日本脈管学会編：下肢閉塞性動脈硬化症診断治療指針、協和企画：p20,2000下肢下肢PAD的治疗的治疗改善功能改善功能保存肢体保存肢体预防动脉粥预防动脉粥样硬化进展样硬化进展降低心脑血管降低心脑血管疾病的发病率疾病的发病率降低心脑血管事降低心脑血管事件的发病危险件的发病危险改善肢体症状改善肢体症状降低MI和中风等临床事件降低血管重建术和截肢
9、的风险缓解症状改善QOL改善运动能力下肢下肢PAD的治疗的治疗心血管危险矫正治疗对跛行症状的效果心血管危险矫正治疗对跛行症状的效果治治疗疗跛行症状跛行症状调节血脂+改善戒烟+/-改善ACE抑制剂无改善阿司匹林、氯吡格雷无改善降糖治疗无改善降压治疗恶化 ACE:Angiotensin Converting EnzymeHiatt WR.Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord.2019 Sep;4(3):227-31降低心血管危险因素的治疗通常不会改善跛行症状降低心血管危险因素的治疗通常不会改善跛行症状辅助治疗辅助治疗 血管内治疗血管内治疗 外科治
10、疗外科治疗锻炼锻炼，药物治疗药物治疗导管或支架血管内治疗导管或支架血管内治疗 旁路手术旁路手术Fontaine 分分 期期Level Level Level Level 锻炼锻炼药物治疗药物治疗处理高危因素处理高危因素血管内治疗血管内治疗 药物治疗药物治疗外科治疗外科治疗血管内治疗血管内治疗药物治疗药物治疗監修星野俊一：日常下肢閉塞性動脈硬化症診療,p23,2019 下肢下肢PAD的治疗的治疗糖尿病合并糖尿病合并PAD 国家国家人口人口糖尿病人糖尿病人发发病率病率(%)糖尿病患者有糖尿病患者有PAD人数人数糖尿病人中糖尿病人中 PAD发发病率病率香港6,800,000544,0008%171,
11、36031.5%菲律宾86,000,0008,400,00010%1,738,80020.7%中国1,263,500,00040,000,0003%7,600,00019%台湾23,000,000986,0304%172,55517.5%泰国61,000,000240,0000.4%38,16015.9%印尼215,000,0004,230,0002%549,90013%韩国48,000,0005,000,00010%550,00011%巴基斯坦152,000,0005,200,0003%-糖尿病足糖尿病足糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作
12、用的结果，皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，最常见的足溃疡，严重者需要截肢。西方国家，5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足溃疡，截肢率为1%。国内糖尿病足占住院糖尿病患者的12.4%，截肢率为7.3%。糖尿病足溃疡、坏疽糖尿病足溃疡、坏疽糖尿病足的分糖尿病足的分类类神神经经性性溃疡溃疡缺血性缺血性溃疡溃疡混合性混合性溃疡溃疡ASITN/ASR/ASNR推荐适推荐适应证应证1.70%的症状性狭窄，并CEA困难2.70%的症状性狭窄，并CEA危险的其他疾病或因素3.70%的症状性狭窄，下列因素之一 合并颅内狭窄并需介入治疗的 放射引起的狭窄CEA手术后再狭窄 患者或家属拒绝CEA手术 动脉夹层引
13、起的狭窄 FMD引起的狭窄 Takayasu动脉炎引起的狭窄4.对侧闭塞，需要进行心脏手术的70%的症状性狭窄5.急诊溶栓后发现的严重狭窄6.假性动脉瘤7.符合前三项之一的90%无症状狭窄美国心脏病学院基金会（美国心脏病学院基金会（ACCF）、心血管造影介入学会（）、心血管造影介入学会（SCAI）、血管医学和生物学）、血管医学和生物学协会（协会（SVMB）、介入放射学会（）、介入放射学会（SIR）以及美国介入与治疗神经放射学会（）以及美国介入与治疗神经放射学会（ASITN）治疗篇颈动脉支架植入术治疗篇下肢动脉介入治疗治治疗疗篇篇肾动肾动脉介入治脉介入治疗疗因先天性或后天性肾血管病变（狭窄）而引起肾动脉狭窄的主要原因：大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌增生等 肾动脉近心段局限性、无钙化性狭窄 狭窄两端平均压差2.6kPa(20mmHg)分侧肾素活性比值，健侧患侧11.5 患侧无明显缺陷性肾萎缩 患者有肾性高血压 由于肾移植、肾血管手术、放射治疗等引起的肾动脉狭窄动脉成形术适应症动脉成形术适应症 狭窄段过长、病变广泛 严重的狭窄或闭塞及肾内动脉分支狭窄，以致导丝导管无法通过，操作无法成功 病变部位钙化 肾动脉内有新鲜血栓 大动脉炎活动期 严重肾萎缩，肾功能丧失动脉成形术禁忌症动脉成形术禁忌症治疗篇肾动脉介入治疗治疗篇颈动脉支架植入术治治疗疗篇腹主篇腹主动动脉狭窄介入治脉狭窄介入治疗疗
