1、2020/11/142一，常见疾病的护理诊断 2020/11/143急性呼吸道感染 1）舒适度的改变：鼻塞、流涕、咽痛、头痛 与病毒和（或）细菌 感染有关 2)体温过高 与病毒或细菌感染有关 3）知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识 4）潜在并发症：鼻窦炎、气管支气管炎、风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等2020/11/144肺部感染 1）体温过高 与肺部感染有关 2）清理呼吸道无效 与胸痛、气管、支气管分泌物增多，粘稠及疲乏有关 3）潜在并发症：感染性休克2020/11/145慢性阻塞性肺疾病 1）气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物 过多和肺泡呼吸面积减少有关 2）清理呼吸道无效
2、与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效 咳嗽有关 3）焦虑 与健康状况的改变，病情危重、经济状况有关 4）活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。5）营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。2020/11/146支气管哮喘 1）气道交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关 2）清理呼吸道无效 与支气管粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关 3）知识缺乏：缺乏正确使用定量吸入器用药的相关知识。2020/11/147慢性肺源性心脏病 1）气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关 2）清理呼吸道无效 与呼吸道感染，痰液
3、过多粘稠有关 3）活动无耐力 与心肺功能减退有关。4）体液过多（或不足）与心输出量减少，肾血流量灌注量减少有关 5）潜在并发症：肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血。6）营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲2020/11/148慢性肺源性心脏病 劳等引起食欲减退有关。7）有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关。2020/11/149原发性支气管肺癌 1）疼痛：与癌细胞浸润，肿瘤压迫或转移有关 2）潜在并发症：化疗药物不良反应，肺部感染、呼吸衰竭放射性食管炎、放射性肺炎等 3）恐惧：与肺癌的确诊，不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。4）营养失调：低于机体需要量 与
4、肿瘤致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难、化疗反应致食欲下降，摄入量不足有关。5）有皮肤完整性受损的危险 与接受放疗损伤皮肤组织或长期卧床导致局部循环障碍有关。2020/11/1410胸腔积液 1）气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 2）体温过高 与细菌感染等因素有关 3）营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎，胸腔积液引起高热，消耗状态，大量胸腔积液有关 4）疼痛：胸痛于胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关2020/11/1411呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合症1）潜在并发症：重要器官缺氧性损伤、消化道出血、心力衰竭、休克等。2）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳嗽
5、无力及大量液体和蛋白质漏入肺泡有关。3）焦虑 与呼吸窘迫，疾病危重以及对环境和代谢增高有关4）自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难有关5）营养失调：低于机体需要量 与气管插管和代谢增高有关2020/11/1412呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合症 6）睡眠剥夺 与周围环境有关 7）语言沟通障碍 与建立人工气道，极度衰弱有关 8）有受伤的危险 与使用PEEP有关2020/11/1413支气管扩张 1）清理呼吸道无效 与痰多粘稠和无效咳嗽有关 2）潜在并发症：大咯血，窒息 3）营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关 4）焦虑 与疾病迁延、个体健康受到威胁有关 5）有感染的危险 与痰多、粘稠
6、、不易排出有关2020/11/1414肺脓肿 1）体温过高 与肺组织炎症性坏死有关 2）清理呼吸道无效 与脓痰聚积有关 3）营养失调：低于机体需要量 与肺部感染导致机体消耗增加有关 4）气体交换受损 与气道内痰液积聚、肺部感染有关 5）疼痛：胸痛 与炎症延及胸膜有关2020/11/1415自发性的气胸 1）低效性呼吸形态 与胸膜腔内积气压迫肺脏导致的限制性通气功能障碍有关 2）焦虑 与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或闭式引流术或气胸复发有关 3）疼痛：胸痛 与脏层胸膜破裂、引流管置入有关 4）活动无耐力 与日常活动时氧供不足有关 5）知识缺乏：缺乏预防气胸复发的知识2020/11/1416阻塞性睡眠
7、呼吸暂停综合征 1）气体交换受损 与舌后坠、肥胖、起到痉挛，阻塞有关 2）睡眠方式紊乱 3）知识缺乏 与病人缺乏无创呼吸机佩戴的体验及相关知识有关。4）恐惧 与初次接触呼吸机害怕带来伤害有关。2020/11/1417长期卧床的老年患者的护理诊断 1、有深静脉血栓的危险 2、有便秘的危险 3、有皮肤受损的危险 4、有跌倒/坠床的危险 5、有误吸的危险 6、有管道脱落的危险 7、有坠积性肺炎的危险 8、有肌肉进行性萎缩的危险2020/11/1418使用无创呼吸机的护理诊断 1、有面部压伤的危险 2、语言交流障碍 3、潜在并发症：胃胀气、气道感染、损伤 4、有呼吸肌管道脱落，积水的危险2020/11
8、/1419二，常见护理诊断及措施2020/11/1420气体交换受损 护理措施：1、保持病房内空气新鲜定时通风每天两次每次15-30分钟并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位q2h有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰保持呼吸道通畅。2020/11/1421低效性呼吸型态护理措施：1、摆好病人体位有利
9、于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽清除痰液以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人使其得到安全感以减少焦虑。8、指导病人放松技术如缓慢的深呼吸肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。2020/11/1422低效性呼吸型态与气体交换受损的区别低效性呼吸型态是由于呼吸中枢障碍而导致的浅而慢或不规律的呼吸波，不能有效的进行氧气和二氧化碳的交换，呼吸时不能满足机体需要。气体交换受损是换气功能障碍，可以引起缺氧。2020/11/1423体温过高
10、护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。4、保持室内空气新鲜每日通风两次每次15-30分钟并注意保暖。5、鼓励病人多饮水给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及时注意治疗或保暖。7、体温超过38.5时给与物理降温物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂并观察记录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。2020/11/1424清理呼吸道无效 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次、每次15
11、-30分钟、并注意保暖。2、保持室内温度18-22度，湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位如半卧位应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音帮助病人咳嗽（指导病人有效咳嗽，利用恰当的咳嗽技巧如拍背、有效的咳嗽，在病人咳嗽全程中进行指导）5、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。8、遵医嘱给药、注意观察药物疗2020/11/1425清理呼吸道无效 效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位，如下床活动或至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除预测病人是否需要气管插管。
12、11、如果病情允许必要时进行体位引流注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h以预防误吸。2020/11/1426有受伤的危险 护理措施：1、有头晕或眩晕症状发生时嘱病人卧床休息。2、保持病室安静避免大声喧哗操作轻柔尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时有人陪伴。4、对意识障碍的病人（1）绝对卧床休息侧卧位稍微抬高床头（2）保持安静（3）加床挡防止病人坠床躁动病人进行保护性约束必要时给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防护措施如活动或外出时有人陪伴室内光线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（1）病人下床活动时有人搀扶（2）嘱病人避免突然改2020/11/1427有受伤的危险 变体位（3）将
13、病人经常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周围环境没有障碍物注意地面防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间里便于巡视病人。2020/11/1428有误吸的危险 护理措施：1、有头晕或眩晕症状发生时嘱病人卧床休息。2、保持病室安静避免大声喧哗操作轻柔尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时有人陪伴。4、对意识障碍的病人（1）绝对卧床休息侧卧位稍微抬高床头（2）保持安静（3）加床挡防止病人坠床躁动病人进行保护性约束必要时给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防护措施如活动或外出时有人陪伴室内光线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（1）病人下床活动时有人搀扶（2）嘱病人避免突然改变体位（3）将病
14、人经常使用的物品放在容易拿取2020/11/1429有误吸的危险 变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周围环境没有障碍物注意地面防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间里便于巡视病人。2020/11/1430有皮肤完整性受损的危险 护理措施：1、给卧床病人制定翻身时间表一种姿势不能超过两小时。2、如果受压发红的部位在翻身后1h仍未消失时必须增加翻身次数。3、如果病情允许鼓励下床活动。4、制定预防皮肤受损的常规措施包括：（1）经常更换卧位以避免局部长期受压（2）翻身时避免拖、拉、拽等动作防止皮肤擦伤（3）骨隆突部位可垫气圈或海绵垫（4）避免局部刺激保持床铺平整、清洁、干燥无
15、皱褶无渣屑。5、每次更换体位时都应注意观察并按摩容易发生褥疮的部位。6、发生褥疮后积极采取措施预防溃疡2020/11/1431有皮肤完整性受损的危险面积再扩大并促进愈合。7、根据皮肤受损的危险程度有条件时可使用压力缓解工具如气垫床。8、保持功能体位。9、鼓励摄入充足的营养物质和水分2020/11/1432睡眠形态紊乱护理措施：1、安排有助于睡眠/休息的环境如：（1）保持周围环境安静避免大声喧哗（2）关闭门窗拉上窗帘（3）病室内温度舒适被子厚度合适（4）关上灯尽量不开床头灯可以使用壁灯。2、帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。3、建立与以前相类似的比较规律的活动和作息时间表。（1）病情允许的情况下
16、适当增加白天的身体活动量（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。4、有计划的安排护理活动尽量减少对病人睡眠的干扰。5、尽量安排能共处的病友同事。6、提供促进睡眠的措施如（1）减少睡前活动量（2）睡前喝一杯热牛奶避2020/11/1433睡眠形态紊乱免饮咖啡或浓茶（3）热水泡脚洗热水澡背部按摩（4）听轻音乐指导病人使用放松技术如缓慢深呼吸全身肌肉放松等。7、考虑病人晚间的必要活动如：把便器放在床旁。8、限制晚间饮水量。9、遵医嘱给安定并评价效果。10、对焦虑的病人：（1）增加病人与工作人员的相互信任（2）陪伴病人向其解释病情、治疗、检查方面的情况使其放心（3）避免与也处于焦虑状态的病人相处（4）确定
17、病人是否需要镇静催眠药。11、对于尿频/尿失禁的病人：（1）限制病人夜间的饮水量睡前排尿（2）尿失禁病人留置导尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。2020/11/1434焦虑护理措施1、认识到病人的焦虑承认病人的感受对病人表示理解。2、主动向病人介绍环境消除病人的陌生和紧张感。3、耐心向病人解释病情消除心理紧张和顾虑能使积极配合治疗和充分休息。4、使病人感到安全从而可以放心必要时陪伴病人。5、经常巡视病房了解病人需要帮助病人解决问题鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。6、通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。7、当护理病人时保持冷静和耐心。8、当对病人进行诊断和手术检查时用通俗的语言简明扼要
18、的进行解释。9、说话速度要慢语调要平静尽量解答病人提出的问2020/11/1435焦虑话速度要慢语调要平静尽量解答病人提出的问题。10、安排安静的房间避免与其他焦虑病人接触。11、保持环境安静减少感官刺激。12、协助病人认知他的焦虑以便主动采取调整行为。13、指导病人使用放松技术如缓慢深呼吸全身肌肉放松、练气功、听音乐等。14、帮助病人提高解决问题的能力重点强调出现焦虑感觉时也能使用符合逻辑的应对措施。15、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。2020/11/1436知识缺乏 护理措施：1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；3、在对病人的护理
19、过程中，允许其保留一些属于他自己的常规习惯；4、必要时重新给予口头介绍；5、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理。2020/11/1437活动无耐力护理措施：1将病人日常物品放于容易取放置。2根据病情安排的适当的合理的活动，活动时注意观察患者心率，心律，血压，呼吸，面色发现异常立即停止活动，予以卧床休息，通知医生。3让患者了解活动无耐力的原因和限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然加重的因素。4适当的增加机体营养。2020/11/1438人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
