1、呼吸系统疾病患者的麻醉 1ppt课件概述 急、慢性呼吸系统疾病或呼吸功能减退的病人，麻醉与手术创伤可进一步引起肺功能受损，故在围手术期呼吸系统并发症较高。这些并发症包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛及呼吸衰竭等。影响并发症的因素包括术前并存的呼吸系统疾病、吸烟、肥胖、手术的类型及麻醉持续的时间。术前呼吸功能评估及麻醉前准备的目标是预测术中、术后肺部并发症的风险性。根据病情选择合适的麻醉药物及方法，并加强术中术后管理，减少围术期肺部并发症，改善预后。2ppt课件 病理生理概述 麻醉前评估和准备 麻醉管理 麻醉后的处理3ppt课件病理生理概述 根据肺功能检查的结果，肺部疾病主要分为两大类：1.
2、阻塞行肺疾病；2.限制性肺疾病：4ppt课件阻塞性肺疾病 阻塞性肺疾病是较常见的肺部疾病，由于各种原因导致中心气道或周围气道管腔狭窄，气流阻力上升，使通气和气体交换出现困难;包括：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、支气管扩张症、肺囊性纤维化、毛细支气管炎等；5ppt课件阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎，肺气肿）支气管哮喘 支气管扩张症 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征6ppt课件慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可伴有气道高反应性。气道阻塞和气流受限使CO
3、PD最重要的病理生理改变；7ppt课件慢性阻塞性肺疾病病理及病理生理的特点为：中心气道及周围气道（内径10支者，术后肺部并发症的发生率将增加36倍。22ppt课件麻醉前评估（一般评估）疾病诱发、缓解因素，如哮喘病人是否有特异的致敏原；治疗史：抗生素，支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用，包括具体用药及病人对药物的反应，因呼吸系统疾病入院治疗的次数。2.体征 体检时应该注意以下征象：体型及外貌：肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积减少和肺顺应性下降，易出现肺不张和低氧血症。营养不良，恶液质的病人呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。观察口唇、甲床有无紫绀。呼吸情况：呼吸频率大于25次/分是呼吸衰竭早期的表现；
4、呼吸模式：呼气费力提示有气道梗阻；随着膈肌和肋间肌负荷加重，辅助呼吸肌的作用增强，出现反常呼吸时提示膈肌麻痹或严重功能障碍。COPD病人可表现为桶状胸；如果胸壁不对称可能有气胸，胸腔积液或肺实变。23ppt课件麻醉前评估（一般评估）胸部听诊具有重要意义，阻塞性肺病患者呼气相延长，呼吸音低，痰液潴留时可闻及粗糙的湿性罗音，位置不固定，可在咳痰后消失，若罗音固定则可能为支气管扩张症或肺脓肿。在有小气道痉挛的病人可闻及音调较高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。在肺气肿的病人肺部叩诊呈过清音，叩诊呈浊音者提示有肺实变。合并肺动脉高压，肺心病右心功能不全可有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（），心脏
5、听诊可闻及第2心音分裂。24ppt课件麻醉前评估（一般评估）3.实验室检查 慢性呼吸系统疾病的病人血红蛋白大于160g/L,红细胞压积大于60往往提示有慢性缺氧，白细胞计数及分类可反映出有无感染。病人术前都应常规行胸部正侧位X线检查。合并有肺源性心脏病和肺动脉高压的患者心电图可发生改变，如心电轴右偏、肺性P波、右心室肥厚及右束支传导阻滞，应行超声心动图进一步了解心脏功能。动脉血气分析是评价肺功能的有价值的指标，能够反映机体的通气情况，酸碱平衡，氧合状况以及血红蛋白含量，从而反映出病人肺部疾患的严重程度，病程急缓。25ppt课件麻醉前评估（肺功能评估）1.简易的肺功能试验屏气试验：正常人的屏气试
6、验可持续30S以上：持续20S以上者一般麻醉危险性小；如时间低于10S，则提示病人的心肺储备能力很差，常不能耐受手术与麻醉。测量胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时胸腔周径的差别，超过4cm以上者提示没有严重的肺部疾患和肺功能不全。吹火柴试验：病人安静后深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴吹熄者，提示肺功能储备良好，否则提示储备下降。吹气试验：嘱病人尽力吸气后，能在3秒钟内全部呼出者，表示用力肺活量基本正常，若需5秒钟以上才能完成全部呼气，提示有阻塞性通气障碍26ppt课件麻醉前评估（肺功能评估）2.肺功能测定肺功能测定需通过肺量计来进行，先让病人吸足空气，然后将吸入的空气用力快速呼
7、入肺量计直至残气位。从时间容量曲线可以得出用力肺活量（FVC）、残气量（RV）、最大呼气中期流速（MMFR）、最大分钟通气量（MMV）等重要指标。27ppt课件麻醉前评估（肺功能评估）术后肺部并发症危险性和术前肺功能的关系 中度危险中度危险 高度危险高度危险 FVC FVC 预计值的预计值的5050 15ml/kg15ml/kg FEVFEV 1 1 2L2L 1 L L FEVFEV 1 1/FVC/FVC 预计值的预计值的7070 预计值的预计值的3535 FEFFEF 25257575 14L/s 预计值的预计值的5050 D D L L COCO 预计值的预计值的5050 MVVMVV
8、 预计值的预计值的5050 28ppt课件麻醉前评估（术后肺部并发症的危险因素）危险因素：术前存在的肺部疾病如COPD、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。COPD病史是最重要的危险因素，尤其是重度COPD患者，术后并发症发生率明显升高；胸部或上腹部手术；吸烟；肥胖；高龄；全身麻醉时间过长；全麻时间超过3个小时，术后并发症发生率显著增加。29ppt课件麻醉前评估（术后肺部并发症的危险因素）术后易发生呼吸功能不全的高危指标：3、4级呼吸困难；肺功能严重减退：肺活量和最大通气量小于预计值60%、FEVFEV 1 10.5L0.5L、FEVFEV 1 1/FVC/FVC 6045mmHg.30ppt课件
9、0级平地正常行走无呼吸困难症状1级能按需行走，但易疲劳2级行走距离有限，行走一定距离后需休息3级短距离行走即出现呼吸困难4级静息时出现呼吸困难呼吸困能程度分级31ppt课件麻醉前评估和准备 麻醉前评估（一般评估、肺功能评估、术后并发症的危险因素）；麻醉前准备（常规准备、肺疾病的处理麻醉前用药）；麻醉选择（麻醉方法、麻醉药物）；32ppt课件麻醉前准备 麻醉前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加病人对手术和麻醉的耐受及预防和减少术后肺部并发症；（一）常规准备1.戒烟 对于长期吸烟者，术前应尽可能的戒烟，越早越好。术前戒烟612周较为理想。33ppt课件麻醉前准备戒烟时间戒烟时间 益
10、处益处 121224h24h 血中一氧化碳和尼古丁水平降低血中一氧化碳和尼古丁水平降低 484872h72h 碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善 1 12w2w 痰量减少痰量减少 4 46w6w 肺功能改善肺功能改善 6 68w8w 机体免疫功能和代谢功能改善机体免疫功能和代谢功能改善 8 812w12w 术后并发症减少术后并发症减少 戒烟时间和戒烟益处的关系34ppt课件麻醉前准备2.呼吸功能锻炼 指导病人进行呼吸锻炼，在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时，应练习深而慢的腹式呼吸。进行呼吸锻炼，自主深呼吸，咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，
11、降低术后肺部并发症的发生率。合并有胸腔积液者，积液量较大，并影响到FRC时可行胸穿放液或放置引流装置。张力性气胸者应放置胸腔闭式引流，行全身麻醉前24小时不能拔出引流管。35ppt课件麻醉前准备（二）肺疾病的处理1.解除支气管痉挛；支气管哮喘和慢性支气管炎都可出现支气管痉挛，是围术期常见的可逆性阻塞性病变，在支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。临床常用的支气管扩张剂包括：2受体激动剂，抗胆碱能药物以及甲基黄嘌呤类（茶碱）药物，剂型和给药途径多样。对于部分急性重症患者，用2受体激动剂或抗胆碱能药物雾化吸入，因其剂量大，使用方便，效果较好。术前接受此类治疗的病人应坚持用药至手术当日。36pp
12、t课件麻醉前准备2.抗感染治疗 急性上呼吸道感染患者择期手术在治疗好转后施行。伴有大量痰液者，应于痰液减少后2周再行手术，慢性呼吸道疾病患者，为防止肺部感染，术前3天常规应用抗生素。3.祛痰 经术前处理后病人的呼出气体流速，PaCO2恢复正常，痰量减少，胸部听诊哮鸣音减少或消失提示治疗反应良好，达到较为理想状态37ppt课件麻醉前准备（三）麻醉前用药阿片类药物具有镇痛镇静作用，苯二氮卓类药物是有效的抗焦虑药物但是两者都能显著抑制呼吸中枢，作为麻醉前用药应该谨慎，对于情绪紧张的病人，如果肺功能损害不严重可以应用。在严重呼吸功能不全的病人避免用药。应用抗胆碱能药物可解除迷走神经反射，减少气道分泌物
13、，减轻插管反应，但是会增加痰液粘稠度，不利于痰液排出，而且有研究认为常规剂量尚不足以抵销插管时的反应，可根据病人具体情况应用，常用药物阿托品，东莨菪碱。H2受体拮抗剂不宜应用，能诱发支气管痉挛。术前应用支气管扩张剂者应持续用药至麻醉诱导前。38ppt课件麻醉前评估和准备 麻醉前评估（一般评估、肺功能评估、术后并发症的危险因素）；麻醉前准备（常规准备、肺疾病的处理麻醉前用药）；麻醉选择（麻醉方法、麻醉药物）；39ppt课件麻醉选择 麻醉选择应结合病人的具体情况而定，理想的麻醉方法和药物选择原则应是：呼吸循环干扰少；镇静、止痛和肌松作用好；手术不良反射阻断满意；术后苏醒恢复快；并发症少。（一）麻醉
14、方法的选择 局麻和神经阻滞对呼吸功能影响很小，保留自主呼吸，能主动咳出气道分泌物，用于合并呼吸系统疾患的病人较为安全，但在使用上有一定局限性，神经阻滞只适用于颈部及四肢手术。40ppt课件麻醉选择 椎管内阻滞镇痛和肌松的效果好，适用于下腹部，下肢手术。脊麻对血流动力学干扰较大，麻醉平面较难控制，在严重COPD的病（功能残气量），使病人咳嗽及清除分泌物的能力下降，导致呼吸功能不全甚至呼吸衰竭，因此较少选用。硬膜外麻醉阻滞范围与麻醉药种类浓度、剂量都有关系，麻醉平面不宜高于T6水平，否则一方面影响呼吸肌功能，另一方面阻滞肺交感神经丛，易诱发哮喘。41ppt课件麻醉选择 已有呼吸功能储备下降的患者，
15、如高龄、体弱、盆腹腔巨大肿瘤、上腹部、开胸手术及时间较长复杂的手术宜选用全身麻醉。气管内插管全身麻醉气管插管便于术中管理，可保证术中充分的氧供；吸入麻醉药可通过呼吸道排出，不会产生后遗的镇静效应；吸入麻醉药还有扩张支气管的作用，治疗术中支气管痉挛。但是全麻也对机体造成一定伤害：吸入干燥气体，不利于分泌物排出；吸入麻醉药抑制纤毛运动而影响排痰；气管导管对气道产生刺激；气管内插管使功能残气量减少，肺泡无效腔增大，影响肺内气体的分布和交换。在全麻时，要防止麻醉装置加大气道阻力和无效腔，选用粗细合适的气管导管，最好选用低压充气套囊，防止粘膜受压，影响纤毛功能。42ppt课件麻醉选择（二）麻醉药物的选择
16、氟烷麻醉效能强、诱导及苏醒迅速，对呼吸道无刺激，可直接松弛支气管平滑肌，但是使心肌对儿茶酚胺的敏感性增加，有诱发心律失常的顾虑。安氟醚，异氟醚对气道无刺激，不增加气道分泌物，有扩张支气管平滑肌的作用，可降低肺顺应性和功能残气量，而有研究显示，七氟醚（1.1MAC）支气管扩张作用最强。氧化亚氮对呼吸道没有刺激性，不引起呼吸抑制，麻醉效能较低，需和其他吸入药物联合应用。43ppt课件麻醉选择 硫喷妥钠麻醉时对交感神经的抑制明显，副交感神经占优势，可诱发喉痉挛和支气管痉挛，支气管哮喘病人不宜采用。氯胺酮增加内源性儿茶酚胺，可使支气管扩张，适用于支气管哮喘病人。但氯胺酮增加肺血管阻力，使肺动脉压升高，
17、禁用于有肺动脉高压者。异丙酚对呼吸轻度抑制，对喉反射有一定的抑制，喉痉挛很少见，可用于哮喘患者。44ppt课件麻醉选择 对于有慢性喘息性支气管炎或哮喘的病人，肌松药选择应避免组胺释放较强的药物。琥珀酰胆碱，筒箭毒碱，阿曲库胺，美维松都有组胺释放作用，避免使用。维库溴铵无组胺释放作用，泮库溴铵和哌库溴铵及顺式阿曲库胺等均可应用。麻醉性镇痛药中吗啡由于释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管收缩，哮喘病人可诱发发作，而且吗啡有抑制小支气管的纤毛运动，应避免用于支气管痉挛的患者。芬太尼有抗组胺的作用，可以缓解支气管痉挛，可在术中应用。45ppt课件 病理生理概述 麻醉前评估和准备 麻醉管理 麻醉后的
18、处理46ppt课件麻醉管理 仅有合理的麻醉选择，若术中管理欠妥，仍会出现呼吸、循环系统严重并发症。麻醉实施的原则为：加强对呼吸循环的监测；维持呼吸道通畅和足够的通气量，防止缺氧和二氧化碳蓄积，但要避免PaCO2长时间低于4.6kPa（35mmHg），否则可引起脑血管痉挛和供血不足；维持循环稳定，避免血压过高或过低，预防心律失常，遇有休克应及时纠正；纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱，掌握输血输液的量和速度，防止过量或不足；在满足手术要求的前提下，尽可能减少麻醉药用量，全麻不宜过深，椎管内麻醉阻滞范围不宜过广。47ppt课件麻醉管理一、全麻的管理；二、椎管内麻醉的管理；三、麻醉期间监测：（一）一般监测
19、；（二）呼吸功能检测48ppt课件全麻的管理 对于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎和上/下呼吸道感染的病人可能会出现气道高反应状态。气道高反应患者全身麻醉的主要目标是防止气道痉挛，如果发生痉挛，则应减轻其程度，使之易于逆转。气道高反应患者施行全身麻醉时应注意：麻醉诱导：力求平稳，避免兴奋和呛咳，达到充分麻醉深度前不宜进行气管插管。如果需要快速诱导，气管插管，则诱导药物宜合理地选用氯胺酮（12mg/kg）或异丙酚（23mg/kg），依托咪酯和硫喷妥钠对降低气道反射无效49ppt课件全麻的管理围术期预防支气管痉挛：静注利多卡因（12mg/kg）有预防及治疗支气管痉挛的功效，其作用机制主要是阻
20、滞了气道对刺激物的反射，局麻药雾化吸入并不比静脉用药更有效，反而可能因为直接刺激气道而诱发支气管痉挛。全身麻醉前12小时应用2受体激动剂如沙丁胺醇对预防亦有利。麻醉性镇痛药的使用：使用吗啡的顾虑是血浆组胺浓度的增加引起气道的反应，而芬太尼及其衍生物几乎没有组胺释放作用，但应避免将芬太尼引起的躯干肌肉僵硬与支气管痉挛混淆。50ppt课件全麻的管理肌松剂的应用：肌松剂可促使组胺释放，阻断M2受体，产生收缩效应，维库溴铵这方面的作用最弱。使用肌松剂还需要考虑拮抗的问题，应尽量避免应用新斯的明，因为其可增加气道分泌物，诱发支气管痉挛。选用短效肌松剂；如果必须拮抗时可用腾喜龙。气管拔管：自主呼吸存在，同
21、时又有满意的潮气量，允许在深麻醉下拔管。51ppt课件全麻的管理围术期发生支气管痉挛处理：消除刺激因素，如系药物或生物制品，应立即停用。加深麻醉，但对严重支气管痉挛，不是完全有效。术中治疗的关键是吸入2受体激动剂（如沙丁胺醇200400g）。通过计量型吸入器，以弯头将气雾剂送至病人呼吸回路。茶碱类药物（氨茶碱5mg/kg）或糖皮质激素（氢化可的松12mg/kg）亦有一定应用价值。纠正缺氧和二氧化碳蓄积，选择合适的通气模式和通气参数，必要时可手控通气，以克服气道阻力所致的通气不足。52ppt课件全麻的管理 严重COPD的患者，心肺功能极其脆弱，麻醉诱导和维持既要有效地消除病人的应激反应，又要保持
22、病人血液动力学的稳定。麻醉中应注意：麻醉诱导的药物应小量缓慢给予，麻醉维持采用低浓度吸入麻醉复合硬膜外阻滞较佳。选择通气模式为小潮气量、延长呼气时间，必要时加用PEEP以防止呼气初细支气管萎陷闭合，吸：呼比（I：E）宜为1：2.53，并根据监测PETCO2和血气分析调节呼吸频率，使PaCO2保持在允许的高碳酸血症范围。53ppt课件全麻的管理术中要彻底清除呼吸道分泌物，但吸引忌过频，吸痰前应加深麻醉、吸高浓度氧，每次吸痰持续时间不超过10秒。对呼吸道分泌物多而潮气量小的危重病人，手术完毕时可作管切开，以减少解剖死腔，便于清理呼吸道及施行呼吸支持治疗。54ppt课件全麻的管理阻塞性呼吸睡眠暂停综
23、合症全身麻醉应注意：麻醉诱导中因上呼吸道张力消失和舌后坠，上呼吸道障碍远较正常人多见且严重，此类病人目前多主张清醒插管，尤其是保护性反射已严重消退的重症病人，应用带套囊的气管导管保证气道开放十分重要。麻醉维持中需要控制呼吸并调节PETCO2至术前水平，避免应用肌松剂。全麻对OSAS病人的主要危险在拔管以后，拔管前麻醉应完全恢复，清醒拔管是必要的，尽管患者意识基本清醒，但麻醉药的残余作用并未完全清除，诱发呼吸暂停的潜在危险因素依然存在。55ppt课件全麻的管理 限制性通气障碍患者影响诱导及维持的全身麻醉药选择。尽量少用抑制呼吸的药物以避免术后对呼吸的影响；为避免通气不足，采用小潮气量、增加呼吸频
24、率，但术中正压通气的气道压力仍可能较高，增加了肺部气压伤、气胸的危险；肺功能受损的患者术后早期需要呼吸支持。56ppt课件麻醉管理一、全麻的管理；二、椎管内麻醉的管理；三、麻醉期间监测：（一）一般监测；（二）呼吸功能检测57ppt课件椎管内麻醉的管理 椎管内麻醉尤其是上胸段硬膜外阻滞，可明显降低呼吸储备功能而致通气不足。麻醉期要注意：肥胖病人由于硬膜外腔脂肪过多，相应硬膜外腔隙缩小，因此必须相应减少硬膜外阻滞的用药量；为减轻对呼吸功能的影响，硬膜外阻滞的局麻药宜采用低浓度（11.5利多卡因、0.15%地卡因、0.250.5布吡卡因）、小剂量，并尽量控制阻滞平面在T6以下；高平面硬膜外阻滞（T6
25、以上）时，注药后2030分钟时的呼吸影响最大，此时腹肌松弛无力，呼吸动作显著削弱，因此，必须及时吸氧，备妥麻醉机，必要时施行面罩吸氧辅助呼吸；58ppt课件椎管内麻醉的管理必须做到麻醉完善，谨慎应用镇痛镇静药物，阿片类药物、巴比妥类和安定类药物能抑制缺氧对呼吸功能的驱动，对依靠低氧血症刺激通气反应而维持呼吸功能的患者，如肺心病、阻塞性肺气肿患者，如盲目滥加镇痛镇静药，可抑制呼吸中枢，并因镇静、嗜睡引起舌后坠，形成呼吸道不全梗阻；如遇血压下降，应及时处理，因循环障碍将进一步加重呼吸功能不全的程度。术毕可留置硬膜外导管，以备术后切口镇痛治疗。59ppt课件麻醉管理一、全麻的管理；二、椎管内麻醉的管
26、理；三、麻醉期间监测：（一）一般监测；（二）呼吸功能检测60ppt课件麻醉期间监测（一）一般监测 麻醉期间除常规监测血压、脉搏、呼吸及ECG外，必要时还需要监测直接动脉压、CVP及PAWP，籍以随时了解手术、麻醉及体位对循环功能的影响。（二）呼吸功能监测1.术中呼吸功能的常规监测 包括呼吸频率、幅度和节律；呼吸音的强度、音质及时相的变化；指甲、口唇粘膜、眼睑有无紫绀。2.肺通气功能的监测 包括潮气量（VT)、分钟通气量（MV）、呼吸频率（RR）以及无效腔的监测；61ppt课件麻醉期间监测3.肺换气功能的监测 主要包括弥散功能和通气血流比监测；反应弥散功能和通气血流比（VA/Q）的一个重要指标是
27、肺泡氧分压-动脉血氧分压差（A-aDO2);正常吸空气时为824mmHg,吸纯氧时为2575mmHg,增大反应弥散或分流异常；4.脉搏氧饱和度监测；5.氧供/氧耗监测62ppt课件麻醉期间监测6.呼气末二氧化碳监测63ppt课件麻醉期间监测7.呼吸力学及连续气道监测 呼吸力学监测包括气道压力、阻力及肺顺应性。机械通气时，气道压力的高低是反映通气阻力的重要指标，压力过高一般由气道阻力增高或肺顺应性降低引起，气道阻力升高的常见原因有气道梗阻、痰或血块阻塞及各种原因所致的支气管痉挛，肺顺应性下降常由于肺充血水肿、麻醉过浅肌松不够，肥胖、俯卧位也使胸廓顺应性下降。呼吸力学连续监测（CAM）：能在最接近
28、患者的气管导管口或面罩外口处连续无创监测通气压力、容量、流率、顺应性和阻力等14项通气指标，且以肺顺应性环（PV环和FV环）为主进行综合分析，该监测可指导术中管理，有助于早期发现呼吸异常并分析其原因作出及时处理64ppt课件麻醉期间监测8.血液-气体监测 主要是指动脉血气分析监测：通过血气分析可了解pH、PaO2、PaCO2、BE及Hgb等重要指标，反应了呼吸、循环功能的变化和酸碱平衡，对呼吸循环的管理有很大的指导意义。65ppt课件 病理生理概述 麻醉前评估和准备 麻醉管理 麻醉后的处理66ppt课件麻醉后处理 在并存呼吸系统疾病的术后死亡病例中，约有1325死于肺部并发症。妥善的术后处理，对预防并发症，减少围手术期死亡率有重要意义手术后通气不足的常见影响因素有：麻醉期麻醉药物的残余作用，以及术后重复应用镇痛药，均可使通气量减少，咳嗽反射减弱，甚至呼吸明显抑制；椎管内麻醉阻滞平面达胸段时，在麻醉作用消退前将影响通气；术后因切口疼痛致膈肌活动减弱，以及术后腹胀，胸腹部敷料包扎过紧等因素，均可限制通气而出现低氧血症；功能性残气量减少及咳嗽无力可致肺不张，肺内分流增加，V/Q比失调，加重低氧血症。67ppt课件麻醉后处理一.保持呼吸道通畅；二.氧疗；三.术后疼痛管理；68ppt课件69ppt课件
