1、江门中心医院关节骨科江门中心医院关节骨科 张敏张敏 上肢和躯干的连接和支撑装置。上肢和躯干的连接和支撑装置。“S”形。形。肩锁关节。肩锁关节。胸锁关节。胸锁关节。1、适应症：病人不能耐受长时间外固定的痛苦。复位后再移位。合并神经血管损伤。开放性骨折。陈旧性骨折不愈合或畸形愈合影响外观。锁骨外端骨折，合并喙锁韧带损伤。2、方法：、方法：根据骨折类型、部位以及骨折移位根据骨折类型、部位以及骨折移位情况选择不同的内固定材料，如克情况选择不同的内固定材料，如克氏针，弹性钉和钢板等。氏针，弹性钉和钢板等。关节囊薄弱，垂直方向，纤维软骨关节囊薄弱，垂直方向，纤维软骨盘。盘。主要韧带：主要韧带：喙肩韧带喙肩
2、韧带 喙锁韧带喙锁韧带 常见损伤，青年较常见。常见损伤，青年较常见。直接或间接暴力均可致伤。直接或间接暴力均可致伤。关节囊：挫伤，破裂。关节囊：挫伤，破裂。韧带：挫伤，部分断裂，完全断裂。韧带：挫伤，部分断裂，完全断裂。关节：撕脱骨折，半脱位，完全脱关节：撕脱骨折，半脱位，完全脱位。位。I 型：外伤史。局部疼痛，肿胀，型：外伤史。局部疼痛，肿胀，肩活动受限。检查局部压痛。肩活动受限。检查局部压痛。X线线照片无移位。照片无移位。II 型：除上意外，加检查有弹性感。型：除上意外，加检查有弹性感。X线照片见半脱位。线照片见半脱位。III 型：检查时锁骨外端明显隆起，型：检查时锁骨外端明显隆起，压痛明
3、显。压痛明显。X线照片全脱位。线照片全脱位。I 型：保守治疗。制动，三角巾悬吊。型：保守治疗。制动，三角巾悬吊。II 型：手法复位外固定。？型：手法复位外固定。？III型：手术治疗。型：手术治疗。指证：指证：III型损伤。有症状的半脱位型损伤。有症状的半脱位陈旧性损伤。陈旧性损伤。方法：切开复位克氏针张力带钢丝方法：切开复位克氏针张力带钢丝固定。切开复位，韧带修复或韧带重固定。切开复位，韧带修复或韧带重建。建。肩部运动：盂肱关节，肩锁关节，肩部运动：盂肱关节，肩锁关节，胸锁关节和肩胸关节。胸锁关节和肩胸关节。盂肱关节：肱骨头和肩胛盂。盂肱关节：肱骨头和肩胛盂。间接暴力多见。间接暴力多见。上肢外
4、展外旋位受伤。上肢外展外旋位受伤。根据肱骨头脱位的方向分为：前脱根据肱骨头脱位的方向分为：前脱位，后位，后 脱位，上脱位和下脱等，脱位，上脱位和下脱等，前脱位最常见。前脱位最常见。前脱位的三类型：锁骨下脱位，喙前脱位的三类型：锁骨下脱位，喙突下脱位和关节盂下脱位。突下脱位和关节盂下脱位。外伤史。外伤史。表现：伤肩疼痛，肿胀，不能活动。表现：伤肩疼痛，肿胀，不能活动。检查：方肩，肩胛盂空虚，上肢弹检查：方肩，肩胛盂空虚，上肢弹性固定，性固定，Dugas征阳性。征阳性。X线照片：脱位类型，移位方向及线照片：脱位类型，移位方向及是否有骨块。是否有骨块。CT检查：必要时。检查：必要时。首选手法复位外固
5、定。首选手法复位外固定。方法：方法：Hippocrates法（足蹬法）法（足蹬法）固定：三角巾悬吊。固定：三角巾悬吊。手术治疗：手术治疗：指证：陈旧性脱位及习惯性脱指证：陈旧性脱位及习惯性脱位。位。方法：略方法：略 外伤史外伤史。伤肩疼痛，活动受限。伤肩疼痛，活动受限。体查体查:压痛，肿胀，关节活动受限。压痛，肿胀，关节活动受限。X线照片。线照片。1.非手术治疗：非手术治疗：Neer I型。型。Neer II型，轻度移位，病人对型，轻度移位，病人对功能要求不高。功能要求不高。2.手术治疗：切开复位钢板内固定手术治疗：切开复位钢板内固定或人工肱骨头置换术。或人工肱骨头置换术。Neer II以上，
6、移位较大。以上，移位较大。（2）手术方法 1）麻醉 臂丛或高位硬膜外 2）体位 仰卧，上肢外展90放在手术桌上 3）切口与暴露 从肱二头肌、肱三头肌间切口，沿肌间隙暴露骨折端。注意勿伤桡神经 4）复位与固定 在直视下尽可能达到解剖复位，用加压钢板或加压髓内针固定。（3）合并桡神经损伤的处理）合并桡神经损伤的处理对于合并有桡神经损伤的病人，术对于合并有桡神经损伤的病人，术中探查神经，若完全断裂，可在一中探查神经，若完全断裂，可在一期修复桡神经。若为挫伤，神经连期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。神经继发性病理改变。（三）功
7、能锻炼（三）功能锻炼无论是手法复位，还是切开复位内固定，术后均应早期进行功能锻炼。复位术后抬高患肢,主动练习手指屈伸活动。2-3周后开始主动的腕、肘关节的屈伸活动，肩关节的外展、内收活动，但活动量不宜过大。6-8周后加大活动量，并作肩关节旋转活动。在锻炼过程中，要随时检查骨折对位、对线及愈合情况。（1）手术指征）手术指征 1）手法复位失败）手法复位失败 2）小的开放创口污染不重）小的开放创口污染不重 3）有血管神经损伤）有血管神经损伤（2）手术方法）手术方法 1）麻醉）麻醉 臂丛或硬膜外阻滞臂丛或硬膜外阻滞 2）体位）体位 仰卧位，患肢外展仰卧位，患肢外展80置于手术桌置于手术桌上上 3）手术
8、方法）手术方法 切开复位，直视下钢板螺钉或切开复位，直视下钢板螺钉或交叉克氏针内固定，若有血管神经损伤应予以交叉克氏针内固定，若有血管神经损伤应予以修复或松解修复或松解 无论是手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后应严密观察肢体血循及手的感觉运动功能。4-6周可进行肘关节屈伸活动；在手术切开复位，内固定稳定的患者，术后2周即可进行肘关节活动。1、前臂骨筋膜间室综合征 5P征。Painlessness 无痛 Pulselessness 无脉 Pallor 苍白 Presthesia 麻木 paralysis 麻痹 2、肘内、外翻畸形 1、组成：肱骨下端，尺骨鹰嘴，、组成：肱骨下端，尺骨鹰嘴，桡
9、骨头，关节囊及内外侧副韧带。桡骨头，关节囊及内外侧副韧带。2、肩肘髋膝四大关节中排位第二、肩肘髋膝四大关节中排位第二易脱位。易脱位。外伤时肘关节位置决定前、后及侧外伤时肘关节位置决定前、后及侧方脱位，后脱位最常见。方脱位，后脱位最常见。肘关节脱位常致内外侧副韧带损伤，肘关节脱位常致内外侧副韧带损伤，造成不稳。造成不稳。外伤史。外伤史。肘部肿痛，不能活动。肘部肿痛，不能活动。检查：前臂半屈，弹性固定；肘后检查：前臂半屈，弹性固定；肘后空虚，凹陷；肘后三角改变。空虚，凹陷；肘后三角改变。X线照片。线照片。1、非手术治疗 手法复位 固定：悬吊，支具和石膏托。2、手术治疗：少用。与肱骨小头凸面形成关节
10、参与肘关节活动。与尺骨半月切迹形成上尺桡关节，有环状韧带包绕。与下尺桡关节一起完成前臂旋转。桡骨头颈无肌腱、韧带附着，不稳。5岁以下儿童多见。岁以下儿童多见。桡骨头向桡侧移位。桡骨头向桡侧移位。外伤史，被牵拉史。外伤史，被牵拉史。肘部疼痛，前臂半屈位及旋前位，肘部疼痛，前臂半屈位及旋前位，不能活动。不能活动。检查局部压痛。检查局部压痛。X线照片正常。线照片正常。手法复位，无需固定。手法复位，无需固定。尺骨上1/3骨折可合并桡骨小头脱位成为孟氏（Monteggia）骨折（一）手法复位外固定（一）手法复位外固定（1）小夹板固定）小夹板固定（2）石膏固定）石膏固定（二）切开复位内固定（二）切开复位内
11、固定（1）手术指征）手术指征 1）手法复位失败）手法复位失败 2）受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折）受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折 3）合并神经、血管、肌腱损伤）合并神经、血管、肌腱损伤 4)同侧肢体有多发性损伤同侧肢体有多发性损伤（三）功能锻炼（三）功能锻炼（1）无论是外固定，还是内固定，术后均）无论是外固定，还是内固定，术后均应抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感应抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血循情况，警惕骨筋膜室觉、运动功能及血循情况，警惕骨筋膜室综合征的发生综合征的发生（2）术后）术后2周开始练习手指屈伸和腕关节周开始练习手指屈伸和腕关节活动；活动；4周
12、以后开始练习肘、肩关节活动；周以后开始练习肘、肩关节活动；810周以后拍片证实骨折已愈合，才可进周以后拍片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动行前臂旋转活动 跌倒时腕关节屈曲，手背着地所致。跌倒时腕关节屈曲，手背着地所致。较为少见。较为少见。临床表现大致相同。临床表现大致相同。X线照片可明确诊断。骨折近端向线照片可明确诊断。骨折近端向背侧移位，远端向掌侧桡侧移位。背侧移位，远端向掌侧桡侧移位。治疗手法复位外固定，必要时手术治疗手法复位外固定，必要时手术治疗。治疗。（一）手法复位外固定（1）超腕关节小夹板固定（2）石膏固定（二）切开复位内固定（1）手术指征 1）严重的粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏 2）手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位（三）术后处理（三）术后处理无论手法复位或切开复位术后应早期进行手指屈伸活动，46周后可除去外固定，逐渐开始腕关节活动。Barton骨折，桡骨远端背侧骨折。骨折，桡骨远端背侧骨折。间接暴力致伤。间接暴力致伤。临床表现相似。临床表现相似。X线照片不同。线照片不同。治疗以手法复位为主，手术治疗为治疗以手法复位为主，手术治疗为辅。辅。常见十种上肢骨、与关节损伤的病因，和分类，临床表现和诊断以及治疗常规。通过阅读一些临床病例的X线照片，对一些重点内容加深印象。
