1、泌尿系统损伤外科学教研室第一节 肾损伤 病因与分类1.开放性损伤 由锐器、枪弹等直接贯穿所致，损伤部位与外界相通，常合并胸、腹部脏器损伤。2.闭合性损伤 （1）直接暴力：由腰、腹部直接受到撞击或挤压所致。（2）间接暴力：由高处坠落产生对冲力或突发暴力使肾急剧扭转所致。此外，肾本身有了病变，如积水、肿瘤等更易受损。病 理闭合性损伤的病理类型分为：(1)肾挫伤：包膜及肾盂黏膜完整，血尿轻微，可自行愈合。(2)肾部分裂伤：肾实质部分裂伤，伴肾盏肾盂黏膜或包膜破裂，常有血尿、肾周围血肿和尿外渗。(3)肾全层裂伤：伤情严重，多需手术治疗。(4)肾蒂损伤：肾蒂或肾段血管部分或全部撕裂，可发生大出血和休克，
2、导致迅速死亡；血管内膜损伤形成血栓可使肾丧失功能。图41-1 肾损伤类型肾损伤临床表现1、休克 重度肾裂伤、肾蒂伤及合并胸、腹部脏器损伤者，因出血和创伤可出现严重休克，甚至危及生命。2、血尿 可出现轻微血尿或大量肉眼血尿。3、疼痛 包膜下血肿、腰部软组织损伤、血与尿渗至肾周围，均可引起腰、腹部疼痛；血块阻塞输尿管时可引起肾绞痛。4、腰腹部肿块 肾周围血肿和尿外渗时上腹部、腰部可出现肿块。5、其他 若血肿和尿外渗继发感染可出现发热等全身症状。诊断1.病史与体检 有典型的腹部、腰背或下胸部外伤史和临床表现，但要特别注意肾损伤的严重程度有时与症状轻重并不一致、常有合并其他脏器损伤。2.化验 尿含较多
3、红细胞；血红蛋白、血细胞比容持续下降示有活动性出血。3.特殊检查 排泄性尿路造影可了解双肾功能和损伤程度；B超和CT能提供肾实质裂伤部位、程度及血、尿外渗范围的依据；动脉造影能显示肾动脉和肾实质损伤情况；必要时可行胸、腹腔穿刺了解有无其他脏器损伤。治疗1.紧急处理 补液、输血防治休克；检查有无合并其他脏器损伤；观察病情变化，做好手术探查的准备。2.保守治疗 绝对卧床休息24周，伤后23月内避免剧烈活动以防止再度出血；严密观察血压、脉搏、呼吸、体温，尿颜色、腰部肿块及血红蛋白、血细胞比容的变化；补充血容量和热量，纠正水、电解质紊乱；早期应用抗生素预防感染；使用止血、镇静止痛剂等。3.手术治疗 适
4、用于开放性肾损伤；重度闭合性肾损伤，经积极抗休克治疗病情无好转者；合并胸、腹腔脏器损伤者。可行肾修补、肾部分切除术或肾切除术。第二节 输尿管损伤 病因与病理输尿管损伤以医源性多见。多在盆腔或腹膜后手术中分离粘连组织和处理术中出血时误伤所致。亦可由输尿管内进行器械检查和操作（如活检、碎石、套石、插入输尿管导管等）引起。盆腔、腹膜后放疗常可造成放射性损伤。偶有由枪弹、锐器伤所致，常合并腹部脏器损伤。损伤分为钳夹伤、结扎、切断、撕裂伤、外膜剥脱后缺血坏死等，可引起缺血性坏死、尿外渗、尿性腹膜炎、漏尿、感染、肾积水等一系列病理变化。临床表现腔内器械损伤黏膜时可出现明显血尿。输尿管被切断或撕裂时，术中可
5、见术野渗尿；尿外渗可引起腰痛、腹痛、腹胀、肌紧张和压痛，出现腹部尿性囊肿、腹壁伤口渗尿、阴道漏尿、甚至形成经久不愈的尿瘘；一旦尿液流入腹腔则出现尿性腹膜炎；尿外渗继发感染可有寒战、高热。输尿管单侧被结扎数日后引起伤侧腰部胀痛、肾区叩击痛、发热和肌紧张，最终可导致肾积水和肾萎缩；双侧输尿管被结扎则可出现无尿和尿毒症。诊断疑有输尿管损伤时，静脉注射靛胭脂，术中能看到损伤处有蓝色尿液流出；术后通过膀胱镜观察，可见健侧输尿管口喷蓝色尿，而伤侧则常无；在窥阴器下观察阴道内可有蓝色液体溢出。术后B超、CT、排泄性造影可显示损伤部位、尿外渗范围、肾积水；逆行造影显示梗阻和造影剂外渗；肾图可了解有无梗阻。治疗
6、1.紧急处理 积极抗休克，预防感染、处理其他合并损伤。2.手术治疗术中发现输尿管钳夹伤或小穿孔，可置入双J管作支架和引流尿液，留置710天后经膀胱镜拔除。输尿管被结扎应立即拆除线结，必要时可切除缺血坏死段作对端吻合术，留支架管34周。输尿管被切断或部分缺损可作对端吻合术或输尿管膀胱再植术，若缺损过长可作膀胱肌瓣输尿管成形术、回肠代输尿管术或自体肾移植术。第三节 膀胱损伤 病因及病理1.开放性损伤 多由枪弹、锐器等贯穿引起，常合并直肠或阴道等损伤。2.闭合性损伤 膀胱充盈或骨盆骨折时，易发生膀胱壁破裂。膀胱镜检查或经尿道前列腺、膀胱肿瘤电切术亦可引起医源性膀胱穿孔。其病理类型分为：膀胱挫伤：仅有
7、膀胱黏膜或肌层损伤。膀胱破裂：分腹膜内型破裂和腹膜外型破裂（图41-2）。膀胱破裂类型图41-2 膀胱破裂类型（1）膀胱腹膜外破裂 （2）膀胱腹膜内破裂临床表现1休克 骨盆骨折、出血、尿外渗、腹膜炎和合并其他损伤，常发生休克。2血尿与排尿困难 3腹痛 腹膜外破裂时，血肿和尿外渗引起下腹部疼痛、肌紧张和压痛，直肠指诊触及有压痛肿物；腹膜内破裂时，尿流入腹腔可出现腹膜炎和移动性浊音。4尿瘘 开放性损伤可出现体表伤口漏尿；合并直肠、阴道损伤时常有直肠或阴道漏尿。闭合性损伤尿外渗继发感染后破溃可形成尿瘘。诊断根据外伤史和临床表现，结合以下两项检查有助于明确诊断。1.导尿注水试验 导尿管能顺利插入膀胱，
8、但仅流出少量血尿。经导尿管注入灭菌生理盐水200ml，停留片刻后回抽，吸出量明显减少或明显增加，即液体进出量差异很大，均提示膀胱破裂。2.膀胱造影 自导尿管注入造影剂300ml后摄前后位和斜位片，放出造影剂后再摄片，可见造影剂渗至膀胱周围或腹腔内，显示膀胱破裂部位。亦可注入空气造影，若隔下同时出现游离气体，提示为腹膜内膀胱破裂。治疗1.紧急处理 应尽早采取补液、输血、止痛和镇静等措施防治休克。2.保守治疗 仅有膀胱挫伤或破裂口较小的腹膜外损伤，经持续导尿710天，应用广谱抗生素预防感染，多可自行愈合。3.手术治疗 膀胱破裂伴出血、尿外渗或合并其他脏器损伤，病情严重应尽早施行急诊手术，清除血肿和
9、尿外渗，修补破裂口，并作耻骨上膀胱造瘘或留置导尿管引流尿液。第四节 尿道损伤 前尿道损伤【病因与病理】男性尿道球部损伤多为会阴部骑跨伤所致。当硬物把会阴部挤压在耻骨联合下方时，可造成球部尿道挫伤、裂伤或完全断裂。挫伤时仅局部水肿、出血，愈合后不发生狭窄；全层裂伤时，血肿和尿外渗愈合后可引起尿道狭窄。尿道完全断裂时因两断端退缩、分离，血肿与尿外渗愈合后常发生尿道闭锁。若阴茎筋膜破裂，血和尿渗入会阴浅袋内，使阴茎、阴囊，会阴淤血肿胀并可扩展到下腹壁（图41-3）；若处理不当，继发感染可形成脓肿和尿瘘。前尿道损伤图41-3尿道球部破裂的尿外渗前尿道损伤【临床表现】会阴部骑跨伤后出现局部疼痛、尿道口流
10、血或初血尿、尿痛、排尿困难或尿潴留。血肿和尿外渗可引起阴茎阴囊、会阴部、下腹壁淤血肿胀，继发感染时有发热等。开放性损伤常有会阴部皮肤创口漏尿，处理不当可形成尿瘘。【诊断】根据外伤史和上述临床表现可作出初步诊断。在无菌条件下试插导尿管，能顺利进入膀胱，提示尿道挫伤或部分裂伤；若插入受阻且流出血液，提示尿道断裂。尿道造影能显示造影剂外渗，了解尿道损伤部位和程度。前尿道损伤【治疗】1紧急处理 球部尿道损伤大出血，应立即作会阴部压迫止血和抗休克治疗。2尿道挫伤和轻度裂伤 应用抗生素预防感染，多饮水，持续导尿12周。3尿道重度裂伤或完全断裂 早期行血肿清除、尿道修补或端端吻合术，术后留置导尿管23周，排
11、尿不畅者定期作尿道扩张。晚期可经尿道内狭窄部冷刀切开或电切术，亦可经会阴部切口作疤痕切除和尿道吻合术。4.尿瘘 可行瘘管搔刮术或瘘管切除修补术。后尿道损伤【病因和病理】骨盆骨折时附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，可使穿过于此的膜部尿道撕裂或前列腺尖部尿道断裂。后尿道损伤亦可由骨盆骨折端刺伤和尿道内器械检查或手术引起。后尿道断裂时，常因骨折和血管丛损伤发生严重出血，形成膀胱和前列腺周围血肿和尿外渗（图41-4）。后尿道损伤图41-4后尿道损伤尿外渗范围后尿道损伤【临床表现】后尿道损伤，常因大出血引起创伤性、失血性休克；伤后发生排尿困难和尿潴留；尿道口可无或仅有少量流血；血肿和尿外
12、渗可引起下腹部疼痛、肌紧张和压痛。伴尿生殖膈撕裂时可有会阴、阴囊血肿和尿外渗。【诊断】根据外伤史和临床表现，可作出初步诊断。直肠指诊、X线检查、尿道造影有助于诊断。后尿道损伤 【治疗治疗】1 1紧急处理紧急处理 骨盆骨折致后尿道损伤时，患者应平卧骨盆骨折致后尿道损伤时，患者应平卧勿随意搬动；补液、输血抗休克；预防感染；尿潴留者，行勿随意搬动；补液、输血抗休克；预防感染；尿潴留者，行耻骨上膀胱穿刺抽出尿液。耻骨上膀胱穿刺抽出尿液。2 2手术治疗手术治疗 伤情稳定后，在局麻下行耻骨上膀胱造伤情稳定后，在局麻下行耻骨上膀胱造瘘，三周后夹管试排尿，若排尿通畅可拔除膀胱造瘘管；若瘘，三周后夹管试排尿，若排尿通畅可拔除膀胱造瘘管；若尿道狭窄或闭锁，需待三个月后再行二期尿道疤痕切除和尿尿道狭窄或闭锁，需待三个月后再行二期尿道疤痕切除和尿道端端吻合术。对伤情较轻者，仍有人采用早期尿道会师复道端端吻合术。对伤情较轻者，仍有人采用早期尿道会师复位术治疗（图位术治疗（图41-541-5）。术后留置导尿管）。术后留置导尿管3 34 4周，若拔管后排周，若拔管后排尿通畅，可免二期手术。尿通畅，可免二期手术。后尿道损伤 【治疗治疗】图41-5后尿道断裂行尿道会师复位术
