1、关注危重病人液体平衡关注危重病人液体平衡徐颖鹤徐颖鹤目录目录 EGDT提高抢救成功率提高抢救成功率 液体超负荷增加危重病人死亡率液体超负荷增加危重病人死亡率 CVP监测能准确指导液体复苏吗？监测能准确指导液体复苏吗？白蛋白用于液体复苏新观点白蛋白用于液体复苏新观点Early Goal-Directed Therapy(EGDT):involves adjustments of cardiac preload,afterload,and contractility to balance O2 delivery with O2 demandChest 1992;101:1644Early Goal
2、-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic ShockRivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.NEJM 2001;345:1368.Study purpose:to evaluate the efficacy of early goal-directed therapy in patients presenting to an e
3、mergency department with severe sepsis or septic shock(prior to ICU admission)Study design:prospective,randomized controlled,partially blinded,single center trialPatient randomized N=263Early goal directed therapy N=130Standard therapy N=133CVP 8-12 mm HgMAP 65 mm HgUrine Output 0.5 ml/kg/hrCVP 8-12
4、 mm HgMAP 65 mm HgUrine Output 0.5 ml/kg/hrScvO2 70%SaO2 93%Hct 30%Antibiotics given at discretion of treating cliniciansAs soon as possible Mean 6.2hrsICU MDs blinded to study treatmentNEJM 2001;345:1368-77.At least 6 hoursof EGDTMean 8hrsTransfer to ICUCVP:central venous pressureMAP:mean arterial
5、pressureScvO2:central venous oxygen saturationEarly Goal-Directed TherapyNEJM 2001;345:1368-77.49.2%33.3%0102030405060Standard Therapy N=133EGDTN=130P=0.01*Key difference was in sudden CV collapse,not MODSEarly Goal-Directed Therapy Results:28 Day MortalitySudden CV CollapseMODS21%vs 10%p=0.0222%vs
6、16%P=0.27NEJM 2001;345:1368-77.Mortality质疑点质疑点质疑点CVP监测能准确指导液体监测能准确指导液体复苏吗？复苏吗？Objective:A systematic review of the literature to determine the following:(1)the relationship between CVP and blood volume,(2)the ability of CVP to predict fluid responsiveness,(3)the ability of the change in CVP(CVP)to p
7、redict fluid responsiveness.The pooled correlation coefficient between theCVP and measured blood volume was 0.16(95%CI,0.03 to 0.28;r=0.02).1、The pooled correlation coefficient between baseline CVP and change in stroke index/cardiac index was 0.182、The pooled area under the ROCcurve was 0.56 3、The p
8、ooled correlation between CVP and change in stroke index/cardiac index was 0.11 4、The baseline CVP was 8.7-2.3mm Hg in the responders,as compared to 9.7-2.2mm Hg in nonresponders(not signficant;p 0.3).结论结论 1、CVP与血容量之间相关性很低与血容量之间相关性很低 2、CVP或者或者CVP没有能力判定补液对没有能力判定补液对血流动力学的影响血流动力学的影响 3、CVP不应该用于医生决策液体治疗不
9、应该用于医生决策液体治疗Fluid Resuscitation in Septic shockA Positive Fluid Balance and Elevated Central Venous Pressure Are Associated With Increased Mortality 回归性分析回归性分析 The Vasopressin in Septic Shock Trial(VASST)study 778为感染性休克患者为感染性休克患者 研究目的是确定研究目的是确定CVP、液体平衡与死亡、液体平衡与死亡率关系率关系Crit Care Med.2011;39(2):259-65
10、 12h液体平衡与CVP有关联，24小时就没有关联CVP GroupNet Fluid Balancep SurvivorsNonsurvivorsAll Patients3444(18615984)mL4429(25376560)mL.001CVP 12 mm Hg3975(23876614)mL5237(31407773)mL.001Stop filling patients against central venous pressure,please!*Crit Care Med 2011 Vol.39,No.2Lees N,Hamilton M,Rhodes A:Clinical re
11、view:Goal-directed therapy in high risk surgicalpatients.Crit Care 2009;13:231修正的修正的EGDTEGDT试验试验u1.镇静镇痛u2.液体反应性：CVP动态变化；对于正压通气患者SVV/PPVu3.滴定MAP7585mmHgu4.P(cv-a)CO2u5.血管活性药撤离试验血管活性药血管活性药物撤离试验物撤离试验液体超负荷，我们要重视液体超负荷，我们要重视的问题！的问题！Payen S,etal,for the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients(SOAP)Invest
12、igators:A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure.Crit Care 12:R74,2008液体积聚在为重病人中经常发生Fluid Resuscitation in Septic shockA Positive Fluid Balance and Elevated Central Venous Pressure Are Associated With Increased Mortality 回归性分析回归性分析 The Vasopres
13、sin in Septic Shock Trial(VASST)study 778为感染性休克患者为感染性休克患者 研究目的是确定研究目的是确定CVP、液体平衡与死亡、液体平衡与死亡率关系率关系Crit Care Med.2011;39(2):259-65 12h液体正平衡4.2 3.8 L 第四天液体正平衡11 8.9 L Quartile 1(Dry)Quartile 2Quartile 3Quartile 4(Wet)12 hrs Intake,mL2900(20503900)4520(37005450)6110(53307360)10,100(843012,100)Output,mL2
14、200(11003920)1590(9602560)1180(6002070)1260(6002400)Balance,mL710(1321480)2880(25103300)4900(42905530)8150(711010,100)Day 4 Intake,mL16,100(12,80019700)18,500(15,70022,500)22,800(19,70026,700)30,600(26,20036,000)Output,mL14,600(11,50020100)11,000(821014,500)9960(694012,900)8350(510012,300)Balance,mL
15、1560(7233210)8120(62109090)13,000(11,80014,700)20,500(17,70024,500)1、2与4相比，死亡率下降3与4相比，有下降，但无统计学意义CVP GroupNet Fluid Balancep SurvivorsNonsurvivorsAll Patients3444(18615984)mL4429(25376560)mL.001CVP 12 mm Hg3975(23876614)mL5237(31407773)mL.001结论：液体超负荷增加死亡风险液体超负荷增加死亡风险Vincent JL,et al:Sepsis in Europe
16、an intensive care units:results of the SOAP study.Crit Care Med 2006;34:344353.多因素回归分析表明：入院多因素回归分析表明：入院72小时液体平衡小时液体平衡时独立的结果预测指标：没增加时独立的结果预测指标：没增加1升的液体升的液体积聚，死亡风险增加积聚，死亡风险增加Fluid accumulation survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury.目的目的:If fluid ac
17、cumulation is associated with mortality and non-recovery of kidney function in critically ill adults with acute kidney injury.方法方法:Fluid overload was defined as more than a 10%increase in body weight relative to baseline,measured in 618 patients enrolled in a prospective multicenter observational st
18、udy.Kidney Int 2009618 critically ill patients were examined the effect of fluid overload Figure 2.Mortality rate by final fluid accumulation relative to baseline weight and stratified by dialysis status.Reprinted from reference 20,with permission.a highly significant correlation was observed betwee
19、n mortality and the proportion of days in which fluid overload was present(P0.0001).结论结论：In patients with acute kidney injury,fluid overload was independently associated with mortality.The importance of fluid management inacute lung injury secondary to septic shock Chest 2009;136:102109Adequate init
20、ial fluid resuscitation 是6h内给予大于20 ml/kg 液体和CVP大于 8 mm Hg.Conservative late fluid在7天内有2天达到液体平衡或负平衡多因素回归分析不能达到限制液体管理的是独立的死亡危险因素多因素回归分析不能达到限制液体管理的是独立的死亡危险因素Wiedemann,-two fluid-management strategies,N Engl J Med,2006PURPOSE:Optimal fluid management in patients with acute lung injury METHODS:compared a
21、 conservative and a liberal strategy of fluid management 结论结论:the conservative strategy of fluid management improved lung function and shortened the duration of mechanical ventilation and intensive care without increasing nonpulmonary-organ failures.液体超负荷液体超负荷疾病严重、死亡疾病严重、死亡病理因素病理因素生物标记生物标记1、渗漏渗漏2、AK
22、I3、心衰、心衰4、CVP误导误导.1、心脏负荷增加、心脏负荷增加2、肺水则更多、肺水则更多3、机械通气时间长、机械通气时间长4、肾脏、肾脏静水压增加静水压增加-肾动脉灌注少肾动脉灌注少5、腹腔间隙综合症、腹腔间隙综合症影响肾功能影响肾功能Clin J Am Soc Nephrol 5:733739,2010.对我们的提示对我们的提示 1、尿量少不是扩容的绝对指证，扩容有预防、尿量少不是扩容的绝对指证，扩容有预防AKI的作用，也可能带来不好的结果。的作用，也可能带来不好的结果。2、补液不能改善肾功能和氧合，即要停止、补液不能改善肾功能和氧合，即要停止 3、对感染性休克在前、对感染性休克在前6小
23、时积极液体复苏有益，小时积极液体复苏有益，当病情进展，需要控制液体输入，当病情进展，需要控制液体输入，4、可在利尿剂有效前提下使用利尿剂，利尿、可在利尿剂有效前提下使用利尿剂，利尿剂无效，要及时改为剂无效，要及时改为CRRT白蛋白，老话题，新进展？维持血浆胶体渗透压（）。的由白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间动态交换，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的平衡。物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。是体内重要的自由基清除剂。但是，这一功能在危重病的意义尚不清楚。其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡等。白蛋白的生理作用白蛋白的生理作用 的。白蛋白静
24、脉输注后分钟内可将.倍体积的水分吸入血循环。是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具有亲水性，可以自由通过毛细血管壁。正常更新稳定，每天大约。半衰期天，平均天。白蛋白的生理作用及特白蛋白的生理作用及特点点 低蛋白血症低蛋白血症增加危重病增加危重病人死亡率吗？人死亡率吗？血浆白蛋白含量不仅仅是患者的营养指标，更重要的是危重血浆白蛋白含量不仅仅是患者的营养指标，更重要的是危重患者并发症和病死率的重要预测指标患者并发症和病死率的重要预测指标 Mangialardi等总结了北美7个ICU的临床资料，表明低白蛋白血症与ARDS的发生率和病死率显著相关。根据一项队列研究所做的分析，危重病患者血清白蛋白浓度每下
25、降2.5 g/L，可增加24%26%的死亡危险，调整了危险因素和基础疾病以后,这种危险依然存在。从Medline、Cochrane Library和EMBASE等数据库收集到的71份组群研究提示：血清白蛋白浓度与患者的预后和病情严重程度密切相关。白蛋白低于25 g/L的危重患者并发症发生率将提高4倍，病死率升高6倍。绝大部分危重患者死亡前的血浆白蛋白都难纠正到正常水平。是否需要补充白蛋白？缺什么补什么，天经地义！缺什么补什么，缺什么补什么，真的是天经地真的是天经地义吗？义吗？令人失望的结果 Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、住院日、住时间、机械通气时
26、间均无差异。Golub和Rubin的研究结果与之相似。Foley E F,BorlaseB C,DzikW H,et al.Albumin supplementation in the criticallyill:a prospective,randomized trialJ.Arch Surg,1990,125:739 742 Golub R,Sorrento J J,Cantu R,et al.Efficacy of albumin supplementation inthe surgical intensive care unit:aprospective,randomized stud
27、yJ.CritCareMed,1994,22:613 619.Rubin H,Carlson S,DeMeo M,et al.Randomized,doubled2blindstudy ofintervenous human albumin in hypoalbu2minemicpatients receiving totalparenteralnutritionJ.Crit CareMed,1997,25:249252.危重病患者接受人体白蛋白危重病患者接受人体白蛋白:随机对照研究的系统评价随机对照研究的系统评价Cochrane协作网创伤协作组完成系统评价一共纳入了32项随机对照试验(RCT
28、)使用白蛋白组与对照组相比,死亡相对危险升高约1.68倍,死亡率增加约6%烧伤患者中,死亡危险更趋明显(RR=2.40)在低蛋白血症患者亚组,虽然差异没有统计学意义,但接受白蛋白治疗的患者中,死亡率仍呈现上升趋势 轩然大波轩然大波的文章的文章1998年英国医学杂志（BMJ1998；317:235-240）结论：没有证据证明给予白蛋白可降低包括低血容量、烧伤或低白蛋白血症等危重病人的死亡率。相反,强烈提示其可增高死亡率 输注白蛋白不能改善患者预后的可能原因 适应性反应。适应性反应。蛋白质结合的重要性受到了质疑。蛋白质结合的重要性受到了质疑。血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间隙中，血管血管内皮通
29、道开放，白蛋白渗漏到组织间隙中，血管外的白蛋白还可以进入到不能发生交换的部位，如肠外的白蛋白还可以进入到不能发生交换的部位，如肠壁以及手术或创伤的伤口。壁以及手术或创伤的伤口。白蛋白结构的改变。白蛋白结构的改变。白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。白蛋白及其替代品对血液的影响白蛋白及其替代品对血液的影响。2001年,Wikes等另一个基于RCT的系统评价在Ann Intern Med上发表 415个相关研究中纳入了55项符合标准的RCT 白蛋白治疗组与对照组相比,其死亡率相对危险(RR)为1.11,意味着白蛋白治疗并不增加死亡风险外科手术或创伤、低蛋白血症、腹水
30、等)进行的亚组分析,结果也都未证明白蛋白治疗与死亡风险相关 系统评价的价值就正在于揭示问题和为下一步的研究提出方向 The SAFE study investigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit在澳大利亚和新西兰在澳大利亚和新西兰完成的前瞻性、多中完成的前瞻性、多中心、随机、双盲试验心、随机、双盲试验包括包括16个个ICU 的的6 997例患者。例患者。3 500例患者接受生理例患者接受生理盐水治疗盐水治疗,3 497例患者例患者接受接受4%白蛋
31、白治疗白蛋白治疗NEnglJMed,2004,350:2247 2256白蛋白和生理盐水在容量复苏中的比较研究白蛋白和生理盐水在容量复苏中的比较研究结论：在结论：在ICU中，用中，用4%白蛋白和生理白蛋白和生理盐水做液体复苏结果是一样的盐水做液体复苏结果是一样的Sepsis occurrence in acutely ill patients:Isalbumin administration in the acutely ill associated with increased mortality?results of the SOAP study 欧洲危重病协会开展了多国欧洲危重病协会开展
32、了多国多中心研究多中心研究 危重病患者进行危重病患者进行60 d随访观随访观察察,以在以在 ICU 中是否接受白中是否接受白蛋白治疗分为两组。蛋白治疗分为两组。3 147例患者中例患者中,354例例(11.12%)接受了白蛋白治疗接受了白蛋白治疗,2 793例例(88.18%)没有接受没有接受白蛋白治疗白蛋白治疗 经过经过COX 风险模型校正风险模型校正 339个评分接近的配对研究个评分接近的配对研究.Crit Care,2005,9:R745-754结论却令人沮丧结论却令人沮丧:危重患者使用白蛋危重患者使用白蛋白确实会造成生存白确实会造成生存率下降率下降Albumin(n=339)No al
33、bumin(n=339)p valueAge,mean SD62.6 15.162.6 17.10.365Male gender(%)221(62.2)206(60.8)0.693Chronic diseases(%)COPD37(10.9)33(9.7)0.614Cancer61(18.0)62(18.3)0.921Heart failure40(11.8)43(12.7)0.725Diabetes27(8.0)34(10.0)0.347Liver cirrhosis30(8.8)26(7.7)0.577Hematologic cancer12(3.5)10(2.9)0.665HIV/AID
34、S5(1.5)7(2.1)1.000Surgical admissions(%)208(61.4)215(63.4)0.579SAPS II score,mean SD41.7 17.241.6 18.10.664SOFA score,mean SDa7.1 4.16.7 4.40.126Organ failureaRespiratory106(31.3)100(29.5)0.616Hepatic16(4.7)15(4.4)0.854Coagulation39(11.5)27(8.0)0.120Renal72(21.2)71(20.9)0.925CNS70(20.6)79(23.3)0.404
35、Cardiovascular147(43.4)146(43.1)0.939Sepsis syndromes(%)aSepsis120(35.4)132(38.9)0.441Severe sepsis103(30.4)101(29.8)0.867Septic shock57(16.8)50(14.7)0.461Procedures(%)aTrauma18(5.3)14(4.1)0.446ICU mortality(%)118(34.8)71(20.9)0.001Hospital mortality(%)140(41.3)94(27.7)0.001在使用白蛋白的患者中在使用白蛋白的患者中,创伤患者
36、创伤患者(n=254例例)的风险增加的风险增加(相相对死亡风险对死亡风险2.58,95%可信区间可信区间1.056.04),而脓毒症患者的而脓毒症患者的风险减少风险减少(相对死亡风险相对死亡风险1.01,95%可信区间可信区间1.132.00)众说纷纭，相互矛盾。众说纷纭，相互矛盾。益处有限，甚或有害。益处有限，甚或有害。创伤无益，脓毒症有益。创伤无益，脓毒症有益。北美共识会一致意见：对脓毒症休克的治疗不应使用白蛋白。The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis:a systematic review
37、 and meta-analysis.对对17个研究，感染性休克或亚组是感染性个研究，感染性休克或亚组是感染性休克休克 1977个病人个病人 OR0.82 P=0.047 结论：在结论：在sepsis中，白蛋白使用能降低死亡中，白蛋白使用能降低死亡率，在没有进一步循证资料的前提下，可率，在没有进一步循证资料的前提下，可考虑使用考虑使用Crit Care Med.2011 Feb;39(2):386-91 Crit Care Med.2011 Feb;39(2):386-91 小结小结 EGDT能降低感染性休克的病死率，与其同时能降低感染性休克的病死率，与其同时也有液体超负荷的风险也有液体超负荷的风险 CVP监测指导液体复苏并不可靠监测指导液体复苏并不可靠 液体超负荷与死亡率有一定的相关性液体超负荷与死亡率有一定的相关性 在早期复苏后，在早期复苏后，sepsis患者无论有无患者无论有无AKI、ARDS，都应该注意液体平衡，都应该注意液体平衡谢谢谢谢
