1、呼吸衰竭的优秀课件PPTp定义p病因p分类p发病机制及病理生理p机体主要的机能代谢变化p急慢性呼吸衰竭Content1大气大气O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2（肺脏）外呼吸（血液）气体运输（细胞）内呼吸定义定义各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症(PaO260 mmHg)伴/不伴高碳酸血症(PaCO250 mmHg)，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。临床表现缺乏特异性诊断主要依靠血气分析诊断呼衰的血气标准诊断呼衰的血气标准 在海平面吸入一个大气压空气、静息状态、排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素条件
2、下动脉血氧分压（PaO2）60mmHg伴/不伴有二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg病因1.1.气道阻塞性病变气道阻塞性病变 炎症炎症 肿瘤肿瘤 异物阻塞气道异物阻塞气道2.2.肺组织病变肺组织病变 肺炎肺炎 重度肺结核重度肺结核 肺气肿肺气肿 弥散性肺纤维化弥散性肺纤维化 肺水肿肺水肿 ARDSARDS3.3.肺血管疾病肺血管疾病 肺血管栓塞肺血管栓塞 肺梗死等肺梗死等4.4.胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变 胸廓外伤胸廓外伤 畸形畸形 手术创伤手术创伤 气胸气胸 胸腔积液等胸腔积液等5.5.神经肌肉疾病神经肌肉疾病 脑部炎症脑部炎症 出血出血 外伤等外伤等 脊髓灰质炎脊髓灰质炎 重症肌无力重症肌
3、无力 有机磷中毒有机磷中毒 破伤风及严重钾代谢紊乱等破伤风及严重钾代谢紊乱等病因分分 类类1.1.按动脉血气分析分类按动脉血气分析分类 型呼衰型呼衰 缺氧无缺氧无COCO2 2潴留潴留 型呼衰型呼衰 缺氧伴缺氧伴COCO2 2潴留潴留 2.2.按病程急缓分类按病程急缓分类 急性呼衰急性呼衰 某突发致病因素使肺功能短时间内严重某突发致病因素使肺功能短时间内严重障碍障碍 慢性呼衰慢性呼衰 原有慢性疾病造成肺功能的损害逐渐加重原有慢性疾病造成肺功能的损害逐渐加重 代偿性慢性呼衰代偿性慢性呼衰 失代偿性慢性呼衰失代偿性慢性呼衰3.3.按发病机制分类按发病机制分类 泵衰竭泵衰竭 肺衰竭肺衰竭低氧血症低氧
4、血症和高碳酸血症和高碳酸血症发生机制发生机制：1.1.肺通气不足肺通气不足 2.2.弥散障碍弥散障碍3.3.通气通气/血流（血流（V/QV/Q)比例失调比例失调4.4.肺内动肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加5.5.氧耗量增加氧耗量增加 发病机制及病理生理发病机制及病理生理1.肺通气不足（Hypoventilation）（1）限制性通气不足（Restrictive ventilatory disorders）由于肺泡扩张受限引起肺泡通气量不足 （2）阻塞性通气不足（Obstructive ventilatory disorders）由于气道狭窄或阻塞所致肺泡通气量不足 2.2.弥散障碍(
5、Diffusion abnormality)指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍 气体弥散速度取决于气体弥散速度取决于 肺泡膜两侧气体分压差肺泡膜两侧气体分压差 气体弥散系数气体弥散系数 肺泡膜的弥散面积肺泡膜的弥散面积 厚度和通透性厚度和通透性 血液与肺泡接触血液与肺泡接触时间时间 心排出量心排出量 HbHb含量含量 V/QV/Q比例等比例等代偿性通气过度PaO2 PaCO2 O2弥散弥散 CO2弥散弥散PaO2 PaCO2 肺泡通气量O2弥散弥散 CO2弥散弥散单纯弥散障碍O2弥散量弥散量 CO2弥散正常弥散正常PaO2 PaCO2正常正常型呼吸衰竭型呼吸衰竭弥散障
6、碍时血气变化的特点3.肺泡通气与血流比例失调肺泡通气与血流比例失调 （Ventilation-perfusion-mismatching）【正常成年人静息时正常成年人静息时】肺泡每分通气量（肺泡每分通气量（VA,4L/min）和肺血流量（）和肺血流量（Q,5L/min）的）的比值比值(VA/Q)约为约为0.8。.VA Q VA/Q（1）通气/血流比失调的原因和类型 （Type&cause of ventilation-perfusion-mismatching）部分肺泡通气不足（Decreased ratio of VA/Q）4.肺内动-静脉解剖分流增加（Increased of anatom
7、ical shunt）5.氧耗量增加是呼吸功能不全时加重缺氧的原因之一发热发热 寒颤寒颤 抽搐抽搐 呼吸困难呼吸困难机体耗氧量机体耗氧量 缺氧缺氧 加重加重氧耗：正常氧耗：正常250ml/min,寒战：寒战：500ml/min,呼衰、哮喘时呼吸肌氧耗增加十多倍呼衰、哮喘时呼吸肌氧耗增加十多倍低氧血症和高碳酸血症对机体的影响1.中枢神经系统2.循环系统3.呼吸系统4.血液系统5.肾功能6.消化系统7.酸碱平衡电解质（3）肺性脑病（）肺性脑病（Pulmonary encephalopathy）PaCO2、酸中毒 脑血管扩张 脑血流量 缺氧 损伤血管内皮 脑间质水肿 脑水肿 脑细胞水肿 压迫脑血管
8、脑缺氧加重脑血管受损（脑血管受损（Cerebrovascular injury）颅内压肺性脑病脑细胞受损（脑细胞受损（Brain cell injury）溶酶体膜稳定性 溶酶体酶释放 神经细胞坏死 脑内抑制性介质-氨基丁酸生成 脑脊液pH7.25 脑电活动变慢或停止 7.对酸碱平衡和电解质的影响 无氧代谢代酸 钠 泵 障 碍 细 胞 内 酸 中 毒 和 高 钾 血 症 HCO3缓冲固定酸使组织内H2CO3 呼衰与代酸同时存在易低血压、心律失常、心脏停搏 慢性呼衰肾脏发挥代偿作用（需13天）不致使pH明显 HCO3的低Cl血症（Cl的细胞内转移及肾 脏排泄）急性呼吸衰竭病因病因 呼吸系统疾病呼吸
9、系统疾病 肺肺 支气管支气管 胸廓胸廓 胸腔等急胸腔等急 性性病变病变 颅脑病变颅脑病变 神经肌肉病变神经肌肉病变 中毒中毒 外伤等病变外伤等病变 临床表现呼吸困难呼吸困难 频率、节律和幅度的改变频率、节律和幅度的改变发绀发绀 SaOSaO2 2低于低于90%90%可出现紫绀可出现紫绀 精神神经症状精神神经症状 精神错乱、躁狂、昏迷、精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐抽搐等等 循环系统表现循环系统表现 心动过速、心肌损害、周围循环衰竭心动过速、心肌损害、周围循环衰竭等等消化和泌尿系统表现消化和泌尿系统表现 诊 断p动脉血气分析动脉血气分析 呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，PaOPaO2 2 60mmH
10、g 60mmHg 伴或不伴伴或不伴 PaCOPaCO2 2 50mmHg50mmHg 若若PaCOPaCO2 2 增高，增高，pHpH正常为代偿性呼酸正常为代偿性呼酸 若若PaCOPaCO2 2 增高，增高，pH pH 7.357.35为失代偿性呼酸为失代偿性呼酸p肺功能检测：肺功能检测：VCVC、FVCFVC、FEVFEV1 1、PEFPEF等等p胸部影像学检查：胸部影像学检查：X X、CTCT、肺通气、肺通气/灌注扫描灌注扫描治 疗一一保持呼吸道通畅的方法保持呼吸道通畅的方法若昏迷若昏迷 仰卧位仰卧位 头后仰头后仰 口打开口打开 清除气道内分泌物及异物清除气道内分泌物及异物 建立人工气道建
11、立人工气道 口咽通气道口咽通气道 鼻气管插管或气管切开鼻气管插管或气管切开 若支气管痉挛若支气管痉挛 支扩药支扩药 2 2肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂 抗胆碱药抗胆碱药 激素或茶碱类等激素或茶碱类等 二 氧疗吸氧浓度吸氧浓度 FiOFiO2 235%35%，使，使 PaOPaO2 2 迅速提高迅速提高到到60mmHg60mmHg，SpOSpO2 2达达90%90%以上以上 吸氧装置吸氧装置 鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞 FiOFiO2 2=21+4=21+4吸入氧流量吸入氧流量（L/minL/min）文丘里面罩（文丘里面罩（VenturiVenturi）三增加通气量、减少COCO2 2潴留1
12、1 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 临床适应证临床适应证 因中枢抑制为主的低通气量因中枢抑制为主的低通气量要权衡利弊要权衡利弊 在应用呼吸兴奋剂的同时在应用呼吸兴奋剂的同时 应重视减轻胸应重视减轻胸 肺和气道的机肺和气道的机 械负荷械负荷 如如 吸痰吸痰 支扩剂支扩剂 消除肺间质水肿等消除肺间质水肿等 阿米三嗪阿米三嗪 5050100mg po bid 100mg po bid 轻型轻型2 2 机械通气机械通气指征指征 意识障碍意识障碍 排痰障碍排痰障碍 误吸误吸 全身衰竭全身衰竭 严重呼衰严重呼衰 合并多脏器损害合并多脏器损害 目的目的 增加通气量增加通气量 改善氧合功能改善氧合功能 减轻呼吸功减轻呼
13、吸功 维护心血管功能维护心血管功能 人工气道的选择人工气道的选择 经口插管经口插管 经鼻插管经鼻插管 选用选用组织相容性好组织相容性好的的高容低压气囊高容低压气囊的聚氯乙烯或硅胶导管的聚氯乙烯或硅胶导管 面罩、鼻罩进行无创通气支持面罩、鼻罩进行无创通气支持 通气模式通气模式 IPPVIPPV、PEEPPEEP、SIMVSIMV、PSVPSV。加强护理加强护理 呼吸道湿化呼吸道湿化 吸痰吸痰 呼吸机消毒呼吸机消毒 避免交叉感染避免交叉感染及呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺炎 机械通气并发症机械通气并发症 通气过度通气过度 通气不足通气不足 循环功能障碍循环功能障碍 气道压力过高或致气压伤气道压力
14、过高或致气压伤 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎无创正压通气（无创正压通气（NIPPVNIPPV）适应证）适应证 清醒者清醒者 血流动力学稳定期血流动力学稳定期 不需要插管不需要插管 无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩的面部创伤面罩的面部创伤 能耐受鼻能耐受鼻/面罩面罩病因治疗病因治疗一般支持疗法一般支持疗法 纠正电解质紊乱和酸碱失调纠正电解质紊乱和酸碱失调 重症患者转入重症患者转入ICUICU 监测生命体征监测生命体征 防治防治MODSMODS第二节 慢性呼吸衰竭病因病因支气管支气管-肺疾病肺疾病胸廓病变胸廓病变神经肌肉病变神经肌肉病变临床表现呼吸困难呼吸困难 频率、节律和幅度的改变频率、节律和幅度
15、的改变紫绀紫绀 SaOSaO2 2低于低于90%90%可出现紫绀可出现紫绀 与与HHbHHb有关有关 精神神经症状精神神经症状 肺性脑病肺性脑病 神志淡漠神志淡漠 肌肉震颤或扑翼样震颤肌肉震颤或扑翼样震颤 抽搐抽搐 昏昏睡睡 昏迷等昏迷等 血液循环系统症状血液循环系统症状 右心衰竭右心衰竭 COCO2 2潴留使外周体表静脉充盈潴留使外周体表静脉充盈 皮肤红润湿暖多汗皮肤红润湿暖多汗 血压血压升高升高 脉搏洪大脉搏洪大 晚期出现周围循环衰竭晚期出现周围循环衰竭 血压下降血压下降 心律失常心律失常 心跳停心跳停搏搏 消化和泌尿系统症状消化和泌尿系统症状 转氨酶与血浆尿素氮升高转氨酶与血浆尿素氮升高
16、 应激性溃疡应激性溃疡 上消化道出血上消化道出血 诊断呼吸空气条件下呼吸空气条件下PaOPaO2 2 60mmHg 60mmHg 伴或不伴伴或不伴 PaCOPaCO2 2 50mmHg50mmHg治 疗一一建立通畅的气道建立通畅的气道物理方法物理方法祛痰祛痰 支扩剂支扩剂 吸痰（导管或纤支镜）吸痰（导管或纤支镜）鼻气管插管或气管切开鼻气管插管或气管切开 建立人工气道建立人工气道 二 氧疗缺氧不伴二氧化碳潴留：缺氧不伴二氧化碳潴留：高浓度氧高浓度氧 FiOFiO2 2353545%45%。缺氧伴二氧化碳潴留：缺氧伴二氧化碳潴留：低浓度氧低浓度氧FiOFiO2 235%35%。吸入高浓度氧的危害：
17、吸入高浓度氧的危害：外周化学感受器失去低氧血症的剌激，可陷入外周化学感受器失去低氧血症的剌激，可陷入COCO2 2麻醉状态。麻醉状态。加重通气与血流比例失调；加重通气与血流比例失调；减少对通气的影响，使呼吸变慢而浅。减少对通气的影响，使呼吸变慢而浅。氧疗的方法氧疗的方法 鼻导管或鼻塞吸氧鼻导管或鼻塞吸氧FiOFiO2 2=21+4=21+4吸入氧流量（吸入氧流量（L/minL/min）面罩供氧面罩供氧慢阻肺呼衰患者慢阻肺呼衰患者长期夜间氧疗长期夜间氧疗 能降低肺循环阻力和肺动脉压能降低肺循环阻力和肺动脉压 增强心肌收缩力增强心肌收缩力 从而提高患者活动耐力和延长存活时间从而提高患者活动耐力和延
18、长存活时间三三机械通气机械通气指征指征意识障碍意识障碍 排痰障碍排痰障碍 误吸误吸 全身衰竭全身衰竭 严重呼衰严重呼衰 合并多脏器损害合并多脏器损害 目的目的 增加通气量增加通气量 改善氧合功能改善氧合功能 减轻呼吸功减轻呼吸功 维护心血管功能维护心血管功能 人工气道的选择人工气道的选择经口插管经口插管经鼻插管经鼻插管 选用选用组织相容性好组织相容性好的的高容低压气囊高容低压气囊的聚氯乙的聚氯乙烯或硅胶导管。烯或硅胶导管。面罩、鼻罩进行无创通气支持。面罩、鼻罩进行无创通气支持。通气模式通气模式IPPVIPPV、PEEPPEEP、SIMVSIMV、PSVPSV。加强护理加强护理 呼吸道湿化呼吸道
19、湿化 吸痰吸痰 呼吸机消毒呼吸机消毒 避免交叉感染及呼吸机避免交叉感染及呼吸机相关性肺炎相关性肺炎 四四 抗感染治疗抗感染治疗广谱高效抗菌药物广谱高效抗菌药物第三代头孢菌素第三代头孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类呱拉西林（氧呱嗪青霉素）等呱拉西林（氧呱嗪青霉素）等五增加通气量 减少CO2潴留呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂：临床适应证：临床适应证：因中枢抑制为主的低通气量因中枢抑制为主的低通气量要权衡利弊要权衡利弊在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、肺和气道的机在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、肺和气道的机械负荷。械负荷。如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。阿米三嗪阿
20、米三嗪 5050100mg po bid 100mg po bid 轻型轻型六 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱1 1 呼酸：呼酸：只有增加肺泡通气量才能纠正。只有增加肺泡通气量才能纠正。呼衰失代偿性酸中毒呼衰失代偿性酸中毒用碱剂（用碱剂（5%NaHCO5%NaHCO3 3）暂时纠正）暂时纠正pHpH值。值。2 2 呼酸并代酸：呼酸并代酸：由于缺氧由于缺氧 血容量不足血容量不足 心排量减少和周围循环心排量减少和周围循环障碍障碍 体内固定酸增加体内固定酸增加 肾功能损害影响酸性代肾功能损害影响酸性代谢产物的排出谢产物的排出 pHpH 7.207.20时才补充碱剂时才补充碱剂 3 3 呼酸并代碱呼酸并
21、代碱 由于应用机械通气由于应用机械通气 补碱补碱 利尿剂利尿剂 激素的应用激素的应用等因素等因素 适量给予氯化钾适量给予氯化钾 七、合并症的防治七、合并症的防治慢性肺心病慢性肺心病 右心功能不全右心功能不全 消化道出血消化道出血 休克和多器官功能衰竭休克和多器官功能衰竭 八、营养支持八、营养支持 混合型营养不良混合型营养不良鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物、多种维生素和鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物、多种维生素和微量元素的饮食微量元素的饮食静脉高营养治疗静脉高营养治疗三大能量要素的比例三大能量要素的比例 碳水化合物碳水化合物454550%50%蛋白蛋白151520%20%脂肪脂肪303035%35%
