1、长沙理工大学长沙理工大学学生医疗保障体系解读学生医疗保障体系解读 国家政策 国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见（国办发2008119号）湖南省人民政府办公厅关于大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见（湘政办发200957号）长沙市人民政府办公厅关于驻长高校大学生参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关问题的通知（长政办发200922200922号号）我市调整城镇职工和城镇居民基本医疗保险有关政策的通知（长劳社发200971号）长沙市从长沙市从2009年年11月起将驻长各高等院校月起将驻长各高等院校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险参保范大学生全部纳入城镇居民
2、基本医疗保险参保范围。这项工作充分体现了党和政府对大学生医围。这项工作充分体现了党和政府对大学生医疗保障的高度重视，对保障大学生身体健康、疗保障的高度重视，对保障大学生身体健康、完善社会保障制度体系、促进社会主义和谐社完善社会保障制度体系、促进社会主义和谐社会建设具有十分重大而深远的意义。会建设具有十分重大而深远的意义。城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险基本情况介绍基本情况介绍一、大学生参加居民医疗保险的优势一、大学生参加居民医疗保险的优势优势一：缴费标准低。普通学生每人每年缴费优势一：缴费标准低。普通学生每人每年缴费40元。元。优势二：政府给补助。补助标准每人不低于优势二：政府给补助。
3、补助标准每人不低于80元，特困群体有较高补助。元，特困群体有较高补助。优势三：实行市级统筹。基金抗风险能力强。优势三：实行市级统筹。基金抗风险能力强。优势四：保障大病兼顾门诊。重点解决大学生住院医疗费用支出，并按定点管理优势四：保障大病兼顾门诊。重点解决大学生住院医疗费用支出，并按定点管理 的原则实行门诊统筹。的原则实行门诊统筹。优势五：看病较方便。全市城镇居民医疗保险定点医院一百六十余家，大学生所优势五：看病较方便。全市城镇居民医疗保险定点医院一百六十余家，大学生所 在高校的医疗机构也将纳入医保定点医院范畴内。在高校的医疗机构也将纳入医保定点医院范畴内。优势六：治疗病种广。包括先天性疾病（影
4、响功能）、参保前未治愈疾病等符合优势六：治疗病种广。包括先天性疾病（影响功能）、参保前未治愈疾病等符合 住院标准的各系统疾病纳入基本医疗保险范畴。住院标准的各系统疾病纳入基本医疗保险范畴。优势七：意外有保障。涵盖意外伤害住院、门诊医疗。优势七：意外有保障。涵盖意外伤害住院、门诊医疗。优势八：报销方便。大学生在定点医疗机构就医，只须按政策缴纳个人自负费优势八：报销方便。大学生在定点医疗机构就医，只须按政策缴纳个人自负费 用，其他部分由市医保中心与定点医院直接进行结算。用，其他部分由市医保中心与定点医院直接进行结算。二、二、大学生参保程序大学生参保程序1 1、以班级为单位填写、以班级为单位填写大学
5、生参加城镇居民基本医疗保险信息采大学生参加城镇居民基本医疗保险信息采集表集表，学院汇总后报学工部。，学院汇总后报学工部。2 2、学工部根据有关材料和证明文件，负责对大学生参保资格的审、学工部根据有关材料和证明文件，负责对大学生参保资格的审核。核。3 3、资格审查合格后，以学院为单位向参保大学生收取个人应缴纳、资格审查合格后，以学院为单位向参保大学生收取个人应缴纳基本医疗保险费，交计财处。基本医疗保险费，交计财处。4 4、缴纳基本医疗保险费由学校统一缴存至医疗保险经办机构城镇、缴纳基本医疗保险费由学校统一缴存至医疗保险经办机构城镇居民基本医疗保险基金财政专户。居民基本医疗保险基金财政专户。5 5
6、、在缴纳基本医疗保险费的十五个工作日后，由学校统一到医疗、在缴纳基本医疗保险费的十五个工作日后，由学校统一到医疗保险经办机构办理保险经办机构办理长沙市大学生医疗保险卡长沙市大学生医疗保险卡。三、大学生的缴费时间和结算年度三、大学生的缴费时间和结算年度 大学生参加城镇居民基本医疗大学生参加城镇居民基本医疗保险设定每年保险设定每年9月月1日至次年日至次年8月月31日为一个结算年度。参保大学生应日为一个结算年度。参保大学生应在每年在每年10月月1日前缴纳下一结算年日前缴纳下一结算年度的基本医疗保险费。度的基本医疗保险费。四、大学生参加城镇居民基本医疗保险的四、大学生参加城镇居民基本医疗保险的筹资标准
7、筹资标准 参保学生类别参保学生类别每人每年筹每人每年筹资合计资合计其中其中个人缴纳个人缴纳 政府补助政府补助普通学生1204080家庭经济困难学生1203090低保户、重度残疾（二级以上）学生12016104“三无”人员1200120五、大学生居民医疗保险待遇五、大学生居民医疗保险待遇 大学生基本医疗保险待遇起止时间，大学生基本医疗保险待遇起止时间，为参保缴费当年的为参保缴费当年的9月月1日至次年的日至次年的8月月31日。日。统筹基金年最高支付限额统筹基金年最高支付限额10万元。万元。门、急诊门、急诊1.急诊：急诊抢救死亡发生的医疗费用；参保急诊：急诊抢救死亡发生的医疗费用；参保人员在门诊急诊
8、并在人员在门诊急诊并在72小时内符合住院标准转小时内符合住院标准转住院治疗的，其急诊期间符合基本医疗保险规住院治疗的，其急诊期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；定支付范围的医疗费用；2.特殊门诊病种：以下病种经审批后可享受特特殊门诊病种：以下病种经审批后可享受特殊门诊病种待遇，在规定的限额标准内统筹基殊门诊病种待遇，在规定的限额标准内统筹基金支付金支付50%，参保人员自负，参保人员自负50%。3.普通门诊：各大学可指定所属医疗机构或就普通门诊：各大学可指定所属医疗机构或就近的社区卫生服务机构负责实施大学生门诊医近的社区卫生服务机构负责实施大学生门诊医疗管理，大学生门诊医疗费用报销比例原
9、则上疗管理，大学生门诊医疗费用报销比例原则上不低于不低于70。住院住院 1.定点医疗机构住院治疗；定点医疗机构住院治疗；2.因急诊、急救在非定点医疗机构住院因急诊、急救在非定点医疗机构住院治疗；治疗；3.大学生寒、暑假回家探亲期间，异地大学生寒、暑假回家探亲期间，异地实习期间，因疾病住院可就近在当地治实习期间，因疾病住院可就近在当地治疗；疗；4.经审批后转往外地就医治疗。经审批后转往外地就医治疗。城镇居民医疗保险住院起付标准和基金城镇居民医疗保险住院起付标准和基金支付比例支付比例 城镇居民医疗保险基金住院费用起付标准（简称城镇居民医疗保险基金住院费用起付标准（简称住院起付标准）是指参保人员住院
10、医疗费用发生住院起付标准）是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时，基金才开始支付部分医疗费用的到一定额度时，基金才开始支付部分医疗费用的起点标准（也叫起点标准（也叫“起付线起付线”）。）。城镇居民医疗保险按不同医院级别分别设置不同城镇居民医疗保险按不同医院级别分别设置不同的住院起付标准和基金支付比例：的住院起付标准和基金支付比例：住院起付住院起付标准标准基金支付基金支付比例比例三级医院三级医院700元元50%二级医院二级医院400元元60%一级医院一级医院200元元70%社区卫生服社区卫生服务机构务机构100元元70%住院报销金额住院报销金额=（住院总费用（住院总费用-起付线起付线-自费药品
11、和项目）自费药品和项目）基金支付比例基金支付比例住院报销金额住院报销金额的的计算计算某学生因疾病在某三级医疗机构就诊，发生医疗某学生因疾病在某三级医疗机构就诊，发生医疗费用共计费用共计15000元整，其中自费药品费元整，其中自费药品费150元，自元，自付比例为付比例为20%的乙类药品费的乙类药品费800元，特殊检查费元，特殊检查费1000元。元。此次完全自付金额为：此次完全自付金额为：（1）起付线）起付线700元元（2）自费药品费）自费药品费 150元元（3）自付乙类药品费）自付乙类药品费 80020%=160元元（4）特殊检查费）特殊检查费 100030%=300元元共计共计1310元元医保
12、基金报销（医保基金报销（15000-1310）50%=6845元元赔付率为赔付率为45.63%个人支付金额为个人支付金额为15000-6845=8155元元举例举例 上例中若该学生在一级医疗机构住上例中若该学生在一级医疗机构住院，起付标准则为院，起付标准则为200元，费用不变的元，费用不变的话，医保基金支付则为：话，医保基金支付则为：（15000-810）70%=9933元元 个人支付金额为个人支付金额为15000-9933=5067元元举例举例 目前驻长高校中，已有部分为在校学目前驻长高校中，已有部分为在校学生投保了城镇居民医疗保险，在实际生投保了城镇居民医疗保险，在实际操作中发现城镇居民医
13、疗保险只能解操作中发现城镇居民医疗保险只能解决不到决不到50%50%的住院费用，不能有效降低的住院费用，不能有效降低在校学生因遭受意外或疾病等风险而在校学生因遭受意外或疾病等风险而导致的损失，而商业保险对此能做较导致的损失，而商业保险对此能做较好的补充。好的补充。目前我校参加的商业保险叫“学生平安健康保险”，简称“学平险”，是党和政府对广大青少年的关怀，对在校学生提供的专项商业性优惠团体险种。“学平险”过去是学生公费医疗的补充险种，现是大学生“基本医疗保险”的补充险种，参加“双保险”花钱不多，却增加了学生个人和家庭防范风险的能力。大学生医保与商业保险的异同大学生医保与商业保险的异同内容内容商业
14、保险商业保险大学生医保大学生医保缴费缴费40元元/人人40元元/人人住院起付标准住院起付标准意外：意外：5050元（元（50005000以上同疾病）；以上同疾病）；疾病：疾病：100100元元100/200/400/700；社；社/1/2/3住院报销比例住院报销比例意外免赔意外免赔50元，疾病免赔元，疾病免赔100100元；元；分级累进给付分级累进给付50%90%；最高；最高给付给付6万元万元70%/60%/50%;社社1/2/3意外门急诊意外门急诊免赔免赔50元，元，80%赔付，最高报赔付，最高报5000元元50%身故给付身故给付1万万无无残疾保险金残疾保险金0.1万万1万万无无买医保后再买
15、商业保险的理赔方式买医保后再买商业保险的理赔方式 医保赔付后剩余部分中（医保规定自费的除外）医保赔付后剩余部分中（医保规定自费的除外）起付线为医保起付线的起付线为医保起付线的50%50%，其余部分根据医院级别，其余部分根据医院级别不同，校医院、二级医院、三级医院分别按不同，校医院、二级医院、三级医院分别按100%100%、90%90%、80%80%赔付；赔付；意外门诊医疗意外门诊医疗50005000元以内的赔付为医保理赔后元以内的赔付为医保理赔后的余额（医保规定自负的除外）减去的余额（医保规定自负的除外）减去5050元免赔额元免赔额100%100%给付，意外住院给付，意外住院50005000元
16、以上的部分按照疾病住元以上的部分按照疾病住院赔付；院赔付；单次治疗总赔付额不超过除当地基本医疗保险单次治疗总赔付额不超过除当地基本医疗保险规定自费部分外的总金额。规定自费部分外的总金额。商业保险的优势商业保险的优势一、意外伤害医疗报销比例比医保高；一、意外伤害医疗报销比例比医保高；二、保障全，有两个身故保障（意外身故二、保障全，有两个身故保障（意外身故 和疾病身故赔付）；和疾病身故赔付）；三、投保灵活，什么时候开学就什么时候三、投保灵活，什么时候开学就什么时候 生效；生效；四、交通事故和某些特殊情况可以理赔；四、交通事故和某些特殊情况可以理赔；商业保险优势商业保险优势五、有部分代办费，可以成立
17、助学基金五、有部分代办费，可以成立助学基金 帮助贫困学生完成学业；帮助贫困学生完成学业；六、异地治疗手续很方便；六、异地治疗手续很方便；七、未经批准的住院治疗只要是符合要七、未经批准的住院治疗只要是符合要 求的都可以赔付；求的都可以赔付；八、特别紧急事件可简化手续，开通绿色通八、特别紧急事件可简化手续，开通绿色通 道，预付部份赔款。道，预付部份赔款。大学生医保的优势大学生医保的优势一、所有的病种都能赔一、所有的病种都能赔二、医疗费用最高赔付二、医疗费用最高赔付1010万元万元三、疾病门诊也能赔付，原则上不低于三、疾病门诊也能赔付，原则上不低于70%70%四、结算方便，在办出院手续的时候就结清了
18、四、结算方便，在办出院手续的时候就结清了（不在当地治疗的就和保险公司的程序一样）（不在当地治疗的就和保险公司的程序一样）案例一案例一 李四同学因意外在李四同学因意外在3 3级医院门诊花费级医院门诊花费40004000元，假设所用药品医保全报。元，假设所用药品医保全报。1 1、只买医保的话可赔付只买医保的话可赔付 4000 4000*50%=200050%=2000元，赔付率为元，赔付率为50%50%；2 2、如果同时买商业保险的话还可以赔付如果同时买商业保险的话还可以赔付 （4000-2000-504000-2000-50）*100%=1950100%=1950元，元，两边共赔付两边共赔付39
19、503950元，赔付率达到元，赔付率达到98.75%98.75%，该学生只需承担该学生只需承担 5050元元费用。费用。案例二案例二 张三同学疾病住院在三级医院共花费张三同学疾病住院在三级医院共花费2500 2500 元，假如自费药为元，假如自费药为500500元。元。1 1、只买医保的话可以赔付、只买医保的话可以赔付 （2500-500-7002500-500-700）*50%=65050%=650元元 赔付率为赔付率为26%26%。2 2、如果同时买商业保险的话还可以赔付、如果同时买商业保险的话还可以赔付 （2500-500-100-650)2500-500-100-650)*80%=10
20、0080%=1000元元 3 3、两边共赔付、两边共赔付16501650，赔付率为，赔付率为66%66%，该学该学生只需承担生只需承担850850元元 费用。费用。案例三案例三 王五同学疾病住院在三级医院共花费王五同学疾病住院在三级医院共花费10500 10500 元，假如自费药为元，假如自费药为500500元。元。1 1、只买医保的话可以赔付、只买医保的话可以赔付 （10500-500-70010500-500-700）*50%=465050%=4650元元 赔付率为赔付率为44.29%44.29%。2 2、如果同时买商业保险的话还可以赔付、如果同时买商业保险的话还可以赔付 （10500-500-100-4650)10500-500-100-4650)*80%=420080%=4200元元 3 3、两边共赔付、两边共赔付88508850元元，赔付率为，赔付率为84.29%84.29%，该学生只需承担该学生只需承担16501650元元 费用。费用。
