1、1 咯咯 血血 2 喉喉咯咯 血血咯血咯血hemoptysis 是指喉及喉部以下呼吸是指喉及喉部以下呼吸道及肺任何道及肺任何部位部位的出血，的出血，经经口腔咯出。口腔咯出。3喉喉咯血与其它部位出血的鉴别咯血与其它部位出血的鉴别口腔与鼻咽部口腔与鼻咽部呕血呕血hematemess咯咯 血血4 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，
2、呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 暗红色、棕黑，鲜红色暗红色、棕黑，鲜红色 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 无，若咽下血液量多时可有无，若咽下血液量多时可有 有，可为柏油样便有，可为柏油样便出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰咯咯 血血5病因与发病机制病因与发病机制支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症 bronchiectasis发病机制：发病机制：损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜 病灶处毛细血管通透性增高病灶处毛细血管通透性增高 黏膜下
3、血管破裂黏膜下血管破裂 咯咯 血血6肺部疾病：肺结核肺部疾病：肺结核 tuberculosis咯咯 血血发病机制发病机制：毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高 小血管破裂小血管破裂 小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂7肺肺 炎炎 pneumonia咯咯 血血8 心血管疾病：二尖瓣狭窄心血管疾病：二尖瓣狭窄发病机制：发病机制：肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂咯咯 血血9血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 咯咯 血血10常见
4、的咯血原因常见的咯血原因肺结核肺结核肺癌肺癌支扩支扩风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄咯咯 血血11临床表现临床表现年龄年龄青壮年常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄青壮年常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄4040岁以上长期吸烟高度警惕支气管肺癌岁以上长期吸烟高度警惕支气管肺癌儿童见于百日咳、肺炎、特发性含铁血黄素沉着症儿童见于百日咳、肺炎、特发性含铁血黄素沉着症咯咯 血血其他病史其他病史生食石蟹史：肺吸虫病生食石蟹史：肺吸虫病有在相关疾病流行区居住史：钩体病、出血热有在相关疾病流行区居住史：钩体病、出血热有结核密切接触史：肺结核有结核密切接触史：肺结核12咯咯 血血咯血量的估计咯血量的估计小量咯血：每日
5、咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以内以内 见于肺癌、慢支炎见于肺癌、慢支炎中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500ml100-500ml大量咯血：大量咯血：500ml500ml以上或一次咯血以上或一次咯血100-500ml100-500ml为大咯血为大咯血 见于慢纤洞肺结核、支扩、肺脓肿、钩体病见于慢纤洞肺结核、支扩、肺脓肿、钩体病13咯血的颜色和性状咯血的颜色和性状鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎
6、克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭粉红色泡沫样血痰：左心衰竭脓血痰：金黄色葡萄球菌脓血痰：金黄色葡萄球菌咯咯 血血14全身情况全身情况咯咯 血血全身情况差、体重减轻者：肺结核、肺癌全身情况差、体重减轻者：肺结核、肺癌反复咯血而全身情况较佳者：支扩、肺囊肿反复咯血而全身情况较佳者：支扩、肺囊肿15伴随症状伴随症状发热发热胸痛胸痛呛咳呛咳脓痰脓痰皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血黄疸黄疸杵状指杵状指咯咯 血血16咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的 咯血量咯血量 血的颜色血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状伴随症状 问诊要点问诊要点咯咯
7、血血17 (Inquiry)18 1、掌握问诊的主要内容和方法。、掌握问诊的主要内容和方法。2、了解问诊技巧及重要性、了解问诊技巧及重要性。教教 学学要要求求 19 问诊是医师通过对问诊是医师通过对患者或相关患者或相关人员人员的系统询问获得病史资料，经的系统询问获得病史资料，经过过综合分析综合分析而作出临床判断的一种而作出临床判断的一种诊法。诊法。定义定义 问问诊诊的的定定义义 20定义定义 21问问诊诊的的重重要要性性 l 问诊是病史采集的主要手段。医生基本问诊是病史采集的主要手段。医生基本功。功。l 详细的问诊，可了解疾病的发生、发展、详细的问诊，可了解疾病的发生、发展、诊治经过。诊治经过
8、。l 为病人随后的体格检查和各项检查提供为病人随后的体格检查和各项检查提供基本资料。基本资料。22问问诊诊的的重重要要性性 l 疾病早期，问诊比其它检查能更早地疾病早期，问诊比其它检查能更早地作为诊断的依据。作为诊断的依据。l 采集病史是医生诊治的第一步，是医采集病史是医生诊治的第一步，是医患沟通、建立良好的医患关系的重要患沟通、建立良好的医患关系的重要时机。时机。23问诊的内容问诊的内容 24l 一般项目一般项目l 主诉主诉l 现病史现病史l 既往史既往史l 系统回顾系统回顾l 个人史个人史l 婚姻史婚姻史l 月经史和生育史月经史和生育史l 家族史家族史问问诊诊的的内内容容 25 姓名姓名
9、性别性别 年龄（岁、月、天）年龄（岁、月、天）婚姻婚姻 民族民族 籍贯籍贯 出生地出生地 职业职业 工作单位工作单位 现住址现住址（详细）（详细）联系电话联系电话 入院日期入院日期 记录日期记录日期 病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度 一般项目一般项目(General Data)(General Data)26 主诉（主诉（Chief ComplaintChief Complaint）l定义：患者感受最主要的痛苦或最明显定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。的症状或（和）体征及其持续时间。l主诉主诉=症状或（和）体征症状或（和）体征+持续时间持续时间271.1.
10、简明扼要。（简明扼要。（2020个字）。个字）。2.2.用医学术语记录，忌用方言、诊断用语。3.症状或(和)体征按发生的先后顺序记录。4 4.主诉应与主诉应与现病史时间现病史时间吻合。吻合。5.5.且与第一临床诊断吻合且与第一临床诊断吻合。主主诉诉的的基基本本要要求求 28 l是病史中的主体部分是病史中的主体部分l记述患者患病后的全过程记述患者患病后的全过程 1）发生、发展）发生、发展 2）演变和诊治经过）演变和诊治经过 现病史（现病史（History of Present IllnessHistory of Present Illness）29现病史主要内容现病史主要内容l起病情况与患病时间
11、起病情况与患病时间l主要症状特点主要症状特点l病因与诱因病因与诱因l病情的发展与演变病情的发展与演变l伴随症状伴随症状l诊治经过诊治经过l病程中的一般情况病程中的一般情况30 1.1.起病情况及患病时间：起病情况及患病时间：（1）起病时的环境（睡眠、激动、紧张等）起病时的环境（睡眠、激动、紧张等）（2）具体时间具体时间（3）发病急缓发病急缓询询问问内内容容及及程程序序 脑出血脑出血与脑血栓与脑血栓31 2.2.主要症状的特点：主要症状的特点：（1）部位部位（2）性质）性质（3）持续时间和程度）持续时间和程度（4）缓解或加剧的因素）缓解或加剧的因素询询问问内内容容及及程程序序 腹痛腹痛32 3.
12、病因与诱因：病因与诱因：（1）病因病因如外伤、中毒、感染等如外伤、中毒、感染等。（2）诱因诱因如气候变化、环境改变、如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等。情绪、起居饮食失调等。询询问问内内容容及及程程序序 33心绞痛心绞痛 心心 肌肌 梗梗 死死慢阻肺慢阻肺自发性气胸自发性气胸4.4.病情的发展与演变：病情的发展与演变：主要症状的变化或新症状的出现；主要症状的变化或新症状的出现；345.5.伴随症状：伴随症状：（1 1）鉴别诊断的依据；）鉴别诊断的依据；（2 2）提示出现并发症。）提示出现并发症。腹痛腹痛 发热、寒战发热、寒战 呕吐、反酸呕吐、反酸 腹泻腹泻356.诊治经过：诊治经过：诊
13、治地点、诊断名称、重要检查项目及结诊治地点、诊断名称、重要检查项目及结果、治疗情况（药物名称、剂量、时间、果、治疗情况（药物名称、剂量、时间、疗效）等。疗效）等。7.病程中的一般情况：病程中的一般情况：精神、体力状态、饮食、睡眠、二便等。精神、体力状态、饮食、睡眠、二便等。询询问问内内容容及及程程序序 36 既往史（既往史（Past HistoryPast History）1 1）既往健康状况；）既往健康状况；2 2）过去曾患疾病（）过去曾患疾病（时间先后顺序记录和是否治愈，与时间先后顺序记录和是否治愈，与 现有疾病有密切相关的应详细询问现有疾病有密切相关的应详细询问）；3 3）传染病史、传染
14、病接触史；）传染病史、传染病接触史；4 4）食物及药物过敏史；）食物及药物过敏史；5 5）外伤史、手术史（）外伤史、手术史（时间先后顺序记录时间先后顺序记录）；）；6 6）输血史；）输血史；7 7）预防接种史。）预防接种史。37 系统回顾（系统回顾（Review of SystemsReview of Systems）1.1.最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中忽最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中忽略或遗漏的内容。略或遗漏的内容。2.2.阳性情况写在现病史或既往史中。阳性情况写在现病史或既往史中。3.3.均写均写阴性阴性结果。结果。38 系系统统回回顾顾 1.1.循环系统：循环系统：心悸、水
15、肿、腹水、心脏疾病、心悸、水肿、腹水、心脏疾病、高血压病史。高血压病史。2.2.呼吸系统：呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。难。393.消化系统消化系统：嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、黄疸胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、黄疸等。等。4.泌尿系统：泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿。尿困难、夜尿增多、颜面水肿。系系统统回回顾顾 405.造血系统：造血系统：皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿皮肤出血
16、点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大。大。6.内分泌系统及代谢：内分泌系统及代谢：多饮、多尿、多食、多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经。瘦、闭经。系系统统回回顾顾 41 系系统统回回顾顾 7.7.神经精神系统：神经精神系统：头痛、记忆力减退、语头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥、幻觉、妄言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。想、定向力障碍、情绪异常。8.8.肌肉骨骼系统：肌肉骨骼系统：疼痛、关节红肿、关节疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。4
17、21.1.社会经历：社会经历：（1）出生地；出生地；（2）居住地和居留时间（疫源地和地方病流行区）；居住地和居留时间（疫源地和地方病流行区）；（3）受教育程度、经济生活、业余爱好。受教育程度、经济生活、业余爱好。2.2.职业及工作条件：职业及工作条件：（1）工种；工种；（2）劳动环境；劳动环境；（3）工业毒物的接触情况及时间（职业病）。工业毒物的接触情况及时间（职业病）。个人史（个人史（Personal HistoryPersonal History）43个人史（个人史（Personal HistoryPersonal History）3.3.习惯与嗜好：习惯与嗜好：（1 1）起居与卫生习惯、
18、饮食的规律与质量；）起居与卫生习惯、饮食的规律与质量；（2 2）烟酒嗜好（时间及用量）；）烟酒嗜好（时间及用量）；（3 3）麻醉品、毒品、异嗜物等。）麻醉品、毒品、异嗜物等。4.4.有无冶游史：有无冶游史：不洁性行为史、性病史。不洁性行为史、性病史。441.1.已婚或未婚、结婚年龄；已婚或未婚、结婚年龄；2.2.配偶健康状况、性生活情况；配偶健康状况、性生活情况；3.3.夫妻关系（如配偶死亡，应询问死亡时间夫妻关系（如配偶死亡，应询问死亡时间及原因）。及原因）。婚姻史（婚姻史（Marital History）45记录格式如下：记录格式如下：行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）（
19、月经的量和颜色、经期症状、有无痛经与白带）（月经的量和颜色、经期症状、有无痛经与白带）初潮年龄初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄末次月经时间或绝经年龄月经史（月经史（Menstrual HistoryMenstrual History）46女性：女性：1.1.妊娠与生育次数妊娠与生育次数（记作：记作：G GX XP Py y），人工流产或自然流），人工流产或自然流产次数；产次数；2.2.有无死产、早产、手术产、产后并发症（妊娠毒血症、有无死产、早产、手术产、产后并发症（妊娠毒血症、产褥感染、产后大出血等）及计划生育情况；产褥感染、产后大出血等）及计划生育情况；3.3.有无巨大儿、低体重儿生产史及
20、其体重。有无巨大儿、低体重儿生产史及其体重。男性：男性：应询问有无患过影响生育的疾病。应询问有无患过影响生育的疾病。生育史（生育史（Childbearing HistoryChildbearing History）471.询问有无类似病、遗传病及遗传倾向病。询问有无类似病、遗传病及遗传倾向病。（强调血源关系）（强调血源关系）2.已故直系亲属要询问死因与年龄。已故直系亲属要询问死因与年龄。家族史（家族史（Family HistoryFamily History）48三、问诊的方法与技巧三、问诊的方法与技巧 49从礼节的交谈开始，以缩短距离，改善生疏局从礼节的交谈开始，以缩短距离，改善生疏局 面（
21、自我介绍佩带胸牌）面（自我介绍佩带胸牌）一般由主诉开始，逐步深入，有目的，有层次一般由主诉开始，逐步深入，有目的，有层次,有顺序进行。有顺序进行。追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。变过程。问问诊诊的的方方法法和和技技巧巧 50 问问诊诊的的方方法法和和技技巧巧 4 避免暗示性提问、诱问及逼问，避免避免暗示性提问、诱问及逼问，避免责难性提问。责难性提问。5 避免重复提问，要有系统性、目的性、避免重复提问，要有系统性、目的性、必要性。必要性。6保密性医疗制度。保密性医疗制度。51鼻衄鼻衄心悸心悸里急后重里急后重血尿血尿 问问诊诊的的方方法法和和
22、技技巧巧 7避免特定的医学术语避免特定的医学术语52 问问诊诊的的方方法法和和技技巧巧 8 8询问病史的每一部分结束时进行归纳小询问病史的每一部分结束时进行归纳小结。结。9 9为了收集到尽可能准确的病史，有时医为了收集到尽可能准确的病史，有时医生要引证核实病人提供的信息。生要引证核实病人提供的信息。青霉素过敏青霉素过敏53小 结u问诊的重要性和技巧u问诊的方法u问诊的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。小小 结结54 住院病历格式住院病历格式 姓名姓名 李李XX XX 性别性别 女女 年龄年龄 4646岁岁 婚姻婚姻 已婚已婚 民族民族 汉族汉
23、族 籍贯籍贯 贵州省遵义市贵州省遵义市 出生地出生地 贵州省遵义市贵州省遵义市 职业职业 无无 工作单位工作单位 无无 现住址现住址 遵义市大连路铁路局家遵义市大连路铁路局家 属院属院105105栋栋4 4单元单元3 3楼楼1 1号号 联系电话联系电话 13087870499 13087870499 入院日期入院日期 20112011年年0303月月2323日日09:3009:30时时 记录日期记录日期 20112011年年0303月月2323日日15:3015:30时时 病史叙述者病史叙述者 患者本人患者本人 可靠程度可靠程度 可靠可靠55 主诉主诉 发热发热咳嗽咳嗽胸痛胸痛2天，咳痰天，咳
24、痰1天。天。现病史现病史 2天前淋雨后突发寒战，继之发热，天前淋雨后突发寒战，继之发热，发热为持续性，最高体温达发热为持续性，最高体温达41，并出现咳嗽，并出现咳嗽，初为阵发性干咳，伴左侧胸痛，为持续性刺痛，初为阵发性干咳，伴左侧胸痛，为持续性刺痛，吸气及咳嗽时胸痛加重，伴全身乏力，纳差。胸吸气及咳嗽时胸痛加重，伴全身乏力，纳差。胸痛逐渐加重，曾就诊于私人诊所，诊断为痛逐渐加重，曾就诊于私人诊所，诊断为“感感冒冒”，给予，给予“青霉素青霉素V钾钾”每日每日3次，每次次，每次1片口片口服治疗服治疗1天，体温有所下降，具体不详，咳嗽，天，体温有所下降，具体不详，咳嗽，咳痰及胸痛无缓解。咳痰及胸痛无
25、缓解。1天前出现咳铁锈色痰，量天前出现咳铁锈色痰，量不多，无咳脓臭痰，无呼吸困难，为进一步治疗不多，无咳脓臭痰，无呼吸困难，为进一步治疗就诊于我院，门诊行胸片检查提示就诊于我院，门诊行胸片检查提示“左侧肺炎左侧肺炎”，遂以遂以“肺炎肺炎”收入我科。病来患者精神、饮食及收入我科。病来患者精神、饮食及睡眠差，二便无异常，体重无明显减轻。睡眠差，二便无异常，体重无明显减轻。病病 史史56 既往史既往史 既往体健，否认既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无药物、食物过敏史，无外伤手术等传染病史，无药物、食物过敏史，无外伤手术史，无输血史，预防接种史不详。史，无输血史，预防接种
26、史不详。系统回顾系统回顾 呼吸系统呼吸系统 循环系统循环系统 消化系统消化系统 泌尿系统泌尿系统57 造血系统造血系统 内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢 神经精神系统神经精神系统 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 个人史个人史 出生生长于原籍，未到过其他流行病出生生长于原籍，未到过其他流行病区，无烟酒嗜好，无毒物及放射线接触史，无区，无烟酒嗜好，无毒物及放射线接触史，无冶游史。冶游史。58 婚姻史婚姻史 28岁结婚，配偶体健，夫妻感情好。岁结婚，配偶体健，夫妻感情好。34 月经及生育史月经及生育史 16 2010年年03月月10日。日。28 3 月经颜色及月经量正常，白带正常，无痛经、月经颜色及月经量正常，白带正常，无痛经、血块。血块。G1P1，足月顺产。，足月顺产。家族史家族史 家庭成员均体健，否认家庭成员均体健，否认“高血压、高血压、糖糖尿病、肿瘤尿病、肿瘤”等遗传倾向性病史及遗传性疾病族等遗传倾向性病史及遗传性疾病族史，无类似病史。史，无类似病史。59
