阑尾手术经验课件.ppt

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资源描述

1、 阑尾切除术中,找不到阑尾的情况在临床工作中时有发生,手术者切忌急躁而盲目关腹。只要耐心寻找,一般都能找到。一、原因 常见者有以下几种情况:1.患者肥胖,切口过小,致暴露不良。2.麻醉不好,腹肌不松弛,当切开腹膜或牵拉腹壁时,患者即感疼痛而发生躁动和鼓肠。3.反复多次发作的阑尾炎,可因炎症粘连而找不到阑尾;或使阑尾萎缩变小失去常态而难以辨认。4.阑尾炎症较剧,被大网膜、肠管和纤维素所包裹,致暴露不清。5.盲肠后位之阑尾,可以部分或全部在腹膜外,致腹腔内找不到阑尾。6.异位阑尾:如游离盲肠或肠旋转不全,致回盲部不在右下腹而找不到阑尾。7.乙状结肠过长而位居右下腹或过度下垂的横结肠到达右下腹,因都

2、有结肠带而被误认为盲肠,致找不到阑尾。二、处理 阑尾切除术中,如找不到阑尾时,应仔细、耐心寻找,根据上述诸因素加以解决,千万不可盲目关腹。尤其是青年外科医师,当术中找不到阑尾时,容易急躁行事,致使操作更加忙乱。此时,最好请有经验的上级医师协助,往往能较容易地找到阑尾,避免了反复翻动肠管导致术后肠粘连、梗阻的发生。还有一简便方法可以试行:即将手术床向左侧倾斜15,以纱布垫包裹肠管,用拉钩向左侧牵拉,沿右髂凹寻找盲肠;找到盲肠后,沿三条结肠带之汇合处即可找到阑尾。针对上述找不到阑尾的各种原因,提出以下方法供参考:1.如属患者肥胖、切口过小,致暴露不良时,应适当延长切口。2.如麻醉不佳、腹肌松弛不良

3、,应改善麻醉,给予适量辅助剂或加少许局麻后再进行暴露。3.反复多次发作之阑尾炎,或有过穿孔史的患者,细心分离粘连后多能暴露阑尾。即使萎缩之阑尾,亦可见到纤维化增厚之管壁及细小的管腔。如辨认有困难时,切下后应送病理检查以便确诊。4.急性炎症较重之阑尾,如被大网膜、肠管所粘连、包裹,应仔细分离粘连,剥去覆盖其上的纤维素,沿结肠带方向即可找到阑尾。对炎症、粘连较重之大网膜,亦可切除一部分。如肠管粘连、包裹较紧,勉强分离可能引起肠管破裂、穿孔时,可暂不必切除阑尾,腹腔放置引流后即可关腹,待炎症消退后三月至半年再行阑尾切除(如无症状亦可不必手术)。5.位于腹膜外之盲肠后位阑尾,可剪开盲肠外侧之腹膜,将盲

4、肠翻起即能找到阑尾。6.盲肠游离时,升结肠亦多是固定的,可顺升结肠之结肠带向下即可找到阑尾。阑尾切除后,应将盲肠间断缝合数针固定于侧腹膜上。肠旋转不全时,盲肠及阑尾多位于右上腹,向上延长切口即可找到阑尾。7.过长的乙状结肠及下垂之横结肠占据右下腹时,可将其放回腹腔,重新暴露右髂凹,找到回盲部及盲肠,即可找到阑尾。阑尾切除术经验1 1、即使术前已经明确诊断,麻醉成功后依然再次腹部查体,有超过一半的病例可以触及异常,即可进一步确诊,又可指示阑尾位置。2、如果触及肿块,以麦氏点为中心,肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成脓肿,约5*7大小,开腹注意保护。正上方及内下方多为大网膜包裹,约3*6大小,切

5、除阑尾后注意处理大网膜残腔。外上方多为腹膜后或后位阑尾,除切口适当上移外,术中注意将盲肠向内翻转(勿向上),便于处理。内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下,肿块常巨大。内侧方向多为阑尾与后腹膜粘连,易合并盆腔脓肿。3、切口选择,宁上勿下,但须注意,超过麦氏点上方2厘米,腹外斜肌已不再是一层腱膜,而是两膜夹一肉。麦氏点确定:目测有误差,尺量叫人笑话,完全依靠压痛部位切口不规范,简单方法为左手拇指置于髂前上棘,食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一,皮镊置于中外三分之一,一目了然,误差极小 阑尾切除术2 1、切口大小,因人而定,切记给自己留有余地,术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意,应该

6、为缝合提前规划,例如3厘米切口缝两针正好,如果2.5厘米也得两针,白白增加手术难度。3.5厘米两针就缝不上了,三针又显多余。2、开腹:遵循微创原则,切口不仅要小,切口各层的损伤也要小,外小里大是表面文章,是假微创。切开皮肤后,血管钳撑开切口中心,向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜,切开提起腹外斜肌腱膜,再向两侧切开皮下组织,切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙,维持组织原貌。即使特别肥胖病人,一个半人(三只手)开腹也很容易(注:为了最大限度发挥资源作用,个别情况会表明实际需要几只手,只有在手术中起完整作用的才算一只手)。切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙,开可以无张力悬吊腹膜,保护

7、切口。对可能化脓的病人,应将纱布角置于腹膜外,以便清除溢出脓液,切开后立即将纱布填入切口内,在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而至切口污染。3、探查:如果腹腔内见脓液,应先清理脓液,按照手术完成前清理腹腔标准。否则,就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口,或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口。4、寻找阑尾:最简单的方法是伸进一根手指5秒钟之内找到阑尾,但需要丰富的经验。比较常用的方法是沿着结肠带寻找,大家非常熟,不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友开腹后发现,到处都是小肠,根本没有空间找盲肠。介绍两种方法:一、内线:提出切口下一段小肠,手指顺其系膜后直达近系膜根部,然后右拐,如果不被阑

8、尾阻挡,多可提出回盲部。二、外线:提起外侧腹膜,顺外侧腹膜向内提,直达盲肠。类似提起疝囊底部。阑尾切除术3 1、残端处理 首先,残端包埋并非必须,对于充血水肿增厚的盲肠,最好选择不包埋。如有精益求精者强烈要求包埋,可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层,此时残端可轻松压入浆肌层下,间断缝合浆肌层即可。包埋最常使用荷包缝合,缝合顺序最好先右下角逆时针第一针,然后右上、左上、左下,这样全部为顺行进针,无须反向缝合,对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起,既便于显露,又使荷包线稍紧,右手钳夹残端塞入荷包内,(推荐前半部分主刀一人完成),交给助手压住,收紧荷包即可。对于盲肠较软,但依然无法包埋者,应注意是否

9、阑尾切除不全,好像没人能在阑尾上包埋残端。2、盆腔脓液清除 吸引及冲洗可清除部分积脓,但脓苔无法清除,仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔,又不会伤及肠管,最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝,然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧,此时注意要将纱布整体向内轻推,推出空间,然后纱布可继续前进,最后,后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。3、出血处理 常见出血部位一:腹壁肌肉。当分离肌肉超过3厘米时,就会损伤到肌肉内上行血管,此时只要拉钩不松,钳夹电凝即可。二、系膜撕裂。提紧系膜后缝扎,别试其它方法。三、残腔出血,多为大网膜出血,可提出切除。如为腹膜出血,可压迫后放置引流。阑尾切除术4 1、阑尾脓

10、肿 为了安全起见,阑尾脓肿最好保守治疗,如果非要做手术,请注意,只有中末段坏疽或穿孔者才会形成脓肿,此时由于阑尾腔已经减压,阑尾根部一般完好无损,可从阑尾根部入手。2、结肠肿瘤 如果术中发现为盲肠肿瘤,最好另外切口行根治性手术,本人曾经行多例经麦氏切口右半结肠切除,经验只有一个-痛苦。实 践 病 例 一 一例阑尾,根部完全坏疽,穿孔,勉强切下阑尾,但根部及距根部3cm内范围组织极脆,根本包埋不了,当时不打算做回盲部切除,为防仍有瘘的可能,将残端回盲部暴露并缝至腹膜外,切口皮下注射5ml庆大霉素,腹腔放引流管,切口放引流条,术后患者恢复尚可,术口有一针稍感染.经处理后术后12天出院,至今复诊两月

11、无不适.特请教,是否还有其他更多方法处理这种情况.可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层,此时观察盲肠浆肌层下阑尾粘膜情况,如果正常,可以另行结扎一道,然后将残端轻松压入浆肌层下,间断缝合浆肌层即可。将残端利用侧腹膜缝合覆盖也可行。如果情况实在太严重,无论何种方法都不能保证不出现肠瘘,最保险的方法是经阑尾孔造瘘,瘘口周围与腹膜缝和固实 践 病 例 二 最近做了几个棘手的阑尾炎,阑尾尖端深扎于回肠及其系膜后方,整体匍行于腹壁,逆切,分离间断到腹膜后肌层 我总担心会不会出现输尿管被粘连,提起,损伤.请问输尿管副损伤几率会不会有?这样的阑尾怎么处理。输尿管损伤的机会还是存在的!但是,还是有办法避免的!回肠系

12、膜下阑尾,可以形成一个巨大的脓腔,阑尾指向内上,阑尾系膜位于阑尾的外上方,一般不与后腹膜粘连。阑尾位于内下,可与后腹膜粘连,输尿管在其下方经过。在阑尾脓肿中,系膜与周围组织粘连最紧密,阑尾与周围粘连较轻。根部切断后,应该先分离阑尾后方,使之与后腹膜分离。如果不能判断阑尾管腔走向,可经断端插入输尿管导管。确定阑尾走向后,可紧贴阑尾分离,只需分出阑尾即可,然后紧贴阑尾结扎因此切断系膜,不必分离系膜。(当然可以试试,也可能好分)如果后壁不易分离,或手指辨别不清,不敢分离,可采用纱布分离法!将纱布填入阑尾旁间隙,不断缓慢加压填入,利用纱布张力将间隙撑开。如果仍然不行,可以劈开阑尾浆肌层,粘膜下切除阑尾。

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