1、阻滞剂在阻滞剂在心力衰竭和冠心病的应用心力衰竭和冠心病的应用北京大学人民医院北京大学人民医院 吴彦吴彦20042004年年8 8月月1919日日比索洛尔比索洛尔高选择性高选择性阻滞剂阻滞剂-阻滞剂应用于高血压-阻滞剂最初用于治疗心绞痛/心律失常/嗜铬细胞瘤 心绞痛研究中发现丙萘洛尔*有降低血压的作用 60年代一系列研究，证实普萘洛尔的抗高血压作用 曾有人反对使用-阻滞剂治疗高血压 观察1：普萘洛尔降低心排血量，对患者不利 观察2：小剂量普萘洛尔明显抑制异丙肾上腺素所致心动过速*pronethalol，第，第1个用于临床的个用于临床的-阻滞剂，因动物试验致癌而被淘汰阻滞剂，因动物试验致癌而被淘汰
2、-受体阻滞剂是治疗高血压一线药物 1970s以来广泛用于治疗高血压 1984年JNC推荐（Arch Intern Med 1984,144:1045-1057）18年来各权威机构屡屡推荐 1993年美国JNC-V（Arch Intern Med 1993,153:154-183）1997年美国JNC-VI（Arch Intern Med 1997,157:2413-2446）1999年WHO/ISH（J Hypertens 1999,17:151-183）1999年中国高血压防治指南（中国医药导刊 2000,2:3-25）英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南-2003 JNC，ECS指南常
3、用-阻滞剂降压治疗的剂量212.5 50 mg达利全卡维地洛125 100 mg阿替洛尔250 200 mg倍他乐克美托洛尔12.5 10 mg博苏 比索洛尔每日给药次数每日剂量商品名阻滞剂在心血管病的应用冠心病（心绞痛、心梗）冠心病（心绞痛、心梗）心力衰竭心力衰竭高血压高血压心律失常心律失常 FDA批准批准肥厚型心肌病肥厚型心肌病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂-夹层动脉瘤夹层动脉瘤洋地黄中毒洋地黄中毒QT延长综合症延长综合症二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄危险因素危险因素(HT,LDL ,DM,etc动脉硬化动脉硬化LVH冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血冠脉血栓冠脉血栓心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常 心肌重构心肌重
4、构心室扩张心室扩张终末期终末期心脏病心脏病心力衰竭心力衰竭猝死猝死心血管病的发展历程心血管病的发展历程 受体阻滞剂受体阻滞剂高血压高血压心肌缺血心肌缺血心力衰竭心力衰竭血管阻力增加血管阻力增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心率增加心率增加左室重构左室重构 心肌功能下降心肌功能下降神经激素神经激素过度激活过度激活阻滞剂阻滞剂心力衰竭的基本治疗心力衰竭的基本治疗慢性心衰患病率仍在增加慢性心衰患病率仍在增加 Rev Esp Cardiol.2004.Feb;57(2):163-70.40岁人群平均岁人群平均患病率为患病率为1年龄每增加年龄每增加10岁患病率增加一倍，岁患病率增加一倍，40-1%50-2
5、%60-4%70-8%大于大于70岁老年人岁老年人的患病率达到的患病率达到10%表表3.19803.1980、19901990、20002000年上海地区年上海地区21782178例心力衰竭患者病因分布例心力衰竭患者病因分布-不同病因在不同病因在3 3个年度住院患者中的构成比个年度住院患者中的构成比(%)(%)-1980 1980年年 19901990年年 20002000年年-风湿性瓣膜病风湿性瓣膜病 46.8 24.246.8 24.2*8.9 8.9*冠心病冠心病 31.1 40.6 55.731.1 40.6 55.7高血压高血压 8.5 10.3 13.9#8.5 10.3 13.9
6、#扩张型心肌病扩张型心肌病 6.0 6.9 7.56.0 6.9 7.5其他其他 7.6 18.0 14.07.6 18.0 14.0-*注：与注：与19801980年比较，年比较，*P0.0001P0.0001；与；与19901990年比较，年比较，*P0.0001,#P=0.04P0.0001,#P=0.04 心室功能差心室功能差/心肌损伤心肌损伤 （如心肌梗塞后、扩张型心肌病）（如心肌梗塞后、扩张型心肌病）心力衰竭心力衰竭 心室充盈量及心输出量下降心室充盈量及心输出量下降 -神经激素反应神经激素反应-交感神经系统激活交感神经系统激活 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统
7、血管收缩：交感神经兴奋、血管紧张素及内皮素增多、血管收缩：交感神经兴奋、血管紧张素及内皮素增多、NO 释放障碍释放障碍水钠潴留：加压素及醛固酮升高水钠潴留：加压素及醛固酮升高 心室壁负荷增加、扩张使心室功能进一步恶化心室壁负荷增加、扩张使心室功能进一步恶化 加重心力衰竭加重心力衰竭0 0200200400400600600800800正常正常CHFPlasma norepinephrine pg/mlCHF血浆去甲肾上腺素水平升高SNASNA增强是增强是CHF的主要原因的主要原因Am J Physiol 1998,254:E760-E766n=19n=18NLCHFNorepinephrine
8、 clearance,L/min.m20 00.50.51 11.51.52 2CHF正常正常SNASNA增强是增强是CHF的主要原因的主要原因CHF血浆去甲肾上腺素清除减少Am J Physiol 1998,254:E760-E766n=18n=19SNASNA增强是增强是CHFCHF的主要原因的主要原因CHF肌肉交感神经活性增强0 010102020303040405050606070708080Muscle SNA,bursts/100heartbeatsP0.01P0.01Circulation 1986,73:913-919年轻对照组N=19老年对照组N=9心衰患者N=164.生存率
9、与去甲基肾上腺素生存率与去甲基肾上腺素（V-HeFT II）1.3 肾上腺素受体的作用机制肾上腺素受体的作用机制a2GiAdenylylcyclaseGs1a1GpPhaspholipaseCATPcAMPDG+IP3PIP2AC腺苷酸环化酶，PIP2二磷酸肌醇磷脂，IP3三磷酸肌醇（增加胞内钙），DG甘油二脂（增加胞外钙内流）乙酰胆碱乙酰胆碱M受体受体1受体与心肌重构受体与心肌重构GiAdenylylcyclaseGs1ATPcAMP-（磷酸二酯酶分解）PKA（蛋白激酶A）调节亚单位，催化亚单位CREB其它转录因子其它转录因子SNA效应蛋白效应蛋白磷酸化乙酰胆碱乙酰胆碱M受体受体1受体与心肌
10、重构受体与心肌重构肾素分泌ATII排出量排出量收缩收缩血流减少血流减少 心肌需氧量增加心肌需氧量增加心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡钙超载钙超载 成纤维细胞增生成纤维细胞增生内皮损伤内皮损伤ET其它因素效应蛋白效应蛋白醛固酮1.8 SNA增强是增强是CHF的主要原因的主要原因正常心肌 1、2受体数量比约为:1CHF心肌 1 受体数量明显下降0 0101020203030404050506060707080809090100100 1 1NonfailingNonfailingFailingFailing 2 2Receptor density,fmolReceptor density,fmol/mg/
11、mg*0 0101020203030404050506060707080809090100100 1 1 2 2Subtype,%Subtype,%*NonfailingNonfailingFailingFailingRef:J Am Coll Cardiol 1993,22:61A-71A.*p0.05*p0.05 心力衰竭的病理生理学进展心力衰竭的病理生理学进展 40年代 60年代 80年代液体潴留液体潴留泵功能障碍泵功能障碍神经激素异常神经激素异常First DCM patient treated with betablockadeMarch 1973 NYHA IVMarch 1974
12、 NYHA IIFemale 58 years Waagstein F Br Heart J 1975;32:1022 受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验 CIBIS-II CIBIS-II Lancet 1999年年;353:9-13 MERIT-HF MERIT-HF Lancet 1999年年;353:2001-07 COPERNICUSCOPERNICUS N Engl J Med 2001年年;344:1651-8 NYHA INYHA IINYHA IIINYHA IV 严重程度严重程度 左室功能左室功能 死亡率死亡率US CarvedilolCIBIS
13、IIMerit HFCOPERNICUSCAPRICORN Post MI ASLVD/HF15.612.411.97.8SOLVD(1991)CIBIS-IIMERIT-HF(1999)利尿剂利尿剂地高辛地高辛利尿剂利尿剂地高辛地高辛ACEI利尿剂利尿剂地高辛地高辛ACEI利尿剂地高辛利尿剂地高辛-受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI1510 5 0一年死亡率（%）CIBIS II心功能不全比索洛尔研究心功能不全比索洛尔研究Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study 双盲双盲,安慰剂对照安慰剂对照,随机死亡率研究随机死亡率研究 20个欧洲国家个欧洲国家274个研究中
14、心，个研究中心，2,647 例患者例患者 在标准治疗的基础上加用比索洛尔在标准治疗的基础上加用比索洛尔(利尿剂利尿剂+ACE 抑制剂抑制剂)研究时间研究时间:11/1995-03/1998 提前终止时间提前终止时间:March 05,1998 平均随访时间平均随访时间:1.3 0.5 yearsCIBIS II Investigators and Committees,Lancet 1999,353:913CIBIS II Investigators and Committees,Lancet 1999,353:913 CIBIS II 主要入选标准主要入选标准 各种病因引起的非卧床的稳定慢性
15、心力衰竭患者各种病因引起的非卧床的稳定慢性心力衰竭患者 NYHA心功能心功能 III or IV级级 ACE抑制剂和利尿剂治疗病情稳定的患者抑制剂和利尿剂治疗病情稳定的患者 年龄年龄18 80 岁岁 LVEF 35%CIBIS II 心功能不全比索洛尔研究研究设计心功能不全比索洛尔研究研究设计CIBIS II Investigators and Committees,Lancet 1999,353:913 7.5010.00 5.003.75 2.50 1.25 W1 W2 W3 W4 W5 W6 W7 W8 W9W10 W11 W12 W13 W14 W15 W16Week比索洛尔剂量比索洛
16、尔剂量(mg)无导入期无导入期 根据患者耐受性调整剂量根据患者耐受性调整剂量CIBIS II 心功能不全比索洛尔研究存活率心功能不全比索洛尔研究存活率CIBIS II Investigators and Committees,Lancet 1999,353:913降低全因死亡率降低全因死亡率34%(p0.0001)1.00.80.600200400600800Time after inclusion(days)SurvivalBisoprolol:156 deaths(n=1327)Placebo:228 deaths(n=1320)log rank test,p 0.01CIBIS II 心
17、功能不全比索洛尔研究主要研究结果心功能不全比索洛尔研究主要研究结果CIBIS II Investigators and Committees,Lancet 1999,353:913比索洛尔治疗组显著降低比索洛尔治疗组显著降低:猝死猝死 44%(p0.0011)所有原因住院率所有原因住院率 20%(p0.0006)因心衰加重的住院率因心衰加重的住院率 36%(p0.0001)PPrimary endpoint All-cause mortality Secondary endpoints All-cause hospital admission All cardiovascular deaths
18、 Combined endpoint Exploratory analyses Sudden death Hospital admission for worsening heart failure17 39 12 35 6 1812 33 9 29 4 120.66(0.540.81)0.80(0.71 0.91)0.71(0.56 0.90)0.79(0.69 0.90)0.56(0.390.80)0.64(0.53 0.79)0.0001 0.0006 0.0049 0.0004 0.0011 0.0001Placebo(n=1320)(%)Bisoprolol(n=1327)(%)Ha
19、zard ratio(95%CI)MERIT-HF,AHA nov 9839The MERIT-HF Study Group,ACC,March 1999死亡数n=232(1个病例无法确定死因)MERIT-HF 试验结果：死亡情况试验结果：死亡情况充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰26%充血性心衰充血性心衰56%其它其它24%其它其它15%其它其它 11%12%死亡数n=103死亡数n=27ACC 2004：SCD-HeFT研究：研究：美国西雅图心脏病研究中心的美国西雅图心脏病研究中心的Gust Bardy教授教授 随机对照临床研究随机对照临床研究，148个中心的个中心的2521名患者名
20、患者 缺血性和非缺血性心衰患者（缺血性和非缺血性心衰患者（NYHA分级分级2-3级）级）左室射血分数小于左室射血分数小于35%。ICD设备能将设备能将5年各种原因死亡率降低年各种原因死亡率降低23%，胺碘酮与安慰剂胺碘酮与安慰剂比较比较，胺碘酮对生存率没有作用，胺碘酮对生存率没有作用 ICD设备设备：射血分数射血分数30%但有症状但有症状附表：附表：SCD-HeFT研究中患者接受标准治疗的比例研究中患者接受标准治疗的比例 治疗手段治疗手段 基线率基线率 最后随访率最后随访率 ACEI 85 72 ACEI和和ACE-R 96 87 B受体阻滞剂受体阻滞剂 69 78 他汀类药物他汀类药物 38
21、 47 附表：附表：SCD-HeFT研究中研究中3-5年死亡率对比年死亡率对比 全部原因死亡全部原因死亡 ICD 胺碘酮胺碘酮 安慰剂安慰剂 3年年(%)17.1 24.0 22.3 5年年(%)28.9 34.1 35.8表：表：ICD与安慰剂相对危险度比较：总人群和亚组，平均随访期限为与安慰剂相对危险度比较：总人群和亚组，平均随访期限为45.5个月个月 人群人群 人数（人数（ICD对照）对照）危险度危险度 97.5%CI 所有患者所有患者 1 676 0.77*0.62-0.96 NYHA 2级级 1160 0.54 0.40-0.74 NYHA 3级级 516 1.16 0.84-1.6
22、1 缺血性心衰缺血性心衰 884 0.79 0.60-1.04 非缺血性心衰非缺血性心衰 794 0.73 0.50-1.04 LVEF30%285 1.08 0.57-2.07 QRS 120 ms 699 0.67 0.49-0.93 B受体阻滞剂受体阻滞剂 1157 0.68 0.51-0.91 无无B受体阻滞剂受体阻滞剂 519 0.92 0.65-1.30CIBIS-研究亚组分析（研究亚组分析（1）高龄组：高龄组：比索洛尔对比索洛尔对71岁的患者与年轻组同样减少死亡危险。岁的患者与年轻组同样减少死亡危险。心梗后老年患者的资料也证实了这一点，甚至心梗后老年患者的资料也证实了这一点，甚至
23、80岁以上的岁以上的老人也得益于比索洛尔老人也得益于比索洛尔。Lancet 1999CIBIS-研究亚组分析（研究亚组分析（2）糖尿病：糖尿病：糖尿病患者从比索洛尔中获益匪浅糖尿病患者从比索洛尔中获益匪浅 死亡率降低大约死亡率降低大约20%Lancet 1999MERIT-HF:糖尿病患者危险降低Deedwania P,et al.ACC 2002-30-20-10010总死亡率总死亡率总死亡总死亡/住院率住院率总死亡总死亡/心衰住院率心衰住院率 21%15%29%Risk reduction*美托洛尔组（美托洛尔组（n=495）vs 安慰剂组（安慰剂组（n=490）5-5-15-252型糖尿
24、病患者临床终点发生率的比较型糖尿病患者临床终点发生率的比较卡托普利卡托普利 vs 阿替洛尔（阿替洛尔（UKPDS）临床终点临床终点 绝对危险（每绝对危险（每1000病人年）病人年）P值值卡托普利组卡托普利组相对危险相对危险（95%可信区间）可信区间）卡托普利组卡托普利组（n=400）阿替洛尔组阿替洛尔组（n=358）任何糖尿病有关终点任何糖尿病有关终点53.348.40.431.10（0.861.41）糖尿病有关死亡糖尿病有关死亡15.212.00.281.27（0.821.97）总死亡率总死亡率23.820.80.441.14（0.811.61）心肌梗死心肌梗死20.216.90.351.2
25、0（0.821.76）中风中风6.86.10.741.12（0.592.12）外周血管病变外周血管病变1.61.10.591.48（0.356.19）微血管病微血管病13.510.40.301.29（0.802.10）CIBIS-研究亚组分析（研究亚组分析（3）肾衰组：肾衰组：比索洛尔：比索洛尔：水溶水溶+脂溶脂溶肌苷清除率相对危险30ml/min41%60ml/min31%Lancet 1999CIBIS-研究亚组分析（研究亚组分析（4）合并用药：合并用药：同时应用地高辛、醛固酮拮抗剂、或胺碘酮者，与未用上同时应用地高辛、醛固酮拮抗剂、或胺碘酮者，与未用上述药物者相比比索洛尔降低死亡率程度相
26、似。述药物者相比比索洛尔降低死亡率程度相似。Lancet 1999“博苏对中国心衰患者耐受剂量范围和安全性研究博苏对中国心衰患者耐受剂量范围和安全性研究”国内唯一大规模国内唯一大规模 阻滞剂治疗心力衰竭临床研究阻滞剂治疗心力衰竭临床研究课题负责人：胡大一教授课题负责人：胡大一教授协作单位：全国协作单位：全国1818个地区，个地区，7070家医院家医院研究时间：研究时间：19991999年年-2002-2002年年研究目的：每例患者可耐受的博苏最大剂量研究目的：每例患者可耐受的博苏最大剂量入选标准及给药方案入选标准及给药方案 年龄年龄18-7518-75岁，射血分数岁，射血分数 40%40%，N
27、YHA II-IIINYHA II-III级级 博苏剂量博苏剂量 1.25mg2.503.755.07.5010.0mg 剂量递增间隔剂量递增间隔1、2、4周周 入选病人的一般情况(1)性别（男性别（男/女）女）522/208年龄年龄(岁岁)58.28 12.37BMI23.97 3.03吸烟人数吸烟人数203平均吸烟时间平均吸烟时间(年年)27.67 13.26冠心病冠心病(n)366心肌梗死心肌梗死(n)129可以耐受博苏可以耐受博苏5mg的病人占的病人占81.1%(n=730)CIBIS IICIBIS II与本研究中比索洛尔剂量与本研究中比索洛尔剂量比索洛尔剂量比索洛尔剂量(mg)CI
28、BIS II(%)本研究本研究(%)1042.540.17.511.528.1513.310.5其它剂量其它剂量3321.3博苏治疗后博苏治疗后LVEDD明显降低明显降低5.758.065.978.746.209.255.55.55.65.65.75.75.85.85.95.96 66.16.16.26.26.36.3基线基线6月6月12月12月LVEDD(cm）LVEDD(cm）博苏治疗后博苏治疗后LVESD明显降低明显降低4.5412.014.5810.745.0310.204.24.24.34.34.44.44.54.54.64.64.74.74.84.84.94.95 55.15.1基
29、线基线6 6月月1212月月LVESD(cm)LVESD(cm)博苏治疗后射血分数升高博苏治疗后射血分数升高47.458.9242.909.5335.016.880 05 5101015152020252530303535404045455050基线基线6月6月12月12月EF(%)EF(%)三种三种阻滞剂试验结果比较阻滞剂试验结果比较-轻中度心力衰竭轻中度心力衰竭-安慰剂组平均安慰剂组平均 总死亡率总死亡率 年死亡率年死亡率 射血分数射血分数 下降下降MERIT-HF(n=3991)11.0%0.28 34%(P=0.006)CIBIS II(n=2647)13.3%0.28 34%(P0.
30、0004)-重度心力衰竭重度心力衰竭-安慰剂组安慰剂组 平均平均 总死亡率总死亡率 治疗治疗1年减少年减少1例死亡例死亡 年死亡率年死亡率 LVEF 降低降低 降低降低 需治疗的病人数需治疗的病人数COPERNICUS(N=2289)19.7%19.8%35%15MERIT-HF亚组亚组 (n=795)19.1%19%39%13CIBIS-II 亚组亚组 (n=752)16.7%20%31%-BESTBEST试验试验27082708例例 心功能心功能III-IVIII-IV级级(III(III级占级占92%)92%)，LVEFLVEF35%(35%(平均平均25%)25%)，2 2年随访。年随
31、访。非黑人总死亡率降低非黑人总死亡率降低18%(P=0.01)18%(P=0.01)。心血管病死亡率降低心血管病死亡率降低14%(P=0.01)14%(P=0.01)，心力衰竭住院率降低，心力衰竭住院率降低22%(P 0.001)22%(P 0.001)。心衰程度较轻者，得出疗效与心衰程度较轻者，得出疗效与MERIT-HFMERIT-HF相一致。相一致。总死亡率降低总死亡率降低10%(P=0.13)10%(P=0.13)，提前结束提前结束阻滞剂对人体肾上腺素能受体阻滞的亲和力阻滞剂对人体肾上腺素能受体阻滞的亲和力 -1/1/2 2 1/1/1 1 半衰期半衰期 选择性选择性 选择性选择性 -比
32、索洛尔比索洛尔 119 119 10-12 h 美托洛尔 74 3-5 h 卡维地洛 7.3 2.4 6 h 布新多洛 1.4 66 -阻滞剂亲脂性和长期心脏保护效益一级预防试验有中美托洛尔MAPHY无低阿替洛尔MRC-Elderly有高普萘洛尔MRC不肯定中氧烯洛尔IPPPSH无低阿替洛尔HAPPHY无低阿替洛尔Coope&Warrender心脏保护亲脂性药物试验-阻滞剂亲脂性和长期心脏保护效益二级预防试验心脏保护亲脂性药物试验有中美托洛尔Olsson（五项试验汇总）有中噻吗洛尔Norwegian Study Group无低索他洛尔Julian et al有中美托洛尔Hjalmarson e
33、t al有高普萘洛尔BHAT-阻滞剂：脂溶性与和心脏保护?+醋丁洛尔+比索洛尔比索洛尔+脂溶性?纳多洛尔+卡维地洛?+噻吗洛尔?+普萘洛尔+美托洛尔?倍他洛尔?阿替洛尔心力衰竭冠心病阻滞剂在心衰的应用阻滞剂在心衰的应用慢性心力衰竭，慢性心力衰竭，LVEFLVEF35-40%35-40%NYHANYHA、级患者，病情稳定者级患者，病情稳定者NYHA NYHA 级心衰患者，需待病情稳定（级心衰患者，需待病情稳定（4 4天内未静脉用药；已无液天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。无禁忌症或不能耐受无禁忌症或不
34、能耐受阻滞剂不能应用于阻滞剂不能应用于“抢救抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。静脉给药者。应在应在ACEACE抑制剂和利尿剂基础上加用抑制剂和利尿剂基础上加用阻滞剂、地高辛亦可应用阻滞剂、地高辛亦可应用 比索洛尔比索洛尔 1.25mg qd,2周周 -每每2周剂量加倍直至周剂量加倍直至 10mg美托洛尔6.25mg bid,2周 -每2周剂量加倍直至75mg/bid卡维地洛 3.125mg,bid,2周 -每2周剂量加倍直至 25mg/bid 利尿剂用量可能需要增加利尿剂用量可能需要增加 最大预期剂量不是根据病人对于治疗最大预期剂量不是根据病人对于治
35、疗的反应来调整的的反应来调整的 不可因为症状改善而停止增加剂量不可因为症状改善而停止增加剂量 不可因为症状没有改善而停止治疗不可因为症状没有改善而停止治疗 不可因为短期症状轻度恶化而停止增加剂量不可因为短期症状轻度恶化而停止增加剂量 应当给予临床试验有效剂量长期治疗应当给予临床试验有效剂量长期治疗 阻滞剂疗效时间曲线阻滞剂疗效时间曲线0临床获益临床获益临床恶化临床恶化12345678910 1112月月*P0.05*P80%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%百分比%百分比%利尿剂利尿剂 ACEIACEI 受体阻滞
36、剂受体阻滞剂Euro Heart Failure Survey(2000)Euro Heart Failure Survey(2000)Euro Heart Failure Survey(2000)（3 3）接受接受受体阻滞剂治疗者比率最低受体阻滞剂治疗者比率最低77.50%59.50%50.30%61.00%27.20%0.00%0.00%20.00%20.00%40.00%40.00%60.00%60.00%80.00%80.00%硝酸酯类地高辛利尿剂ACEI受体阻滞剂2000年上海16家二三级医院心力衰竭药物使用率调查中华心血管病杂志。2001，29（11）：644-648国内心力衰竭药
37、物使用率调查显示：国内心力衰竭药物使用率调查显示：受体阻滞剂仅为受体阻滞剂仅为27.20%27.20%受体阻滞剂处方顾虑受体阻滞剂处方顾虑心衰加重？心衰加重？低血压？低血压？液体潴留？液体潴留？心动过缓？心动过缓？房室传导阻滞？房室传导阻滞？医生责任心？医生责任心？最大耐受量以清醒静息时心率最大耐受量以清醒静息时心率55次次/分分如何使用如何使用受体阻断剂受体阻断剂（3）55 中华心血管病杂志。2002，30（1)Rule of thumb:3 beats less per minuteProlongs life by 3 years（心跳慢（心跳慢3次，寿命多次，寿命多3年）年）关于心率的快
38、与慢（关于心率的快与慢（2）Medalie JH,et al.J Chronic Dis 1973;26:329-349以色列公务员研究：心率与心肌梗死危险以色列公务员研究：心率与心肌梗死危险10 000 名以色列男子随访五年Framingham：心率与死亡率：心率与死亡率Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154 如何使用如何使用受体阻断剂受体阻断剂（4）靶剂量后应避免突然撤靶剂量后应避免突然撤药，以防引起病情恶化药，以防引起病情恶化 如患者不能耐受，亦可如患者不能耐受，亦可用较低剂量即最大耐受用较低剂量即最大耐受量量 中华心血管病杂志。20
39、02，30（1)如何使用如何使用 受体阻断剂（受体阻断剂（5 5）在用药期间如心衰有加重在用药期间如心衰有加重首先调整利尿剂和首先调整利尿剂和ACEIACEI剂量，以达到剂量，以达到临床稳定临床稳定 中华心血管病杂志。2002，30（1)受体阻滞剂在冠心病的应用受体阻滞剂在冠心病的应用慢性稳定心绞痛治疗要素慢性稳定心绞痛治疗要素Aspirin(23%)Anti-anginal therapyBeta-blocker (33%)Blood pressureCholesterol(30%)Cigarette smokingDiet DiabetesEducation Exercise美国美国50个
40、州个州234769例例AMI回顾研究回顾研究2000住院期间：住院期间：CABG8482例，例，PTCA 13997例例1年死亡率统计（年死亡率统计（p0.001）使用使用BB治疗者：治疗者：12.3%未使用未使用BB治疗者：治疗者：23.6%血管重建使用血管重建使用BB明显降低明显降低1年死亡率年死亡率Gottlieb SS et al N Eng J Med 1998;339:489COPD患者应用患者应用受体阻滞剂的疗效受体阻滞剂的疗效北美北美497个中心个中心629877例例CABG综合分析综合分析JAMA2002CABG病人术后病人术后30天死亡率统计（天死亡率统计（p0.001）使
41、用使用BB治疗者（治疗者（343912例）：例）：2.8%未使用未使用BB治疗者（治疗者（285965例）：例）：3.4%老年、女性、老年、女性、COPD、糖尿病、糖尿病、CHF均收益均收益 阻滞剂对阻滞剂对OMI二级预防作用二级预防作用26项研究，项研究，24000病人病人治疗期间病死率治疗期间病死率-BB 对照对照 (n=10452)(n=9860)-827 986 (7.9%)(10.0%)-相对危险度下降相对危险度下降23%（95%可信限可信限15-30%；p0.0001)阻滞剂对阻滞剂对OMI二级预防作用二级预防作用26项研究，项研究，24000病人病人再梗死发生率再梗死发生率-BB
42、 对照对照 (n=9643)(n=9198)-549 693 (5.7%)(7.5%)-相对危险度下降相对危险度下降26%（95%可信限可信限17-34%；p0.0001)阻滞剂阻滞剂治疗心绞痛一线药物治疗心绞痛一线药物-作用作用 BB CCB 硝酸盐硝酸盐-心率心率 降低降低 升或降升或降 升高升高 舒张期冠脉充盈舒张期冠脉充盈 增加增加 不变不变 不变不变 心肌血流心肌血流 增加增加 降低降低 不定不定治疗心绞痛一线药治疗心绞痛一线药 是是 否否 否否 预防室颤预防室颤 是是 否否 否否 降低死亡降低死亡 是是 否否 否否降低冠脉痉挛疼痛降低冠脉痉挛疼痛 否否 是是 不定不定降低冠脉痉挛死
43、亡降低冠脉痉挛死亡 否否 否否 否否-阻滞剂阻滞剂治疗心绞痛一线药物治疗心绞痛一线药物中华医学会中华医学会2000、2001年冠心病指南年冠心病指南不稳定心绞痛必须使用足够剂量不稳定心绞痛必须使用足够剂量BB，应使用心脏选择性，应使用心脏选择性BB，例，例如比索洛尔如比索洛尔5-10mg QDAMI应及早常规应用应及早常规应用-UAP 禁忌证禁忌证 AMI 禁忌证禁忌证-严重窦缓（控制在严重窦缓（控制在HR50-60次次/分）分）HR0.24sSBP90mmHg SBP100 mmHg不稳定左心衰不稳定左心衰 Killip 哮喘哮喘 严重严重COPD或哮喘或哮喘 末梢循环灌注不良末梢循环灌注不
44、良-中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查（全国近（全国近2,000家医院调查结果）家医院调查结果）认为治疗认为治疗 实际常规实际常规 有有 效效 率率 使使 用用 率率 （%）（%）抗血小板药 87.6 97.0溶栓剂 92.0 42.4ACEI 88.2 71.2-阻滞剂阻滞剂 81.5 43.0 CCS-2：研究药物：研究药物（美托洛尔美托洛尔）完成情况完成情况 治疗组治疗组 安慰剂组安慰剂组接受首剂注射率接受首剂注射率 98.6%98.7%三支注射完成率三支注射完成率 90.2%96.2%口服片剂完成率口服片剂完成率 86.4%91.8%CCS-2：（美托洛尔
45、美托洛尔）可能的副作用发生率可能的副作用发生率 治疗组治疗组 安慰剂组安慰剂组持续性低血压持续性低血压 9.7%5.1%持续性心动过缓持续性心动过缓 6.8%2.6%IIIAVB 0.85%0.84%IIII AVB 0.18%0.15%低血压和心动过缓也为低血压和心动过缓也为-受体阻滞剂的预期作用受体阻滞剂的预期作用危险因素危险因素(HT,LDL ,DM,etc动脉硬化动脉硬化LVH冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血冠脉血栓冠脉血栓心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常 心肌重构心肌重构心室扩张心室扩张终末期终末期心脏病心脏病心力衰竭心力衰竭猝死猝死心血管病的发展历程心血管病的发展历程 受体阻滞剂受体阻滞剂 BETA-BLOCKERS CONTINUE TO SURPRISE US Cruickshank JM.Eur Heart J 21:355,2000谢谢！谢谢！
