1、一例降主动脉并发截瘫患者的护理查房一例降主动脉并发截瘫患者的护理查房查房目的查房目的降主动脉瘤术后常见并发症降主动脉瘤术后常见并发症 截瘫截瘫 截瘫相关知识及护理截瘫相关知识及护理 病例介绍病例介绍患者：患者：赵威富赵威富 性别：男性别：男 年龄：年龄：76岁岁 入院时间：入院时间：2016.2.4主因主因“胸部憋胀、疼痛胸部憋胀、疼痛1月月进食困难进食困难3天天”诊断：降主动脉瘤诊断：降主动脉瘤 陈旧性心梗陈旧性心梗 肺气肿肺气肿 食管粘膜下低回声病变食管粘膜下低回声病变 慢性非萎缩性胃炎慢性非萎缩性胃炎病例介绍病例介绍1、近近3天来自觉进食困难，吞咽食物困难。天来自觉进食困难，吞咽食物困难
2、。2、2016年年1月初在家中休息室无明显诱因出现月初在家中休息室无明显诱因出现胸部憋胀，疼痛，背部无疼痛感，无大汗、无心胸部憋胀，疼痛，背部无疼痛感，无大汗、无心悸、咯血、气短、呼吸困难、腹胀、恶心。悸、咯血、气短、呼吸困难、腹胀、恶心。3、既往与既往与2006年当地诊断为心肌梗塞，保守年当地诊断为心肌梗塞，保守治疗后出院，近治疗后出院，近10余年未复发。否认高血压，冠余年未复发。否认高血压，冠心病，糖尿病病史。心病，糖尿病病史。病例介绍病例介绍 1.25完善相关完善相关检查，上腹检查，上腹部部CT示胸动示胸动脉走形异常，脉走形异常，为进一步治为进一步治疗转入我院疗转入我院血管外科血管外科
3、外院诊治外院诊治 2.3行胸部行胸部CT示：胸示：胸8椎体椎体水平假性动脉水平假性动脉瘤、胸瘤、胸12椎体椎体水平真性动脉水平真性动脉瘤瘤血管外科血管外科 2.4完善术前相关完善术前相关检查于行后降主动检查于行后降主动脉瘤腔内隔绝术后脉瘤腔内隔绝术后转转ICU继续治疗继续治疗诊疗经过诊疗经过基础治疗基础治疗 基础护理：晨晚间护理基础护理：晨晚间护理,舒适体位，舒适体位，营养支持营养支持药物治疗药物治疗 静脉药：保护胃黏膜，扩血管，抗凝，营养神经。静脉药：保护胃黏膜，扩血管，抗凝，营养神经。口服药：补钾口服药：补钾，抗血小板抗血小板辅助治疗辅助治疗 患者主诉双下肢无法活动，双下肢肌力一级，肌张力
4、不高，患者主诉双下肢无法活动，双下肢肌力一级，肌张力不高，及时给予腰穿，腰大池留置导管，给予甘露醇脱水，补液，及时给予腰穿，腰大池留置导管，给予甘露醇脱水，补液，升压，抗感染对症治疗。后转康复科继续治疗。升压，抗感染对症治疗。后转康复科继续治疗。降主动脉瘤相关知识降主动脉瘤相关知识降主动脉瘤相关并发症降主动脉瘤相关并发症截瘫相关知识及其护理截瘫相关知识及其护理重点重点内容内容相关知识相关知识胸胸主主动动脉脉瘤瘤胸主动脉瘤指的是发生在主动脉窦、升胸主动脉瘤指的是发生在主动脉窦、升主动脉、主动脉弓或降主动脉的动脉瘤主动脉、主动脉弓或降主动脉的动脉瘤胸主动脉的分支：胸主动脉的分支：脏支脏支 支气管动
5、脉支气管动脉 食管支食管支 心包支心包支 它们分别营它们分别营养肺和食管。养肺和食管。相关知识相关知识胸主动脉的分支：胸主动脉的分支：壁支壁支 肋间后动脉（肋间后动脉（9对），走行对），走行在第在第311肋间隙内。肋间隙内。肋下动脉（肋下动脉（1对），走行在对），走行在第第12肋下缘。肋下缘。膈上动脉膈上动脉 有有23支由胸主动支由胸主动脉下部发出，分布于膈上面的脉下部发出，分布于膈上面的后部。后部。壁支主要分布到胸、腹壁的肌壁支主要分布到胸、腹壁的肌和皮肤。第和皮肤。第12肋间隙的肋间肋间隙的肋间后动脉来源于锁骨下动脉。后动脉来源于锁骨下动脉。相关知识相关知识常见并发症常见并发症内内漏漏电解
6、电解质紊质紊乱乱血栓血栓栓塞栓塞感感染染截截瘫瘫并发症并发症 由由脊髓缺血脊髓缺血导致的截瘫和下肢轻瘫导致的截瘫和下肢轻瘫是胸降主动脉及胸腹主动脉替换术的最是胸降主动脉及胸腹主动脉替换术的最重要并发症重要并发症 另一个引起截瘫的可能原因：是该脊另一个引起截瘫的可能原因：是该脊髓根大动脉发生了栓塞或急性血栓形成。髓根大动脉发生了栓塞或急性血栓形成。并发症并发症脊髓的血液供应特点脊髓的血液供应特点：节段性的血液：节段性的血液供应供应 锁骨下动脉锁骨下动脉-椎动脉椎动脉-脊髓后动脉脊髓后动脉 脊髓前动脉脊髓前动脉-T4节段以上节段以上 胸主动脉胸主动脉-肋间后动脉肋间后动脉-脊髓支脊髓支-T4至至L
7、1节段节段 腹主动脉腹主动脉-腰动脉腰动脉-脊髓支脊髓支-L1节段以下节段以下 以上的脊髓动脉互相吻合，但某些部位有时吻合不良或一方供血不足，则以上的脊髓动脉互相吻合，但某些部位有时吻合不良或一方供血不足，则此部脊髓易缺血受损。临床上常见的易损区多是上胸段，特别是此部脊髓易缺血受损。临床上常见的易损区多是上胸段，特别是T4和和L1节段节段并发症并发症导致脊髓并发症的原因：导致脊髓并发症的原因：1、术中脊髓缺血时间过长，常温不能超过术中脊髓缺血时间过长，常温不能超过20-30分钟，低温下不能超分钟，低温下不能超过过60分钟；分钟；2、供应脊髓的主要肋间动脉和腰动脉没有重建、供应脊髓的主要肋间动脉
8、和腰动脉没有重建,由于脊髓血供是节段性的，手术范围越广由于脊髓血供是节段性的，手术范围越广(超过超过30cm），发生脊髓），发生脊髓缺血的概率越大。缺血的概率越大。如果两者同时存在，一旦发生截瘫预后很差如果两者同时存在，一旦发生截瘫预后很差并发症并发症脊髓并发症的分类脊髓并发症的分类 1、即发型（、即发型（IND)：麻醉清醒后即发现截瘫或下肢轻瘫。发生率为：麻醉清醒后即发现截瘫或下肢轻瘫。发生率为20-30%左右左右 2、迟发型迟发型(DND)：麻醉清醒后并被判断神经系统功能完整的几小：麻醉清醒后并被判断神经系统功能完整的几小时或几天后发生截瘫或下肢轻瘫。发生率为时或几天后发生截瘫或下肢轻瘫。
9、发生率为1-12%截瘫后应急处理：1、脑脊液引流-可以降低椎管内压力，改善脊髓缺血状况。2、甲强龙冲击治疗3、控制血压 讨论 腰大池引流腰大池引流：于腰于腰35椎间隙穿刺置一细小导管于腰大池中椎间隙穿刺置一细小导管于腰大池中,导管尾端接一次性输液管和无菌引流瓶导管尾端接一次性输液管和无菌引流瓶,通过调速器控制通过调速器控制脑脊液引流速度脑脊液引流速度,持续缓慢引流脑脊液持续缓慢引流脑脊液,平均引流平均引流57d,每每天引流量不超过天引流量不超过250m L 。护理要点：护理要点：1、严密观察患者瞳孔、意识状态、生命体征及有无头痛、严密观察患者瞳孔、意识状态、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障
10、碍、颈部抵抗感等呕吐、肢体活动障碍、颈部抵抗感等2、密切观察引流量、颜色和性状，严格控制引流的速度，、密切观察引流量、颜色和性状，严格控制引流的速度，避免引流过量，防止继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅避免引流过量，防止继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。集液袋入口处高于外耳道平面压及气颅等。集液袋入口处高于外耳道平面1020cm为为佳，或根据每天引流量调节高度。引流量为佳，或根据每天引流量调节高度。引流量为200300ml/d，即，即10ml/h左右。左右。脑脊液引流的护理脑脊液引流的护理3、保持引流通畅。保持引流通畅。4、注意患者体位和引流管的高度。患者要绝对卧床、注意患者体位和引流管的
11、高度。患者要绝对卧床但可以左右翻身，转动体位时，可暂夹闭引流管。积但可以左右翻身，转动体位时，可暂夹闭引流管。积极消除引起颅内压变化的因素，如控制患者咳嗽、保极消除引起颅内压变化的因素，如控制患者咳嗽、保持大便通畅等。患者每天测颅内压一次，腰池脑脊液持大便通畅等。患者每天测颅内压一次，腰池脑脊液压力超过压力超过2.0kPa界定为颅内压增高。界定为颅内压增高。5、加强基础护理。加强基础护理。6、加强营养。、加强营养。7、严防颅内感染，严格无菌技术。、严防颅内感染，严格无菌技术。早期早期应用大剂量甲应用大剂量甲强龙冲击治疗可能引起心律失常，消化强龙冲击治疗可能引起心律失常，消化道出血、高血压、糖尿
12、病、甚至猝死，因此临床应用必须道出血、高血压、糖尿病、甚至猝死，因此临床应用必须密切观察病情，加强护理。密切观察病情，加强护理。甲强龙大剂量冲击治疗急性脊髓损伤（甲强龙大剂量冲击治疗急性脊髓损伤（伤后伤后8小时以内小时以内)第一步：甲基强的松龙用量第一步：甲基强的松龙用量=体重（体重（kg）30mg 使用药物浓度：使用药物浓度：50mg/ml 药物使用时间：药物使用时间：15分钟输液完毕分钟输液完毕 如如70 kg病人：甲基强的松龙用量病人：甲基强的松龙用量=7030=2100（mg）配成液体量配成液体量=2100 mg/50 mg=42ml 输液速度：输液速度：=42ml/15分钟分钟=2.
13、8ml/分钟分钟60分钟分钟=160ml/h（注射泵控）（注射泵控）第二步：生理盐水第二步：生理盐水500ml 45分钟滴注完毕分钟滴注完毕（输液泵控）（输液泵控）截瘫后用药及护理截瘫后用药及护理第第2-24小时：小时：甲基强的松龙用量甲基强的松龙用量=体重（体重（kg）5.4mg23小时小时 使用药物浓度：使用药物浓度：50mg/ml 药物使用时间：药物使用时间：23小时输液完毕（输液泵控）小时输液完毕（输液泵控）如如70 kg病人：甲基强的松龙用量病人：甲基强的松龙用量=705.423=8800（mg）配成液体量配成液体量=8800 mg/50 mg=176ml 输液速度：输液速度：=176ml/23小时小时=7.6ml/小时小时 1、胸主动脉瘤支架置入术后，支架通畅，周围无造影剂外漏。2、患者双下肢肌力恢复到+-，肌张力正常 问题解决情况
