1、天津市人民医院 心内科曹明英STEMI患者溶栓救治3步骤心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择溶栓药物治疗-溶栓，抗凝，抗血小板J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.溶栓治疗流程症状发作症状发作FMCFMC溶栓治疗溶栓治疗STEMISTEMI确诊确诊心电图心电图即刻肝素化溶栓确认PCIPCI效果评价效果评价继续肝素化继续肝素化10min10min30min30min324h324h呼叫呼叫120120注：症状发作和心电图见诊断部分；效果评价见溶栓后处理部分；PCI内容见PCI部分。溶栓前准备询问病史及体格检查，确定患者是否适宜即刻进行溶栓治疗；综合分析预
2、期风险/效益比，确定是否进行溶栓治疗；发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征，确定是否进行溶栓治疗；分析合并症，出血风险和禁忌症，确定是否进行溶栓治疗；预期PCI延误时间，确定是否进行溶栓治疗；左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益最大。心内科，急诊科，检验科以及心电图医务人员等，都应有相应的准备和配合。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝选择非特异性纤溶酶原激活剂，溶栓再通率低，出血并发症高，失去救治黄金窗口机会。常见误区2015 中国STEMI诊断和治疗指南推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗，
3、不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂早期肝素化有利于闭塞血管的再通!早期肝素化有利于减少梗死血管血栓负荷！溶栓药物治疗溶栓药物治疗：溶栓治疗抗凝治疗辅助抗血小板 治疗按对纤溶酶激活的方式分类非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶（UK）链激酶(SK)特异性纤溶酶原激活剂人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)-阿替普酶瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替奈普酶(TNK-tPA)尿激酶原（普佑克pro-UK）溶栓药物分类（一）溶栓药物分类（二）根据上市的先后和药物的特点分为三代溶栓药物机制1.与血栓上的网状纤维蛋白结合2.将纤溶酶原活化成纤溶酶3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解4.作用完成后
4、纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性非特异性纤溶酶原激活剂-尿激酶u尿激酶：1.来源：从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶。2.作用机理：直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，并也可为进入血液循环中可被纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）所中和；只有大量应用尿激酶生成大量纤溶酶使PAI和抗纤溶酶耗竭后才能发挥溶栓作用。2.优点：无抗原性和过敏性，价格便宜；3.缺点：对纤维蛋白酶无选择性。4.具体用法：150万单位溶于100 ml生理盐水，30 分钟内静脉滴入。特异性纤溶酶原激活剂-阿替普酶u作用机理：选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原。u优点：对全身纤溶活性影响较小，出血风
5、险小，无抗原性，其冠状动脉开通率优于链激酶。u缺点：其半衰期短（4-5 min），需要同时使用肝素（24h-48h）防止再闭塞。用法：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg。半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。两种用法对比：近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法(特别注意肝素的
6、使用不要过量)。特异性纤溶酶原激活剂-瑞替普酶u作用机理：是tPA变异体，促使纤溶酶原转换为纤溶酶,从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通。u优点：溶栓治疗的选择性高，半衰期延长，使用方便，弹丸式静脉注射给药更适合院前使用。u缺点：需要联合肝素(48h)，以防止再闭塞。稳定性稍差，中度消耗纤维蛋白原，出血风险稍高u用法：10MU溶于510 ml注射用水，2 分钟以上静脉推注，30 分钟后重复上述剂量。特异性纤溶酶原激活剂-替奈普酶u作用机理：是tPA变异体，促使纤溶酶原转换为纤溶酶,从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通。u优点、缺点同瑞替普酶患者体重替奈普酶静脉用量60kg30mg6070kg35mg708
7、0kg40mg8090kg45mg90kg50mg特异性纤溶酶原激活剂-重组人尿激酶原(普佑克)u作用机理：是尿激酶的前体，其进入血液后并无活性，选择性吸附在血栓表面 后被激活，在血栓局部转变为有溶栓活性的尿激酶，发挥溶栓作用。u优点：具有明显的血栓位置特异性，增加再通率，降低出血率。半衰期长。u具体用法：一次用量50mg，先将20mg用10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉 推注完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。具有我国独立知识产权的新一代纤溶酶原激活剂，是AMI首选溶栓药物之一。不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白 特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原
8、 消耗90分钟再通率(%)TIMI3级血流(%)尿激酶150万单位60分钟否无明显5328链激酶150万单位3060分钟否有明显5032阿替普酶100mg 90分钟是无轻度7554瑞替普酶10MU2每次2分钟是无中度8360替奈普酶30-50mg是无极小7560尿激酶原50mg 是无轻度76-7960.08 注：#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同抗凝抗栓治疗抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝/抗栓基础上进行！肝素化是STEMI基本的、重要的、关键性治疗。无论溶栓还是抗凝治疗，都是STEMI的初始治疗，即刻肝素化是AMI救治重要的第一步。STEMI的主要原因是冠脉的主要原
9、因是冠脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞内斑块破裂诱发血栓性阻塞，因此抗凝和抗血小板治疗十因此抗凝和抗血小板治疗十分必要。分必要。抗凝治疗的重要性溶栓治疗要点AMI患者溶栓后机体出现反弹性高凝状态，全程、连续、规范化的抗凝治疗可减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。溶栓抗凝并重 溶栓2-3小时后应继续肝素抗凝48小时，避免血栓再闭塞！溶栓前后，持续抗凝 抗栓抗凝改变自身凝溶平衡，引起继发高凝血栓倾向。注意对自身凝溶系统的影响 ESC、ACC、CSC指南均要求对STEMI患者进行抗凝治疗国家指南/共识STEMI患者肝素应用推荐类型证据水平中国2015年STEMI诊治指南溶栓前后IC2012年PCI指南直接P
10、CI术前、术中IC欧洲2012年STEMI指南直接PCI围术期IC2014年心肌血运重建指南直接PCI术前IC美国2013年STEMI指南不可行PCI医院溶栓前后、直接PCI术前IC溶栓前给予冲击量60U/kg（最大4000U）静推，溶栓后12U/（kgh）(最大1000U/h)静滴溶栓开始3小时后测定APTT，维持APTT于50-70秒，维持48小时48小时后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素足剂量足疗程软着陆肝素抗凝治疗三原则抗凝治疗 溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体
11、用法：u根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果75岁，则静脉推注30mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg（前2次剂量最大100mg）；如果75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg（前2次剂量最大75mg）；如肌酐清除率30 mL/分钟，则不论年龄，每24小时皮下注射1mg/kg；静脉推注磺达肝癸钠2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg，如果肌酐清除率75岁，则用氯吡格雷75mg。类推荐：（1）阿司匹林（162325 mg 负荷剂量）和氯吡格雷（75 岁患者300mg 负荷剂量，75 岁患者给予75mg）用于STEMI 接受纤溶治疗的患者（LOE：A）。（2）对STEMI 接受纤溶治疗的患者，阿司匹林应该长期持续服用（LOE：A），而氯吡格雷75mg/d至少服用14d（LOE：A）并持续1年以上（LOE：C）a 类推荐：（1）纤溶治疗后阿司匹林81mg/d 的剂量合理，优于更高的维持剂量（LOE：B）2013ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死的处理指南:抗栓抗凝治疗小结抗栓、抗凝是ACS治疗的核心和基石出血与抗凝/栓平衡考虑决定最终获益原发高凝高栓与继发高凝高栓相继存在高强抗栓抗凝治疗要有软着陆（替代或逐渐减量）抗栓与抗凝药均可产生耐药或低反应抗栓与抗凝药停药均可产生生理性反弹性高凝高栓倾向Thank you
