1、2型糖尿病患者的健康管型糖尿病患者的健康管理理南昌市第三医院内分泌代谢科南昌市第三医院内分泌代谢科丁浔丁浔2012年年4月月内容提要内容提要糖尿病流行现况及存在问题糖尿病流行现况及存在问题1 1糖尿病的健康管理糖尿病的健康管理2 2医院医院-社区一体化管理新模式社区一体化管理新模式3 3糖尿病的发病趋势和流行特点糖尿病的发病趋势和流行特点 20102010年杨文英教授等年杨文英教授等在新英格兰医学杂志在新英格兰医学杂志上报告了我国糖尿病上报告了我国糖尿病和糖尿病前期患病率和糖尿病前期患病率分别为分别为9.7%9.7%和和15.5%15.5%，据此推算，中国成年据此推算，中国成年人中有人中有92
2、409240万万患有糖患有糖尿病，尿病，1.4821.482亿亿处于糖处于糖尿病前期。尿病前期。Yang WY,et al.Prevalence of diabetes among men and women in ChinaJ.N Engl J Med，2010,362(12):1090-1101 3 中中华医学会华医学会20102010年糖尿病流调年糖尿病流调v 全国共162个监测点,3000多名工作人员,10万名糖尿病专题调查对象;v 共抽样4832人，男53.5%,女46.5%，平均年龄56.268.21,其中城市80.6%,乡镇10.3%,农村7.8%.v 调查结果：糖尿病患病率9.
3、65%,其中男性10.24%,女性9.05%;v 城市11.2%,农村8.4%;v 东、中、西部分别为11.1%、9.7%、7.5%;v 糖尿病知晓率36.1%，治疗率33.4%，控制率13.5%。糖尿病的发病趋势和流行特点糖尿病的发病趋势和流行特点 v 2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病。v 所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗1。v 接受治疗的患者仅有一半治疗达标2，占全部糖尿病患者的6%。未诊断的患者未接受治疗患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%6%糖尿病患者治糖尿病患者治疗达标疗达标1 Gu D,et al.Di
4、abetologia,2003,46:1190.2 Pan C,et al.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中国糖尿病现况中国糖尿病现况并发症患病情况并发症患病情况v超过超过1/31/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症v并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高而增高 病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年的患者视网膜病变患病率为75%病程14年以上的患者视网膜病变患病率约77%v住院住院2 2型糖尿病患者并发症型糖尿病患者并发症 高血压34.2%脑
5、血管病12.6%心血管病17.1%下肢血管病5.2%并发症患病情况并发症患病情况1.中国2型糖尿病防治指南2010年版v77%77%住院冠心病患者同时合并血糖异常住院冠心病患者同时合并血糖异常大血管和微血管并发症对年均费用的影响大血管和微血管并发症对年均费用的影响024681012No complicationsCost impact factor1024681012No complicationsCost impact factor1024681012无并发症微血管并发症人年均直接医疗费用人年均直接医疗费用x3.18x4.13x10.35024681012影响程度人年均总费用人年均总费用x3
6、.16x3.95x9.31Chen X,et al.Chinese J.Diabetes,2003,11(4):238影响程度大血管并发症大血管微血管并发症无并发症微血管并发症大血管并发症大血管微血管并发症v1993-20031993-2003年糖尿病的直接费用占年糖尿病的直接费用占GDPGDP的百分比的百分比 v 间接费用：间接费用：0.04%GDP 0.04%GDP 1 1年年直接费用直接费用 （亿元）（亿元）占占GDPGDP的百分比的百分比（%）1993199322.222.20.070.0720022002107.1107.10.100.1020032003175.9175.90.15
7、0.15糖尿病的经济负担糖尿病的经济负担1 Gu D,et al.Diabetologia,2003,46:1190.我国糖尿病的特点我国糖尿病的特点v我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距，因此糖尿病的社区干预非常重要。v 有研究显示，通过慢性病的社区预防与管理，糖尿病的发病率可减少 50%。1 李鲁，施榕，社区预防医学，北京人民卫生出版社，2008，163v社区卫生服务机构1 23,036v社区卫生服务人员 234,154 社区医生社区医生 102,415102,415 社区护士社区护士 72,84972,849 防保人员防保人员 14,2
8、6314,263 其它其它 44,62744,627我国社区卫生服务机构现状我国社区卫生服务机构现状1 中国社区卫生协会2007年报告 社区医社区医护护人员是居民健康的人员是居民健康的”守门人守门人”国外糖尿病社区管理策略国外糖尿病社区管理策略v美国美国 采取以预防为主的相关措施，在美国全科医生服务范围较窄,主要包括初级保健、免疫和监测等,很少参与公共卫生服务。全科医生既直接与专科医生竞争,又通过转诊过程与专科医生合作。v英国英国 建立第三方机构初级保健托拉斯(PCTs)。NHS(英国国家卫生服务制度)通过PCTs 这样一个中介组织,与全科医师签订契约合同,即通过“政府购买服务”的机制,由 P
9、CTs 代表居民向社区卫生服务和医院购买医疗服务。v澳大利亚澳大利亚 社区卫生服务中心是澳大利亚社区卫生服务的主体,在管理和经费来源上都独立于医院,卫生服务中心常常按项目实施服务,其服务项目各有不同,主要包括:家庭保健、社区康复、家庭护理、健康教育、精神卫生、心理治疗、慢性病防治、老年照料等。张颖,李永辉.国外全科医生的特点及启迪.中华医院管理杂志,2005,21(3):213-215.国内糖尿病社区管理策略国内糖尿病社区管理策略v糖尿病的社区筛查和诊断糖尿病的社区筛查和诊断 OGTT（血糖）、糖化血红蛋白v糖尿病的社区随访和管理糖尿病的社区随访和管理 血糖控制 并发症v糖尿病的社区治疗糖尿病
10、的社区治疗 教育、饮食、运动、药物、监测v糖尿病的双向转诊糖尿病的双向转诊 上级医院 社区 下列人员是筛查糖尿病的重点对象下列人员是筛查糖尿病的重点对象 年龄45岁，尤其是干部、知识分子等非体力劳动者 体重标准体重的115或体重指数25kg/m2者 有糖尿病家族史者 以往有糖耐量异常者 有高血脂、高血压、大血管病变者 妊娠妇女：年龄30岁 有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；有不能解释的滞产者 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等社区糖尿病筛查社区糖尿病筛查 社区糖尿病随访社区糖尿病随访 建立随访健康档案 根据病情，分类管理 制定个体化随访计划 面对面交流社区糖尿病随访
11、和管理社区糖尿病随访和管理 定期病情评估定期病情评估 定期为社区患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，以便采取适当的干预措施。社区糖尿病教育社区糖尿病教育 分发糖尿病健教资料、宣传资料 设立专题宣传栏 开展专题讲座 加强体育锻炼 倡导健康的生活方式，改变不良的生活习惯社区糖尿病治疗社区糖尿病治疗 社区糖尿病治疗社区糖尿病治疗 开展血糖监测工作 提供基本的用药指导 社区医务人员缺乏糖尿病的专业理论知识；未能规范掌握糖尿病筛查、诊断及治疗的方法；缺少糖尿病综合管理的团队；社区糖尿病管理的随访网络尚未建立；未建立规范的医疗费用登记。糖尿病社区管理糖尿病社区管理糖尿病的医院社区一体化
12、管理糖尿病的医院社区一体化管理v 一体化管理原则一体化管理原则 建立综合医院与社区卫生服务中心的糖尿病一体化管理，形成合理分工、密切协作，合理使用医疗卫生资源的合作模式。组成医院社区，医疗-预防患者健康管理一体化的工作团队;构建标准化的防治流程（高危人群筛查、糖尿病转诊、并发症检查）开发共享的信息平台，启动流动工作站，建立和完善可持续的医院支持社区卫生服务的长效工作机制;通过医院社区紧密合作提高社区人群及糖尿病患者的糖尿病知晓率、血糖控制达标率、慢性并发症检查率，经济有效地得控制糖尿病及其并发症的发生和发展，从而提高糖尿病防治的效果糖尿病的医院社区一体化管理糖尿病的医院社区一体化管理建立医院-
13、社区合作交流关系制定管理指南、操作守则、规范流程对社区医护人员进行糖尿病专业培训，指导社区卫生服务形成糖尿病及高危人群的队列人群，构建管理网络系统进行糖尿病慢性并发症筛查；定期派高级专业人员下社区指导工作，解决医疗难题开展社区糖尿病教育,建立糖尿病小屋,进行个体化指导,提高患者的防病、治病意识定期联合举行学术交流，疑难病历讨论，转诊病人 管理管理团队团队内分泌专内分泌专科医师科医师社区全科社区全科医师医师护理人员护理人员患者家属患者家属糖尿病糖尿病健教师健教师病人是核心病人是核心一体化团队一体化团队v综合医院专科医生的职责综合医院专科医生的职责 明确糖尿病的诊断 确定糖尿病及其并发症的治疗和监
14、测方案 治疗糖尿病的急性和慢性并发症 提供全面的糖尿病教育 指导社区医生的工作 对社区医生的继续教育 协助社区医疗机构建立和健全糖尿病数据库 糖尿病的医院社区一体化管理糖尿病的医院社区一体化管理糖尿病的医院社区一体化管理糖尿病的医院社区一体化管理v社区医生的职责社区医生的职责 社区医生的职责在于发现疑似糖尿病病人和高危人群 对确诊后的病人提供初步的糖尿病治疗方案 随访、监测代谢异常、高血压的控制和并发症的情况 治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；做好糖尿病教育 对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以便及时发现糖尿病v以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊以下情况应从社区转往综合医院内分泌
15、科就诊 新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型 儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者 血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白8%，并且持续时间3个月 经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L 出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等糖尿病的医院社区一体化管理糖尿病的医院社区一体化管理v以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊 需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者 血糖波动明显或出现低血糖反应的 血压经药物治疗后控制未达标160/100 mmHg 血脂经过3个月降脂治疗不满意者 有严重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿病合并尿毒症、严重的眼底出血等 糖尿病的医院社区一体化管理糖尿病的医院社区一体化管理v适合在社区医治的患者适合在社区医治的患者 糖尿病患者每年到综合医院接受1次糖尿病并发症筛查与治疗现状的评估后病情稳定 新诊断的糖尿病患者在明确诊断、分型后无严重的高血糖和糖尿病并发症 接受胰岛素治疗且血糖较为稳定者 血糖较为稳定的口服降糖药治疗 血压、血脂控制较好糖尿病的医院社区一体化管理糖尿病的医院社区一体化管理
