1、现代护理质量管理工具及其应用北京大学公共卫生学院 简伟研2016.5北京管理过程和常见的质控工具发现问题分析原因调整改善头脑风暴、查检表、控制图流程图+查检表+柏拉图、鱼骨图、层别法PDCA、层别法、控制图头脑风暴备选问题备选问题重要性重要性紧迫性紧迫性可行性可行性表决表决高危导管可留置时间内高危导管可留置时间内的意外拔管的意外拔管参与人充分讨论，相互启参与人充分讨论，相互启发、发、“脑力激荡脑力激荡”7票票高位导管留置部位感染高位导管留置部位感染4票票肠内营养造成腹泻肠内营养造成腹泻2票票病人意外跌倒病人意外跌倒1票票备选问题备选问题重要性重要性紧迫性紧迫性可行性可行性表决表决高危导管可留置
2、时间内高危导管可留置时间内的意外拔管的意外拔管参与人充分讨论，相互启参与人充分讨论，相互启发、发、“脑力激荡脑力激荡”7票票高位导管留置部位感染高位导管留置部位感染4票票肠内营养造成腹泻肠内营养造成腹泻2票票病人意外跌倒病人意外跌倒1票票头脑风暴延伸备选问题备选问题重要性重要性 紧迫性紧迫性 可行性可行性合计合计高危导管可留置时间内高危导管可留置时间内的意外拔管的意外拔管4.03.64.011.6高位导管留置部位感染高位导管留置部位感染3.53.93.210.6肠内营养造成腹泻肠内营养造成腹泻3.32.82.48.5病人意外跌倒病人意外跌倒4.22.54.110.8赋值评分赋值评分不良事件记录
3、不良事件记录查检表时间时间病人病人负性事件名称负性事件名称负责人负责人后果后果2011.3.2;11:10张三张三跌倒（床边）跌倒（床边）马丽马丽病人无碍；家属投诉病人无碍；家属投诉2011.3.7;14:24王五王五腹腔引流管意外拔出腹腔引流管意外拔出李林李林引流管复位引流管复位2011.3.10;3:05赵六赵六肠内营养造成腹泻肠内营养造成腹泻张欢张欢调整医嘱调整医嘱2011.3.10;5:14李四李四深静脉置管意外拔出深静脉置管意外拔出马丽马丽重返手术室重返手术室2011.4.1;10:05钱二钱二胸腔引流管处感染胸腔引流管处感染刘倩刘倩外科处理外科处理2011.4.5;21:15史七史
4、七动脉留置针意外拔出动脉留置针意外拔出马丽马丽留置针复位留置针复位2011.4.8;12:45孙一孙一腹腔引流管处感染腹腔引流管处感染李林李林外科处理外科处理2011.4.12;7:05钱二钱二气管插管意外拔出气管插管意外拔出马丽马丽紧急处理并复位插管紧急处理并复位插管医医院院护护理理相相关关负负性性事事件件记记录录表表不良事件记录不良事件记录查检表时间时间病人病人负性事件名称负性事件名称负责人负责人后果后果2011.3.2;11:10张三张三跌倒（床边）跌倒（床边）马丽马丽病人无碍；家属投诉病人无碍；家属投诉2011.3.7;14:24王五王五腹腔引流管意外拔出腹腔引流管意外拔出李林李林引流
5、管复位引流管复位2011.3.10;3:05赵六赵六肠内营养造成腹泻肠内营养造成腹泻张欢张欢调整医嘱调整医嘱2011.3.10;5:14李四李四深静脉置管意外拔出深静脉置管意外拔出马丽马丽重返手术室重返手术室2011.4.1;10:05钱二钱二胸腔引流管处感染胸腔引流管处感染刘倩刘倩外科处理外科处理2011.4.5;21:15史七史七动脉留置针意外拔出动脉留置针意外拔出马丽马丽留置针复位留置针复位2011.4.8;12:45孙一孙一腹腔引流管处感染腹腔引流管处感染李林李林外科处理外科处理2011.4.12;7:05钱二钱二气管插管意外拔出气管插管意外拔出马丽马丽紧急处理并复位插管紧急处理并复位
6、插管医医院院护护理理相相关关负负性性事事件件记记录录表表2271024意外拔管意外拔管 留管感染留管感染肠营养腹泻肠营养腹泻 意外跌倒意外跌倒 其他其他2100043321012345意外拔管意外拔管 留管感染留管感染肠营养腹泻肠营养腹泻 意外跌倒意外跌倒 其他其他严重后果严重后果中度严重中度严重不良事件记录不良事件记录查检表的应用控制图24681012141618123456789时间（周、月）时间（周、月）负性问题的数量负性问题的数量或发生率或发生率负性问题的监测负性问题的监测预警线，通常是标准差的倍数预警线，通常是标准差的倍数案例：某医院案例：某医院综合综合ICU置管管理的信息采集置管管
7、理的信息采集2015年2月管道名称UEX例数当月导管留置日数UEX发生率（例数/留置日数）当月导管置管例数UEX发生率（例数/置管例数）胃管3263 11.4644.7%尿管3363 8.3993.0%深静脉置管1117 8.6482.1%气管插管0144 0620案例案例（续）（续）：某医院综合：某医院综合ICU四种管路四种管路UEX发生率及持续监控发生率及持续监控9.08.810.411.87.67.86.57.86.90.02.04.06.08.010.012.014.02013年3季度2013年4季度2014年1季度2014年2季度2014年3季度2014年4季度2015年1季度201
8、5年2季度2015年3季度尿管UEX率()7.39.66.95.45.610.56.94.36.00.02.04.06.08.010.012.02013年3季度2013年4季度2014年1季度2014年2季度2014年3季度2014年4季度2015年1季度2015年2季度2015年3季度胃管UEX率()控制图2468101214161812345678924681012141618123456789月月不良事件甲不良事件丙246810121416123456789月不良事件乙246810121416123456789月不良事件丁案例：案例：WHO推介的外科安全查检表推介的外科安全查检表时间时间
9、外科负性事件外科负性事件2005.1.5切口感染切口感染2005.1.12术中大出血术中大出血2005.1.21麻醉药剂量不足麻醉药剂量不足外科负性事件记录表外科负性事件记录表AE类型类型数量数量 比例比例麻醉意外麻醉意外手术位置错误手术位置错误器械遗漏器械遗漏切口感染切口感染半年计数统计半年计数统计100%00不良事件类型事件类型ABCDE204060801530456075数量案例延伸：案例延伸：WHO推介的外科安全查检表的开发过程推介的外科安全查检表的开发过程麻麻醉醉意意外外手手术术部部位位错错误误器器械械遗遗漏漏切切口口感感染染案例延伸：案例延伸：WHO推介的外科安全查检表的开发过程推
10、介的外科安全查检表的开发过程负负性性事事件件的的记记录录重重点点问问题题的的识识别别要要因因分分析析对对策策选选择择验验证证及及效效果果确确认认标标准准化化推推广广至至更更大大范范围围查检表查检表 柏拉图柏拉图 要因图要因图案例延伸：案例延伸：WHO推介的外科安全查检表的开发过程推介的外科安全查检表的开发过程原因分析：“流程图流程图+查检表查检表+柏拉图柏拉图+鱼骨图鱼骨图”组合应用组合应用收到住院证收到住院证与病房与病房电话确认电话确认评估病人病情评估病人病情到达病房：床边病房护士口头到达病房：床边病房护士口头交接交接病房护士在转运单上签字病房护士在转运单上签字转运单带回抢救室放转运单带回抢
11、救室放入留抢病例入留抢病例存档存档准备准备材料材料一般患者：一般患者：填写一般患者填写一般患者转运单转运单危重患者：危重患者：填写危重患者填写危重患者转运单转运单准备转运物品准备转运物品，选择转运工具，选择转运工具某院抢救室病某院抢救室病人入院人入院流程图流程图日期姓名电话确认准确资料准备完整病情评估正确转运单填完整物品准备齐全交接内容完整交接单存档查检表查检表基于基于“流程图流程图”设计的查检项目设计的查检项目在流程图的指引下，查检的在流程图的指引下，查检的各个类别之间没有交叉各个类别之间没有交叉某院抢救室病人入院交接不规范的查检表备注：已交接的内容打备注：已交接的内容打“”“”，未交接的内
12、容打，未交接的内容打“”，交接不全原因请根据交接情况打，交接不全原因请根据交接情况打“”“”某院抢救室病人入院交接不规范查检资料的统计结果某院抢救室病人入院交接不规范查检资料的统计结果百人次交接内容交接内容不完整不完整病情评估病情评估不正确不正确电话确认电话确认不准确不准确资料准备资料准备不完整不完整物品准备物品准备不齐全不齐全交接单填交接单填写不完整写不完整交接单未交接单未存档存档总计总计11610106211462258943225331896342143累计件数59272513954142累计百分比41.55%60.56%78.17%87.32%93.66%97.18%100.00%10
13、0.00%项目查检300位入院患者，历时15天，统计得出抢救室患者入院交接规范的人次：80.33次/百人某院抢救室病人入院交接不规范的某院抢救室病人入院交接不规范的柏拉图柏拉图分析分析40.4%59.6%75.9%85.8%92.2%97.2%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%020406080100120140交接内容不病情评估不电话确认不资料准备不物品准备不交接单填写交接单位存档次/百人改善重点柏拉图的各柏拉图的各个类别之间个类别之间不能有交叉不能有交叉某院分析急诊住院病房交接不完整的某院分析急诊住院病房交接不完整
14、的鱼骨图鱼骨图分析分析交接内容交接内容不完整不完整物物工具工具环境环境人人经验不足惯性思维未按交接规范执行需立即转移交接内容多无急诊关注重点项目不全归档不恰当 过敏史无提醒急诊检验检查结果病区无法查阅使用纸质病历仪器报警红灯响被打断家属咨询交接单不合理交接单不合理抢救室护士抢救室护士患者病情危急患者病情危急无急诊电子无急诊电子病历系统病历系统信息系统不完善信息系统不完善交接受干扰交接受干扰：表要因某院分析急诊住院患者病情评估不正确的某院分析急诊住院患者病情评估不正确的鱼骨图鱼骨图分析分析病情评估病情评估不正确不正确方法方法环境环境无统一评估表评估方法依赖经验仪器报警红灯响被打断人人医生医生凭经
15、验评估轮转医生多评估模式评估模式工具缺乏工具缺乏交接受干扰交接受干扰：表要因患者患者周转快病情变化凭经验评估低年资护士多护士护士患者患者评估结果无法共享医护各自评估无智能信息系统某院分析急诊住院电话确认不准确的某院分析急诊住院电话确认不准确的鱼骨图鱼骨图分析分析住院电话住院电话确认不准确确认不准确方法方法环境环境人人经验不足责任心不强表达能力不强无电话交接规范仪器报警红灯响被打断交接方式不统一交接方式不统一急诊护士急诊护士责任心不强认知不足病区护士病区护士病区环境嘈杂受干扰病区环境嘈杂受干扰：表要因红灯响被打断抢救室环境嘈抢救室环境嘈杂受干扰杂受干扰仪器报警认知不足沟通对象不正确交接双方未互留
16、联系方式沟通不良沟通不良未使用规范用语意外拔管原因的层别分析意外拔管原因的层别分析层别法应用1：时间时间病人病人负性事件名称负性事件名称病人精神病人精神状态状态输注液输注液性质性质责任人责任人医院医院科室护理相关负性事件记录表科室护理相关负性事件记录表白天白天 夜间夜间意外拔管发生率意外拔管发生率责任护士的责任护士的工作时间工作时间意外拔管发生率意外拔管发生率5y3-5y1-3y1y平静平静 躁动躁动意外拔管发生率意外拔管发生率发生时间发生时间病人状态病人状态营养液营养液意外拔管发生率意外拔管发生率输注液性质输注液性质药液药液意外拔管原因的层别分析意外拔管原因的层别分析层别法应用1：该科室护士
17、长收集变革前该科室护士长收集变革前3个月个月和变革后各和变革后各3个月的数据：个月的数据：空肠置空肠置管例数管例数意外拔意外拔管例数管例数(粗粗)意外意外拔管率拔管率变革前变革前451419.31%变革后变革后460347.39%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10%改革前改革后以下的结果能否说明变革的效果？以下的结果能否说明变革的效果？意外拔管的干预评价意外拔管的干预评价层别法应用2：为了提升护理人员的技能，降低空肠留置管的意外拔出率，为了提升护理人员的技能，降低空肠留置管的意外拔出率，医院医院科室调整了冲管和封管的方法。试问：如何评价这一科室调整了冲管和封管的方法。试问：如何评价这
18、一方法调整对降低空肠留置管意外拔出的作用？方法调整对降低空肠留置管意外拔出的作用？9.31%7.39%意外拔管的干预评价意外拔管的干预评价层别法应用2：如果出现以下情况，上面的计算结果能否说明变革的效果？如果出现以下情况，上面的计算结果能否说明变革的效果？情况一：变革前情况一：变革前3个月采集的病例中，个月采集的病例中，45%的病例精神处于的病例精神处于躁动状态，而变革后躁动状态，而变革后3个月采集的病例中，处于躁动状态的个月采集的病例中，处于躁动状态的病例只占病例只占20%情况二：变革前，一直有情况二：变革前，一直有6名实习护士在科室参与护理工作；名实习护士在科室参与护理工作；变革后一周，这
19、批实习生的实习期结束，离开了科室变革后一周，这批实习生的实习期结束，离开了科室情况三：变革前，科室一直使用情况三：变革前，科室一直使用Q厂家的封管液；变革一个厂家的封管液；变革一个月后，由于某种原因，科室更换了封管液的品牌，改为由月后，由于某种原因，科室更换了封管液的品牌，改为由Z厂家提供厂家提供意外拔管的干预评价意外拔管的干预评价层别法应用2：如果采集到的数据中，病例精神状态的结构在改革前后存在显著如果采集到的数据中，病例精神状态的结构在改革前后存在显著差别；且有证据显示差别；且有证据显示“病人的精神状态病人的精神状态”是影响意外拔管率的重是影响意外拔管率的重要因素，则可以分别比较要因素，则
20、可以分别比较“平静状态平静状态”和和“躁动状态躁动状态”病例的意病例的意外拔管率外拔管率 假定收集到的数据经分层整理后结果如下表。则您认为该科室的假定收集到的数据经分层整理后结果如下表。则您认为该科室的变革措施是否有效？变革措施是否有效？时点时点病例的病例的精神状态精神状态空肠置管例数空肠置管例数意外拔管例数意外拔管例数意外意外拔管率拔管率改革前改革前躁动躁动2032813.79%平静平静24814 5.65%小计小计45142 9.31%改革后改革后躁动躁动921314.13%平静平静36821 5.71%小计小计46034 7.39%9.31%7.39%0%2%4%6%8%10%12%14
21、%16%改革前改革前改革后改革后13.79%14.13%0%2%4%6%8%10%12%14%16%变革前变革前变革后变革后躁动躁动病例的意外拔管率病例的意外拔管率5.65%5.71%0%2%4%6%8%10%12%14%16%变革前变革前变革后变革后平静平静病例的意外拔管率病例的意外拔管率意外拔管的干预评价意外拔管的干预评价层别法应用2：躁动躁动+平静平静病例的意外拔管率病例的意外拔管率思考：思考：变革没有收到预期效果，怎么办？变革没有收到预期效果，怎么办？PDCAPDCAP评估的结果说明本次冲管和评估的结果说明本次冲管和封管方法的调整，对防范意封管方法的调整，对防范意外拔管没有明显效果外拔
22、管没有明显效果需要分析造成此种结果的原因，需要分析造成此种结果的原因，而后调整干预措施，重新制定而后调整干预措施，重新制定质量改善计划质量改善计划本次变冲管和封管方法未能本次变冲管和封管方法未能成功降低意外拔管率成功降低意外拔管率冲管和冲管和(或或)封管方法并封管方法并非造成意外非造成意外拔管的主要拔管的主要原因原因变革冲管和变革冲管和(或或)封管方封管方法依然不到法依然不到位位新的质量改善方案新的质量改善方案值得关注的资源：值得关注的资源：中卫护研院公开课中卫护研院公开课医院敏感性护理质医院敏感性护理质量指标的测量实践活量指标的测量实践活动动冯志仙冯志仙护理质量的聚焦护理质量的聚焦与分析与分析杨磊杨磊
