1、第三章局部血液循环障碍血液循环 体液平衡 凝血-抗凝平衡局部血液循环障碍的表现 血管内成分逸出血管外血管内成分逸出血管外 出血和水肿 血管内血液含量异常血管内血液含量异常 充血或缺血 血液内出现异常物质血液内出现异常物质 血栓形成、栓塞、梗死第一节第一节 充血和瘀血充血和瘀血 充血（充血（hyperemia）器官或组织因动脉输入血）器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血称动脉性充血，又称量的增多而发生的充血称动脉性充血，又称主动性充血，简称充血。主动性充血，简称充血。生理性充血生理性充血 病理性充血（炎性充血）病理性充血（炎性充血）充血的机制充血的机制生理生理或病或病理情理情况况舒血管神经
2、舒血管神经兴奋性增高兴奋性增高收血管神经收血管神经兴奋性降低兴奋性降低或或细动脉细动脉扩张扩张组织组织充血充血病变病变 镜下：镜下：小动脉、毛细血管扩张；小动脉、毛细血管扩张；肉眼：充血器官或组织内血量增多肉眼：充血器官或组织内血量增多体积大而红体积大而红 代谢加快、功能增强代谢加快、功能增强温度升高。温度升高。后果后果 1.解除病因解除病因 可完全恢复可完全恢复 2.高血压或动脉硬化等高血压或动脉硬化等破裂性出血破裂性出血淤血淤血1 器官或组织由于静脉回流受阻，血液淤器官或组织由于静脉回流受阻，血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血积于毛细血管和小静脉内而发生的充血称静脉性充血，又称被动性
3、充血，简称称静脉性充血，又称被动性充血，简称淤血（淤血（congestion）。）。2 原因：静脉受压原因：静脉受压 静脉腔阻塞静脉腔阻塞 心力衰竭心力衰竭后果1.1.肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血病因病因多见于多见于左心衰竭左心衰竭 病病 变变肉眼：肺肿大，色暗红，切面有泡沫状肉眼：肺肿大，色暗红，切面有泡沫状红色液体流出，晚期质地变硬，棕褐色红色液体流出，晚期质地变硬，棕褐色镜下：肺泡壁毛细血管、小静脉扩张淤镜下：肺泡壁毛细血管、小静脉扩张淤血；肺泡腔内含有水肿液和红细胞、巨血；肺泡腔内含有水肿液和红细胞、巨噬细胞；噬细胞；心力衰竭细胞心力衰竭细胞（heart failure cell）出现；肺
4、泡壁变厚和纤维化。）出现；肺泡壁变厚和纤维化。临床临床表现表现明显气促、缺氧、发绀，咳大量粉红明显气促、缺氧、发绀，咳大量粉红色泡沫痰或棕黄色小点痰。色泡沫痰或棕黄色小点痰。重要器官的淤血重要器官的淤血肺淤血肺褐色硬化肺褐色硬化 肺淤血肺淤血示肺泡壁毛细血管、小静脉扩张、充血示肺泡壁纤维增生 高倍镜下心力衰竭细胞心力衰竭细胞2.2.肝淤血肝淤血肝淤血病因病因多见于多见于右心衰竭右心衰竭 病病 变变肉眼：肝肿大，包膜紧张，切面红、黄肉眼：肝肿大，包膜紧张，切面红、黄相间，称为相间，称为槟榔肝槟榔肝（nutmeg liver）。）。镜下：镜下：肝小叶中央区除中央静脉、血窦肝小叶中央区除中央静脉、血
5、窦扩张淤血外，肝细胞因缺氧、受压而变扩张淤血外，肝细胞因缺氧、受压而变性、萎缩或消失；周边区性、萎缩或消失；周边区血窦淤血较晚，血窦淤血较晚，肝细胞发生脂肪变性。肝细胞发生脂肪变性。临床临床表现表现肝肿大，肝区疼痛，肝功能障碍，长肝肿大，肝区疼痛，肝功能障碍，长期慢性肝淤血，会引起期慢性肝淤血，会引起淤血性肝硬变淤血性肝硬变槟榔肝（低倍镜观）肝淤血正常肝脏 小叶中央静脉及其附近的肝窦扩张充血 镜下：中央静脉附近的肝细胞萎缩、消失 小叶周围的肝细胞脂变 肝淤血第二节第二节 出出 血血(hemorrhage(hemorrhage）血液由心腔或血管内逸出血液由心腔或血管内逸出 内出血内出血：血液逸入
6、体腔或组织内。：血液逸入体腔或组织内。外出血：外出血：血液流出体外。血液流出体外。病因和发病机制病因和发病机制 破裂性出血破裂性出血 漏出性出血漏出性出血(diapedesis)因毛细血管和毛细血管后静脉通因毛细血管和毛细血管后静脉通 透性增加，血液经扩大的内皮细透性增加，血液经扩大的内皮细 胞间隙和受损的基底膜漏出于血胞间隙和受损的基底膜漏出于血 管外管外,称为称为漏出性出血漏出性出血。血液积聚于体腔内称体腔血液积聚于体腔内称体腔积血。积血。在组织内局限性的大量出血称为血肿。在组织内局限性的大量出血称为血肿。内出血内出血 外出血 鼻粘膜出血排出体外称鼻衄。鼻粘膜出血排出体外称鼻衄。肺、支气管
7、出血经口排出体外称咯血。肺、支气管出血经口排出体外称咯血。胃、食管出血经口排出体外称呕血。胃、食管出血经口排出体外称呕血。结肠、胃出血经肛门排出体外称血便。结肠、胃出血经肛门排出体外称血便。泌尿道出血经尿排出称为尿血。泌尿道出血经尿排出称为尿血。微小的出血进入皮肤形成小的出血点微小的出血进入皮肤形成小的出血点 称为淤点，称为淤点，较大的出血称为紫癜。较大的出血称为紫癜。左侧内囊处可见明显出血，破坏脑组织，形成大片出血灶，并破入侧脑室 可见心外膜下广泛出血，呈红褐色。出血部位主要分布于左心室区域。蛛网膜下腔内可见弥漫性出血，血液淤积，脑表面沟回结构不清。在肺脏的表面可见红色出血灶，病变呈点、片状
8、，分布不规则。在肾脏切面中，皮质和髓质可见灶状和片状出血，呈棕褐色。少量缓慢的漏出性出血，一般不少量缓慢的漏出性出血，一般不会引起严重后果。会引起严重后果。大范围的漏出性出血，可导致出大范围的漏出性出血，可导致出血性休克。血性休克。破裂性出血，短时间丧失循环血破裂性出血，短时间丧失循环血量的量的20%25%时，可发生出血性时，可发生出血性休克。休克。发生在重要器官的出血，即使出发生在重要器官的出血，即使出血量不多，也可引起严重后果。血量不多，也可引起严重后果。长期慢性出血，可引起贫血。长期慢性出血，可引起贫血。取决于出血量、取决于出血量、出血速度和出血出血速度和出血部位部位后果第三节第三节 血
9、栓形成血栓形成 在在活体活体的心脏和血管内血液成分形成固的心脏和血管内血液成分形成固体质块的过程称为体质块的过程称为血栓形成血栓形成，所形成，所形成的固体质块称为的固体质块称为血栓血栓（throbus）。）。血栓形成的条件和机制血血 液液 凝凝 固固 性性 增增 高高心血管内皮细胞的损伤心血管内皮细胞的损伤血血 流流 状状 态态 的的 改改 变变条件条件内内皮皮细细胞胞正正常常抑制抑制血栓血栓形成形成损损伤伤血栓形成血栓形成启动内、外源性凝血启动内、外源性凝血血小板活化并粘集血小板活化并粘集 抑抑 制制 纤纤 溶（溶（PAIs）屏屏 障障 作作 用用 破破 坏坏机机 械械 屏屏 障障 作作 用
10、用抑制血小板粘集（抑制血小板粘集（NO、PGI2、ADP酶）酶）抗凝血（膜相关肝素样分抗凝血（膜相关肝素样分子、凝血子、凝血 酶调节蛋白）酶调节蛋白）促促 纤纤 溶溶（tPA）血流血流状态状态改变改变涡流涡流形成形成血流血流缓慢缓慢1 1 血小板进入边流血小板进入边流2 2 凝血因子局部堆积、凝血因子局部堆积、活化活化3 3 产生离心力，损伤内产生离心力，损伤内皮细胞皮细胞1 1 血小板靠边血小板靠边2 2 局部已存少量凝血活局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀释、性物不被正常血流稀释、运走运走3 3 流入局部血液的凝血流入局部血液的凝血物在局部滞留物在局部滞留4 4 促内皮细胞激活，增促内皮
11、细胞激活，增加加WBCWBC粘附粘附血栓血栓形成形成血液凝固血液凝固性增高性增高手术创伤妊娠和手术创伤妊娠和分娩前后分娩前后DICDIC抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征综合征遗传性高凝状态获得性高凝状态V V因子基因突变因子基因突变抗凝血因子先抗凝血因子先天性缺乏天性缺乏血栓形成的过程血栓形成的过程血血栓栓形形态态/类类型型 类 型形成条件 主要成分 形态特征 白色血栓白色血栓 (pale)(pale)血流较快时，血流较快时，主要见于心瓣主要见于心瓣膜膜 血小板血小板 白细胞白细胞灰白、波浪状、质灰白、波浪状、质实、与瓣膜壁血管实、与瓣膜壁血管相连相连 混合血栓混合血栓 (mixed)(mixed)
12、血流缓慢的静血流缓慢的静脉，往往以瓣脉，往往以瓣膜囊或内膜损膜囊或内膜损伤处为起点伤处为起点 血小板血小板 红细胞红细胞粗糙、干燥、圆柱粗糙、干燥、圆柱状、粘着、灰白、状、粘着、灰白、与褐色相间，镜下与褐色相间，镜下 红色血栓红色血栓 (red)(red)血流缓慢甚至血流缓慢甚至停滞的静脉，停滞的静脉，静脉延续性血静脉延续性血栓尾部栓尾部 红细胞红细胞 纤维蛋白纤维蛋白红、湿润、有弹性、红、湿润、有弹性、但易干枯、脱落但易干枯、脱落 透明血栓透明血栓(hyaline )(hyaline )DICDIC、微循环内、微循环内 纤维蛋白纤维蛋白 血小板血小板镜下可辨镜下可辨冠状动脉血栓形成冠状动脉血
13、栓形成冠状动脉血栓形成冠状动脉血栓形成白色血栓白色血栓混合性血栓静脉血栓静脉血栓混合血栓混合血栓透明血栓透明血栓透明血栓透明血栓(微血栓微血栓)附附壁壁血血栓栓结结局局/影影响响对机体对机体的影响的影响阻塞血管阻塞血管栓塞栓塞心瓣膜变形心瓣膜变形出血出血有利有利不利不利结局结局溶解、吸收溶解、吸收机化、再通机化、再通钙化钙化血栓形成与机化血栓机化与再通血栓机化与再通第四节第四节 栓栓 塞塞 循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞（栓塞（embolism）。阻塞血管的异常物质称为栓子栓子（embolus）。栓子的运行途径栓子的运行途径 左心和体循环栓子左心和体循
14、环栓子 右心和静脉系统栓子右心和静脉系统栓子 肠系膜和脾静脉栓子肠系膜和脾静脉栓子 交叉性栓塞交叉性栓塞 逆行性栓塞逆行性栓塞顺行性栓塞顺行性栓塞栓栓子子运运行行途途径径肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞The main pulmonary trunk and pulmonary arteries to the right and to the left lung are seen here opened to reveal a large saddle pulmonary thromboembolus.Patients with such an embolus will
15、 have a high mortality rate.北医大事件北医大事件 2006年1月因腰椎出现轻度滑脱，于北大医院行脊柱移位手术，手术后的第七天，因发生术后并发症肺栓塞，抢救无效死亡。北京大学教授熊卓为肺动脉栓塞的后果：肺动脉栓塞的后果：（1）栓子小、数量多：广泛栓塞肺动脉小分支，）栓子小、数量多：广泛栓塞肺动脉小分支，右心衰竭猝死右心衰竭猝死（2）栓子大：栓塞肺动脉主干，）栓子大：栓塞肺动脉主干，急性呼吸循环衰竭猝死急性呼吸循环衰竭猝死（3）中、小栓子：一般不引起严重后果）中、小栓子：一般不引起严重后果 严重肺淤血，出血性梗死严重肺淤血，出血性梗死肺动脉栓塞引起猝死的机制肺动脉栓塞引
16、起猝死的机制 肺动脉阻力急剧增加，急性右心衰竭 肺缺血左心回流血量减少，冠脉供血不足，心肌缺血 刺激迷走神经，引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉痉挛，急性右心衰竭 5HT、TXA2引起肺血管痉挛体循环体循环动脉系动脉系统栓塞统栓塞栓子多来源于左心栓子多来源于左心栓塞部位：多见于脑、肾、脾和下肢栓塞部位：多见于脑、肾、脾和下肢后果后果栓塞较小栓塞较小A且有足够侧枝循环且有足够侧枝循环建立时，无严重后果建立时，无严重后果栓塞较大栓塞较大A无足够侧枝循环建无足够侧枝循环建立时，局部组织发生梗死立时，局部组织发生梗死重要脏器梗死，后果严重重要脏器梗死，后果严重髂内动脉血栓 交叉性栓塞交叉性栓塞：指房间隔
17、或室间隔缺损指房间隔或室间隔缺损时，心腔内的栓子偶可由压力高的一侧通过时，心腔内的栓子偶可由压力高的一侧通过缺损进入另一侧，再随动脉血流栓塞相应的缺损进入另一侧，再随动脉血流栓塞相应的分支；也称反常栓塞。分支；也称反常栓塞。逆行性栓塞：逆行性栓塞：指在罕见的情况下发生指在罕见的情况下发生的如下腔静脉内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐的如下腔静脉内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐等胸、腹腔内压力骤增时，可能逆血流方向等胸、腹腔内压力骤增时，可能逆血流方向运行，栓塞下腔静脉所属分支。运行，栓塞下腔静脉所属分支。交叉性交叉性/逆行性栓塞逆行性栓塞是一种由是一种由多量空气迅速进入血循环多量空气迅速进入血循环或或溶解于
18、血液内的气体迅速游离形成气溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者为，阻塞血管所引起的栓塞。前者为空气栓塞，后者是在高气压环境急速空气栓塞，后者是在高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，故又称减压病气体栓塞，故又称减压病（decompression sicknessdecompression sickness）.气体栓塞气体栓塞空气栓塞空气栓塞多发生于静脉破裂后空气进入多发生于静脉破裂后空气进入小量时，不引起严重后果，偶小量时，不引起严重后果，偶有脑栓塞有脑栓塞后后果果超过超过100毫升毫升时，猝死时，猝死空气随血流进入
19、右心空气随血流进入右心聚集，因心脏跳动，聚集，因心脏跳动，空气和血液经搅拌，空气和血液经搅拌，形成可压缩的泡沫血，形成可压缩的泡沫血，阻塞于右心和肺动脉阻塞于右心和肺动脉出口，致血流中断。出口，致血流中断。减减压压病病又称沉箱病，或氮气栓塞又称沉箱病，或氮气栓塞机制：机制：当气压骤减时，溶解于血液和组织当气压骤减时，溶解于血液和组织液中氧、二氧化碳和氮迅速游离，形成气液中氧、二氧化碳和氮迅速游离，形成气泡。氧和二氧化碳易再溶于体液，但氮气泡。氧和二氧化碳易再溶于体液，但氮气泡溶解迟缓，遂在血液和组织间隙内持续泡溶解迟缓，遂在血液和组织间隙内持续存在，在血管内形成气体栓塞。存在，在血管内形成气体
20、栓塞。后后果果影响心、脑、肺、肠等器官时，可影响心、脑、肺、肠等器官时，可缺血、梗死缺血、梗死,严重者危及生命严重者危及生命骨骼肌、关节、韧带受累明显，可骨骼肌、关节、韧带受累明显，可有肌肉和关节疼痛有肌肉和关节疼痛骨受累，缺血、坏死，引起痉挛性骨受累，缺血、坏死，引起痉挛性疼痛疼痛减压病减压病羊水栓塞分娩过程中发生分娩过程中发生子宫强烈收缩，尤其在羊膜破裂逢胎儿头阻塞子宫强烈收缩，尤其在羊膜破裂逢胎儿头阻塞出口，可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内出口，可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内肺循环栓塞肺循环栓塞患者突然严重呼患者突然严重呼吸困难，紫绀、吸困难，紫绀、休克、抽搐和昏休克、抽搐和昏迷，多数
21、死亡。迷，多数死亡。机制：机制：肺循环肺循环机械性阻塞，羊机械性阻塞，羊水引起过敏性休水引起过敏性休克，血管反应及克，血管反应及羊水内凝血致活羊水内凝血致活酶样物致酶样物致DIC羊水栓塞:肺毛细血管内可见红染波纹状的角化上皮羊水栓塞羊水栓塞脂肪栓塞长骨骨折，严重脂肪组织长骨骨折，严重脂肪组织挫伤和脂肪肝挤压伤挫伤和脂肪肝挤压伤后果：取决于脂滴大小和后果：取决于脂滴大小和量，以及全身受累情况量，以及全身受累情况机制：机制：1、机械性阻塞；、机械性阻塞；2、脂滴释出游离脂肪酸引、脂滴释出游离脂肪酸引起血管内皮损害。起血管内皮损害。脂肪栓塞(图)脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞肿瘤栓子栓塞肿瘤栓子栓
22、塞，可引起肿瘤在局部形成转移瘤转移瘤。细菌团细菌团进入血液也可引起栓塞。其他栓子栓塞其他栓子栓塞 肺小静脉内可见大量肿瘤细胞阻塞，肿瘤细胞形态与肝细胞癌相同肾小球内可见多数细菌菌团，周围散在中性粒细胞浸润。心肌间大量脓细胞聚集，其内可见细菌菌团。第五节第五节 梗梗 死死 缺血（缺血（ischemia）：）：器官或组织的血液供应减少 或中断。梗死（梗死（infarction）：）：由于血管阻塞引起的局部组 织缺血性坏死。一、梗死的原因一、梗死的原因 （一）血栓形成（一）血栓形成 （二）动脉栓塞（二）动脉栓塞 （三）动脉痉挛（三）动脉痉挛 （四）血管受压闭塞（四）血管受压闭塞 梗死形成的条件梗死形
23、成的条件 （一）（一）供血血管的类型供血血管的类型 （二）（二）血流阻塞发生的速度血流阻塞发生的速度 （三）（三）组织对缺血缺氧的耐受性组织对缺血缺氧的耐受性 （四）（四）血液含氧量血液含氧量 梗死的病变及类型梗死的病变及类型 1 贫血性梗死贫血性梗死 2 出血性梗死出血性梗死 3 败血性梗死败血性梗死贫贫血血性性梗梗死死常见器官：心、常见器官：心、肾、脾等肾、脾等组织特点：结构较致密，组织特点：结构较致密，侧枝血管细而少侧枝血管细而少 条件：动脉阻塞条件：动脉阻塞肉眼肉眼：灰白色锥形或不规：灰白色锥形或不规则地图状。则地图状。镜下：镜下：1 1、中央区：凝固、中央区：凝固性坏死（核固缩、核碎
24、裂性坏死（核固缩、核碎裂和核溶解）；和核溶解）；2 2、梗死灶、梗死灶外围：为充血出血带或炎外围：为充血出血带或炎症反应带。症反应带。病病 变变心肌贫血性梗死肾贫血性梗死出出血血性性梗梗死死常见器官：常见器官：肺、肠等肺、肠等条件：条件：1、严重的静脉淤血；、严重的静脉淤血；2、动脉阻塞、动脉阻塞组织特点：组织结构疏组织特点：组织结构疏松，有双重动脉供应或松，有双重动脉供应或吻合支丰富吻合支丰富常见类型常见类型肺出血性梗死肺出血性梗死肠出血性梗死肠出血性梗死肠梗死肠梗死正常肠正常肠肠出血性梗死梗死区呈紫黑色（灰白处为正常肠段）肠壁各层组织广泛坏死，并伴弥慢性出血 肺出血性梗死肺出血性梗死肺出血
25、性梗死影响影响/结局结局梗死的结局和对机体的影响结局 被肉芽组织机化对机体的影响 取决于梗死的器官和梗死灶的大小和部位心心功、猝死 脑功能障碍、猝死肾腰痛、血尿 肺胸痛、咯血肠腹痛、便血 四肢等坏疽第六节第六节 水肿水肿概念：概念：水肿（水肿（edema）指组织间隙内的液体增多。分类分类按水肿波及的范围按水肿波及的范围1、局部性水肿：、局部性水肿：2、全身性水肿、全身性水肿（二）按原因（二）按原因心、肝、肾、营养不良性、淋巴性、炎性水肿。心、肝、肾、营养不良性、淋巴性、炎性水肿。发生机制发生机制 （一）（一）静脉流体静压增高静脉流体静压增高 （二）（二）血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 （三）（三）淋巴回流障碍淋巴回流障碍水泡显性水肿（凹陷性水肿）小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝水肿对机体的影响水肿对机体的影响（一）有利方面（一）有利方面稀释细菌、毒素稀释细菌、毒素渗出液将抗体输送到炎症部位渗出液将抗体输送到炎症部位（二）不利方面（二）不利方面细胞营养障碍细胞营养障碍组织器官功能活动障碍：肺、脑、喉头、心包组织器官功能活动障碍：肺、脑、喉头、心包
