1、常见症状第四讲常见症状第四讲 汤之明汤之明 肇庆医学高等专科学校内科教研室肇庆医学高等专科学校内科教研室 呕血呕血（hematemesis）呕血呕血-是指上消化道（是指上消化道（TreitzTreitz韧韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰）疾病以及胃肠吻合术二指肠、肝胆胰）疾病以及胃肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致急性出后的空肠出血或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。血，血液经胃从口腔呕出。1 1、食管疾病、食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管喷门粘膜撕裂（喷门粘膜撕裂（Mal
2、lory-WeissMallory-Weiss）、）、食管裂孔疝等。食管裂孔疝等。2 2、胃及十二指肠疾病、胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次为慢性胃炎和应激所引起的急性胃粘膜病变，其次为慢性胃炎和应激所引起的急性胃粘膜病变，胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。一、病因一、病因 3 3、肝、胆道疾病、肝、胆道疾病 肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二
3、指肠，囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。造成呕血或便血。4 4、胰腺疾病、胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。一、病因一、病因 5.5.血液疾病：血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、血友病、原发性血小板减少性紫癜、血友病、DICDIC等。等。6.6.急性传染病：急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。流行性出血热、暴发性肝炎等。7.7.其他：其他：如尿毒症等。如尿毒症等。一、病因一、病因 综上所述，呕血的原因甚多，以消综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，
4、再次为急性胃粘膜管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。病变。一、病因一、病因二、临床表现二、临床表现1 1、呕血伴黑便、呕血伴黑便 呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。可呈鲜红、暗可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。可呈鲜红、暗红、咖啡色或混有血凝块等。红、咖啡色或混有血凝块等。出血量的判断出血量的判断 1、呕血提示上消化道出血而致胃内有、呕血提示上消化道出血而致胃内有250300ml以上的积血。以上的积血。2、黑便提示消化道出血达、黑便提示消化道
5、出血达5070ml以上。以上。3、大便潜血阳性提示出血量达、大便潜血阳性提示出血量达5ml以上。以上。故：上消化道出血一定有黑便，故：上消化道出血一定有黑便，不一定有呕血。不一定有呕血。二、临床表现二、临床表现2 2、发热、发热 一般不超过一般不超过38.538.5 c c。3 3、失血性休克失血性休克 出血量超过全身总血量的出血量超过全身总血量的30%30%以上。以上。（成人达（成人达15001500mlml以上）以上）二、临床表现二、临床表现4 4、血象、血象 出血出血3 3-4-4小时后开始出现红细胞、血红蛋白减小时后开始出现红细胞、血红蛋白减少。少。5 5、氮质血症、氮质血症 出血数小
6、时后血出血数小时后血BUNBUN开始上升，开始上升，2424-48-48小时达高小时达高峰，如无继续出血，峰，如无继续出血，3 3-4-4天可降致正常。天可降致正常。三、伴随症状三、伴随症状 可伴上腹痛、肝脾肿大、皮肤粘膜可伴上腹痛、肝脾肿大、皮肤粘膜出血、黄疸、吞咽困难、烧心感、肾功出血、黄疸、吞咽困难、烧心感、肾功能不全、左锁骨上淋巴结肿大等。能不全、左锁骨上淋巴结肿大等。问：如何判断上消化道出血是否问：如何判断上消化道出血是否停止？停止？问诊要点问诊要点 1 1、询问既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史，有、询问既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体
7、类抗炎药），否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药），要问清剂量及反应。要问清剂量及反应。2 2、通过询问以排除口腔、鼻咽部出血及咳血，确定、通过询问以排除口腔、鼻咽部出血及咳血，确定为出血。为出血。3 3、询问呕血的诱因，呕血前有否饮食不洁、大量饮、询问呕血的诱因，呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。酒、接触毒物或服用特殊药物史。问诊要点问诊要点4 4、询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位、询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位和速度。（鲜红、暗红、咖啡样及血中混有物）。和速度。（鲜红、暗红、咖啡样及血中混有物）。5 5、伴随症状，并确定病因。如有无寒战、
8、发热、腹、伴随症状，并确定病因。如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。6 6、询问患者的一般情况，有否口渴、头晕、心悸、询问患者的一般情况，有否口渴、头晕、心悸、出汗等症状，询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无出汗等症状，询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无晕厥或昏迷，能提示血容量是否补足，也能提示有否晕厥或昏迷，能提示血容量是否补足，也能提示有否活动性出血。活动性出血。便血便血（bematochezia）便血便血-指消化道出血，血液由肛门排出。指消化道出血，血液由肛门排出。颜色：鲜红、暗红、黑色或正常（隐颜色：鲜红、暗红、黑色或正常（隐血血,occu
9、lt blood),occult blood)一、病因一、病因 1、引起上消化道出血的疾病：、引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡、急消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管静脉曲张破裂、胃癌等性胃粘膜病变、食管静脉曲张破裂、胃癌等2、小肠疾病：、小肠疾病：结核、伤寒、出血坏死性肠炎、结核、伤寒、出血坏死性肠炎、钩虫病、钩虫病、Crohn病、肿瘤、病、肿瘤、Meckel憩室炎或溃憩室炎或溃疡疡3、结肠疾病、结肠疾病：痢疾、血吸虫病、缺血性结肠炎、痢疾、血吸虫病、缺血性结肠炎、结肠癌结肠癌一、病因一、病因 4、直肠肛管疾病、直肠肛管疾病：损伤、非特异性直肠损伤、非特异性直肠炎、息肉、直肠癌、痔炎、息肉、直
10、肠癌、痔、肛瘘、肛瘘5、全身性疾病、全身性疾病：白血病、血小板减少性白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素紫癜、血友病、维生素C、K缺乏症、流缺乏症、流行性出血热、败血症行性出血热、败血症二、临床表现二、临床表现下消化道出血下消化道出血1.颜色：颜色：量多，呈鲜红色；量少，停留时间长，量多，呈鲜红色；量少，停留时间长，则可呈暗红色；小肠出血可呈黑便则可呈暗红色；小肠出血可呈黑便2.性状：性状：血便，粘附于粪便表面或于排便后有鲜血便，粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷出，提示肛管、直肠疾病血滴出或喷出，提示肛管、直肠疾病；脓血便，；脓血便，痢疾痢疾,结肠癌；洗肉水样便，出血坏死性肠炎结肠癌
11、；洗肉水样便，出血坏死性肠炎3.气味气味:出血坏死性肠炎有特殊的腥臭味出血坏死性肠炎有特殊的腥臭味注意：注意：1、鲜血便一般来自回肠下段、结肠、直肠、鲜血便一般来自回肠下段、结肠、直肠、肛门等处的出血。肛门等处的出血。2、要排除食物、药物及口腔出血等因素所致的、要排除食物、药物及口腔出血等因素所致的黑便。黑便。黑便黑便上消化道出血上消化道出血柏油样便柏油样便(tarry stool)(tarry stool)：HbHb与肠内硫化物结合形与肠内硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，表面附有粘液而发亮。成硫化亚铁，粪便呈黑色，表面附有粘液而发亮。小肠出血亦可出现小肠出血亦可出现出血量大时，血便可为鲜
12、红或暗红色出血量大时，血便可为鲜红或暗红色少量消化少量消化 道出血：道出血：5-75-7ml/dml/d，无肉眼可见粪色改无肉眼可见粪色改变，称隐血便，变，称隐血便，OBOB试验阳性试验阳性非消化道出血所致黑便：进食动物血、猪肝等；非消化道出血所致黑便：进食动物血、猪肝等；服用铋剂、铁剂、中药等服用铋剂、铁剂、中药等二、临床表现二、临床表现三、伴三、伴 随随 症症 状状腹痛：腹痛：消化性溃疡、肝胆疾患、痢疾、肠系膜血消化性溃疡、肝胆疾患、痢疾、肠系膜血栓形成栓形成里急后重里急后重(tenesmus)：痢疾、直肠炎、直肠癌痢疾、直肠炎、直肠癌发热：发热：传染病、肿瘤传染病、肿瘤全身出血倾向：全身
13、出血倾向：传染病、血液病传染病、血液病皮肤改变皮肤改变:肝硬化、遗传性毛细血管扩张症肝硬化、遗传性毛细血管扩张症腹部肿块腹部肿块:淋巴瘤、结肠癌、结核、肠套叠淋巴瘤、结肠癌、结核、肠套叠三、伴随症状三、伴随症状 如为下消化道出血可伴下腹痛、如为下消化道出血可伴下腹痛、里急后重、大便习惯改变等。里急后重、大便习惯改变等。问诊要点问诊要点1 1、询问便血的病因和诱因：病程中有否饮食不节、进、询问便血的病因和诱因：病程中有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激性食物史；有否服药（特别是非甾食生冷、辛辣刺激性食物史；有否服药（特别是非甾体类抗炎药物）史；是否集体发病；体类抗炎药物）史；是否集体发病；2 2、便
14、血的颜色、便血与排便的关系（可推测出血的部、便血的颜色、便血与排便的关系（可推测出血的部位、速度和出血的病因）。位、速度和出血的病因）。3 3、询问便血量。（如同估计呕血量一样，估计便血量、询问便血量。（如同估计呕血量一样，估计便血量要注意粪便量的影响，并需结合患者的全身反应才能要注意粪便量的影响，并需结合患者的全身反应才能较准确估计失血量）。较准确估计失血量）。问诊要点问诊要点4 4、伴随症状，如伴腹痛、里急后重（提示肠道炎症），、伴随症状，如伴腹痛、里急后重（提示肠道炎症），伴腹部包块、梗阻（腹部肿瘤），伴全身出血（凝血伴腹部包块、梗阻（腹部肿瘤），伴全身出血（凝血机制障碍）。机制障碍）。
15、5 5、询问患者的一般情况变化，详见呕血一节，可帮助、询问患者的一般情况变化，详见呕血一节，可帮助判断有效循环血容量丢失情况。判断有效循环血容量丢失情况。6 6、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。黄黄 疸疸 （jaundice）黄疸黄疸既是症状也是体征。指血液中胆红素既是症状也是体征。指血液中胆红素浓度增高，导致巩膜、皮肤粘膜及体液发生黄染浓度增高，导致巩膜、皮肤粘膜及体液发生黄染的现象。的现象。血中胆红素增高但未出现肉眼可见的黄染称隐血中胆红素增高但未出现肉眼可见的黄染
16、称隐性黄疸。性黄疸。正常胆红素代谢正常胆红素代谢1、根据病因分类有：、根据病因分类有：溶血性黄疸、肝细胞溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸（阻塞性）、先天性黄疸、胆汁淤积性黄疸（阻塞性）、先天性非溶血性黄疸。性非溶血性黄疸。2、根据胆红素性质分类为：、根据胆红素性质分类为：以非结合胆红以非结合胆红素增高为主的黄疸；以结合胆红素增高为主素增高为主的黄疸；以结合胆红素增高为主的黄疸。的黄疸。一、分类一、分类二、病因、发生机制及临床表现二、病因、发生机制及临床表现病因与发病机制病因与发病机制（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸1、病因与发病机制：、病因与发病机制：有先天性及后天获得性等有先天性及后
17、天获得性等原因原因由于大量红细胞破坏形成大量非结合胆红由于大量红细胞破坏形成大量非结合胆红素超过肝细胞的处理能力，另一方面贫血致使素超过肝细胞的处理能力，另一方面贫血致使肝功能下降，均使血中非结合胆红素水平升高肝功能下降，均使血中非结合胆红素水平升高出现黄疸。出现黄疸。（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸2 2、临床表现：、临床表现：一般为轻度黄疸，浅柠檬色，一般为轻度黄疸，浅柠檬色，可伴发热、寒颤、头痛、呕吐、贫血表现、可伴发热、寒颤、头痛、呕吐、贫血表现、血红蛋白尿，甚至急性肾衰竭。慢性者常有血红蛋白尿，甚至急性肾衰竭。慢性者常有脾大。脾大。（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸3 3、实验室检查：
18、、实验室检查：血清非结合胆红素血清非结合胆红素（uconjugated bilirubin,UCB）增高为主。）增高为主。粪色加深（粪胆素增加）、尿中尿胆原增加，粪色加深（粪胆素增加）、尿中尿胆原增加，尿隐血试验阳性。尿隐血试验阳性。（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸病因与发病机制病因与发病机制 1 1、病因与机制：、病因与机制：常见的病因有病毒性肝炎、肝硬常见的病因有病毒性肝炎、肝硬化、钩体病、败血症、中毒性肝炎、肝癌等。化、钩体病、败血症、中毒性肝炎、肝癌等。由于肝细胞损伤使其处理胆红素的能力下降由于肝细胞损伤使其处理胆红素的能力下降-血中非结合胆红素增加
19、；另一方面，未受损的肝细血中非结合胆红素增加；另一方面，未受损的肝细胞处理非结合胆红素形成的结合胆红素经损害的肝胞处理非结合胆红素形成的结合胆红素经损害的肝细胞反流入血或胆小管阻塞而反流入血细胞反流入血或胆小管阻塞而反流入血-血中的结血中的结合胆红素也升高。故形成黄疸。实际是一种混合性合胆红素也升高。故形成黄疸。实际是一种混合性黄疸。黄疸。（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸2、临床表现、临床表现 皮肤粘膜浅黄至深黄，疲乏、食欲皮肤粘膜浅黄至深黄，疲乏、食欲减退，严重时有出血倾向。减退，严重时有出血倾向。（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸3 3、实验室检查、实验室检查 血中结合与非结合胆红素
20、均增高。血中结合与非结合胆红素均增高。肝功能受损。肝功能受损。（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸（三（三)胆汁淤积性（阻塞性）黄疸胆汁淤积性（阻塞性）黄疸病因与发病机制病因与发病机制 1 1、病因和发病机制：、病因和发病机制：可分为肝内、肝外原因。可分为肝内、肝外原因。肝内原因有肝内胆管结石、癌栓、寄生虫、肝内原因有肝内胆管结石、癌栓、寄生虫、毛细胆管肝炎、药物性胆汁淤积等；肝外性毛细胆管肝炎、药物性胆汁淤积等；肝外性包括胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫、肿瘤包括胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫、肿瘤等原因。等原因。因阻塞致上方的压力增高、胆管扩张致小因阻塞致上方的压力增高、胆管扩张致小胆管与毛细胆
21、管破裂，胆汁中胆红素反流入胆管与毛细胆管破裂，胆汁中胆红素反流入血致黄疸。血致黄疸。（三（三)胆汁淤积性（阻塞性）黄疸胆汁淤积性（阻塞性）黄疸2 2、临床表现：、临床表现：皮肤暗黄色，完全性阻塞皮肤暗黄色，完全性阻塞者颜色更深，皮肤搔痒、心动过缓、尿色者颜色更深，皮肤搔痒、心动过缓、尿色泽深，粪便颜色变浅或呈白陶土样。泽深，粪便颜色变浅或呈白陶土样。（三（三)胆汁淤积性（阻塞性）黄疸胆汁淤积性（阻塞性）黄疸3 3、实验室检查：、实验室检查：血清结合胆红素血清结合胆红素(conjugated bilirubin,CB)增高，尿胆红素试验阳性、尿胆原增高，尿胆红素试验阳性、尿胆原及粪胆原减少或缺如
22、等。及粪胆原减少或缺如等。（三（三)胆汁淤积性（阻塞性）黄疸胆汁淤积性（阻塞性）黄疸 可伴寒战、高热、腹痛、肝脾肿大、可伴寒战、高热、腹痛、肝脾肿大、上上腹痛、腹痛、胆囊肿大、胆囊肿大、消化道出血、消化道出血、腹水等症状。腹水等症状。三、伴随症状三、伴随症状问诊要点问诊要点1 1、询问确定是否是黄疸（真性黄疸还是假性黄疸），、询问确定是否是黄疸（真性黄疸还是假性黄疸），特别应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症特别应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别，详细询问患者尿色的变化（溶血黄疸时尿色相鉴别，详细询问患者尿色的变化（溶血黄疸时尿色呈酱油或茶色，肝细胞性黄疸尿色呈黄色，阻塞性
23、黄呈酱油或茶色，肝细胞性黄疸尿色呈黄色，阻塞性黄疸尿色呈深黄色）及便色的变化。疸尿色呈深黄色）及便色的变化。2 2、询问黄疸是急起还是缓起，有否群集发病，有否外、询问黄疸是急起还是缓起，有否群集发病，有否外出旅游史、服用某些药物史、有否长期酗酒或患肝病出旅游史、服用某些药物史、有否长期酗酒或患肝病史。史。问诊要点问诊要点3 3、询问黄疸出现时间与波动情况（以区别肝细胞性与、询问黄疸出现时间与波动情况（以区别肝细胞性与阻塞性黄疸），询问黄疸对全身的影响（肝细胞性黄阻塞性黄疸），询问黄疸对全身的影响（肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比，先天性胆红素代疸的深度与肝功能损害程度成正比，先天性胆红素代谢障碍全身状况较好）。谢障碍全身状况较好）。4 4、黄疸的伴随症状，询问有无胃肠道症状，有无发热、黄疸的伴随症状，询问有无胃肠道症状，有无发热、腹痛及黄疸以及发热、腹痛的关系。腹痛及黄疸以及发热、腹痛的关系。5 5、询问外科治疗情况，某些特殊检查结果，肝功能改、询问外科治疗情况，某些特殊检查结果，肝功能改变，过去有否黄疸史，肝、胆、胰疾病史、寄生虫感变，过去有否黄疸史，肝、胆、胰疾病史、寄生虫感染史。染史。
