1、同学们好同学们好运动障碍疾病运动障碍疾病 第一节第一节 概概 述述运动障碍疾病，又称锥体外系疾运动障碍疾病，又称锥体外系疾病，主要表现为病，主要表现为随意运动调节随意运动调节功功能障碍。能障碍。基础：基础：基底节基底节功能紊乱功能紊乱类型：肌张力降低类型：肌张力降低-运动过多运动过多 肌张力增高肌张力增高-运动减少运动减少【基底节及其神经环路】【基底节及其神经环路】基底节基底节尾状核尾状核豆状核豆状核壳核壳核苍白球苍白球新纹状体新纹状体旧纹状体旧纹状体神神 经经 递递 质质目前已知与基底节功能有关的递质有目前已知与基底节功能有关的递质有Ach、DA、GABA、5-HT。DA：主要合成部位在黑质
2、致密带细胞，：主要合成部位在黑质致密带细胞，沿黑质纹状体通路作用于新纹状体的沿黑质纹状体通路作用于新纹状体的突触后突触后DA受体。功能：受体。功能：易化皮质的运易化皮质的运动功能。动功能。DA的降解方式的降解方式：被神经元内的单胺：被神经元内的单胺氧化酶（氧化酶（MAO）或被胶质细胞的儿茶）或被胶质细胞的儿茶酚酚-氧位氧位-甲基转移酶（甲基转移酶（COMT）分解，）分解，最终产物为高香草酸（最终产物为高香草酸（HVA）。）。Ach与与DA的药理作用相反，两者维持平的药理作用相反，两者维持平衡对基底节环路活动起重要调节作用。衡对基底节环路活动起重要调节作用。GABA：抑制效应的神经递质，由谷氨：
3、抑制效应的神经递质，由谷氨酸经谷氨酸脱羧酶催化合成，新纹状体酸经谷氨酸脱羧酶催化合成，新纹状体中小神经元合成中小神经元合成GABA后沿黑质纹状体后沿黑质纹状体通路运输至黑质，在黑质、苍白球中含通路运输至黑质，在黑质、苍白球中含量增高。量增高。第二节第二节 帕金森病帕金森病【定【定 义】义】又称震颤麻痹，中老年人常发生的脑又称震颤麻痹，中老年人常发生的脑部组织进行性部组织进行性变性变性疾病。疾病。临床特征：震颤、肌强直、运动迟缓、临床特征：震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常。姿势步态异常。白种人发病最高，黑种人最低，黄种白种人发病最高，黑种人最低，黄种人介于两者之间。人介于两者之间。【病因及发
4、病机制】【病因及发病机制】1、年龄老化、年龄老化2、环境因素：、环境因素：1-甲基甲基-4-苯基苯基1,2,3,6-四氢吡啶（四氢吡啶（MPTP）3、遗传因素、遗传因素含色素的神经元变性、缺失，尤以含色素的神经元变性、缺失，尤以黑质致密部黑质致密部DA能神经元为著。能神经元为著。DA-Ach失衡失衡 PD【病【病 理】理】左旋酪氨酸左旋酪氨酸L-DopaDATHDDCMAOCOMTHVA大部分大部分60岁后发病，起病隐袭，进岁后发病，起病隐袭，进展缓慢。展缓慢。主要表现：震颤、步行障碍、肌强主要表现：震颤、步行障碍、肌强直、运动迟缓。直、运动迟缓。“N”字型进展。字型进展。【临床表现】【临床表
5、现】1、震颤：首发。静止性震颤、震颤：首发。静止性震颤2、肌强直：铅管样、齿轮状、肌强直：铅管样、齿轮状3、运动迟缓：面具脸、写字过小征、运动迟缓：面具脸、写字过小征4、姿势步态异常：启动困难、慌张、姿势步态异常：启动困难、慌张 步态步态5、其他：、其他：【辅助检查】【辅助检查】CSF中中HVA含量减少，尿中含量减少，尿中HVA减减少，余正常。少，余正常。基因检测基因检测【诊断】【诊断】发病年龄、缓慢发生、逐渐进展发病年龄、缓慢发生、逐渐进展的三大主征（静止性震颤、肌张的三大主征（静止性震颤、肌张力增高、运动徐缓）。力增高、运动徐缓）。【鉴别诊断】【鉴别诊断】一、继发性一、继发性PD：明确病因
6、可寻。：明确病因可寻。脑炎后帕金森综合征、药物性脑炎后帕金森综合征、药物性、动脉硬化性动脉硬化性。二、抑郁症：无肌强直、震颤，抗二、抑郁症：无肌强直、震颤，抗抑郁治疗有效。抑郁治疗有效。三、特发性震颤：发病早，姿势或三、特发性震颤：发病早，姿势或运动性震颤，饮酒后症状减轻。运动性震颤，饮酒后症状减轻。四、伴发帕金森表现的其他神经变四、伴发帕金森表现的其他神经变性病性病一、药物治疗一、药物治疗【治【治 疗】疗】DA-Ach失衡失衡 PD对抗对抗补充补充增强增强抗胆碱能药物抗胆碱能药物左旋酪氨酸左旋酪氨酸L-DopaDATHDDCMAOCOMTHVA左旋多巴及复方左旋多巴及复方MAO抑制剂抑制剂C
7、OMT抑制剂抑制剂金刚烷胺金刚烷胺受体激动剂受体激动剂（一）抗胆碱能药物：（一）抗胆碱能药物：早期使用，对早期使用，对震颤、强直有效，对运动迟缓疗效差。震颤、强直有效，对运动迟缓疗效差。安坦安坦1-2mg,3/d 开马君开马君 2.5mg,3/d，渐增至，渐增至20-30mg/d副作用：口干、视物模糊、便秘、排尿副作用：口干、视物模糊、便秘、排尿困难。因抑制中枢的困难。因抑制中枢的Ach可引起记忆及可引起记忆及认知功能减退，认知功能减退，70岁以上者最好不用岁以上者最好不用。（二）金刚烷胺：（二）金刚烷胺：抗病毒药，加速突抗病毒药，加速突触前合成与释放触前合成与释放DA，对三种症状均有轻，对三
8、种症状均有轻度改善，常用于较轻病例，可单独或与度改善，常用于较轻病例，可单独或与安坦合用。安坦合用。50mg,3/d，一周后增至，一周后增至100mg,2-3/d，总量不超过，总量不超过300mg/d。副作用：头晕、失眠、神志模糊、踝部副作用：头晕、失眠、神志模糊、踝部水肿等。水肿等。（三）左旋多巴及复方左旋多巴（三）左旋多巴及复方左旋多巴最基本、最有效，对三种症状均有较好最基本、最有效，对三种症状均有较好疗效。疗效。L-Dopa：95%在外周脱羧，仅在外周脱羧，仅1%通过通过血脑屏障，外周副作用大。血脑屏障，外周副作用大。复方复方L-Dopa：L-Dopa+外周多巴脱羧外周多巴脱羧酶抑制剂（
9、酶抑制剂（DCI）按）按4：1制成，用量较制成，用量较L-Dopa减少减少3/4。美美多巴（苄丝肼多巴）：多巴（苄丝肼多巴）：L-Dopa+苄苄丝肼，剂型有丝肼，剂型有“125”“250”，前者含苄，前者含苄丝肼丝肼25mg，L-Dopa100mg，后者含，后者含量为前者一倍。量为前者一倍。1、用药时机：、用药时机：年轻患者早期尽量使用其他抗年轻患者早期尽量使用其他抗PD药物，药物，不得不用时，应与其他药物合用，减不得不用时，应与其他药物合用，减少复方少复方L-Dopa的用量。老年患者可考的用量。老年患者可考虑早期使用。虑早期使用。2、用药方法、用药方法：最低有效量维持：最低有效量维持 标准片
10、：标准片：62.5mg，2-3/d，视症状控，视症状控制可增至制可增至125mg，3-4/d，最大不超过，最大不超过250mg，3-4/d。餐前。餐前1小时或餐后小时或餐后2小小时用药。时用药。缓释片缓释片 水溶片水溶片3、副作用：、副作用：（1）症状波动：剂末恶化；）症状波动：剂末恶化；开关现象。开关现象。（2）运动障碍（异动症）：）运动障碍（异动症）：剂峰运动障碍（改善剂峰运动障碍（改善-运动障碍运动障碍-改善）改善）双相运动障碍（运动障碍双相运动障碍（运动障碍-改善改善-障碍）障碍）肌张力障碍肌张力障碍（3）精神症状）精神症状（四）（四）DADA受体激动剂：受体激动剂：与与L-Dopa合
11、合用，年轻患者早期可单独使用。用，年轻患者早期可单独使用。溴隐亭溴隐亭：0.625mg晨服，每隔晨服，每隔3-5天增天增加加0.625mg，分次服，分次服，6-8周达治疗效周达治疗效果，通常治疗量为果，通常治疗量为7.5-15mg/d，最大，最大不超过不超过25mg/d。培高利特培高利特（五）（五）MAOMAO抑制剂：抑制剂：与复方与复方L-Dopa有有协同作用，能延缓开关现象出现及改善协同作用，能延缓开关现象出现及改善运动症状波动，减少运动症状波动，减少L-Dopa用量约用量约1/4，并有神经保护作用。并有神经保护作用。丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺2.5-5mg，2/d。（六）（六）COMTCOMT抑制剂：抑制剂：Tolcapone（答是美）（答是美）Entacapone（柯丹）（柯丹）抑制抑制L-Dopa在外周的代谢，阻止脑内在外周的代谢，阻止脑内DA的降解。与的降解。与L-Dopa合用增强其疗合用增强其疗效，单独使用无效。效，单独使用无效。二、外科治疗二、外科治疗微电极引导定向微电极引导定向苍白球、丘脑毁损术；深部脑刺激术。苍白球、丘脑毁损术；深部脑刺激术。适应症：药物治疗失效、不能耐受或出适应症：药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍的患者。现运动障碍的患者。三、细胞移植、基因治疗三、细胞移植、基因治疗四、康复治疗四、康复治疗
