1、2023-1-30Renal Failure概概 述述排泄功能排泄功能 代谢产物、药物、毒物；代谢产物、药物、毒物；调节功能调节功能 水电解质、酸碱平衡；水电解质、酸碱平衡；内分泌功能内分泌功能 肾素、肾素、EPO EPO 肾功能不全（renal insufficiency）：是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。肾的生理功能肾的生理功能肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加
2、肾小管功能障碍肾小管功能障碍 重吸收障碍重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 肾功能不全分类急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia2023-1-30突出表现：少尿或无尿，称少尿型肾衰；但有少数病人尿量并不，称非少尿型急性肾衰。是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综
3、合征。（acute renal failure,ARF）急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 mmol/Lmmol/L一、急性肾功能衰竭的病因和分类一、急性肾功能衰竭的病因和分类一、急性肾功能衰竭的病因和分类一、急性肾功能衰竭的病因和分类急性肾小管坏死（最常见）一、急性肾功能衰竭的病因和分类一、急性肾功能衰竭的病因和分类 严重持续血压，肾出球小动脉强烈收缩肾血流灌注肾小管上皮细胞缺血、缺氧上皮细胞损伤甚至坏死功能性肾衰 急性肾小管坏死 重金属(铅、汞、砷等）；药物(氨基甙类抗生素、四环素等）；生物性毒素(生鱼胆、蛇毒等）有机溶剂（四氯化碳、甲醇）血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害：输血反应、疟疾溶
4、血，挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等横纹肌溶解急性肾功能衰竭的病因和分类急性肾功能衰竭的病因和分类 肾脏血液灌流量急剧减少肾脏血液灌流量急剧减少 肾实质病变肾实质病变 肾以下尿路梗阻肾以下尿路梗阻 小结肾小球、肾间质和肾血管疾病急性肾小管坏死二、急性肾功能衰竭的发病机制二、急性肾功能衰竭的发病机制ARF发病机制的（一）肾血管及血流动力学的改变（一）肾血管及血流动力学的改变 是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要机制降低和少尿的主要机制（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤 是是ARFARF维持维持GFRGFR持续降低和少尿的主要机制持续降低和少尿的主要机制（三）肾小球超滤系数降低（三
5、）肾小球超滤系数降低 与与ARFARF的的GFRGFR降低和少尿有关降低和少尿有关u肾血管收缩肾血管收缩v交感交感-肾上腺髓质系统兴奋（原发）肾上腺髓质系统兴奋（原发）儿茶酚胺儿茶酚胺v 肾素肾素-血管紧张素系统激活（维持）血管紧张素系统激活（维持）v 前列腺素前列腺素 内皮素内皮素 u肾血管内皮细胞肿胀肾血管内皮细胞肿胀u肾血管内凝血肾血管内凝血u肾灌注压降低肾灌注压降低 缺氧或肾毒物ATPNa+-K+泵失灵细胞内钠水潴留细胞水肿内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集（一）肾血管及血流动力学的
6、改变（一）肾血管及血流动力学的改变ATNARF细胞损伤的发生机制：ATP合成减少和离子泵失灵 自由基损伤作用 还原型谷胱苷肽减少 磷脂酶活性增高 细胞骨架结构改变 细胞凋亡的激活 炎性反应与白细胞浸润（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤肾小管细胞损伤包括：坏死性损伤（necrotic lesion）凋亡性损伤（apoptotic lesion）ATNARF管内压管内压有效滤过压有效滤过压GFR球囊压球囊压（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤1 1、肾小管阻塞、肾小管阻塞2 2、肾小管原尿返漏、肾小管原尿返漏3 3、管、管-球反馈机制失调球反馈机制失调ATNARF原尿返流原尿返流间质水肿间质水肿压迫肾小
7、管压迫肾小管和管周和管周CapsGFR少尿无尿少尿无尿肾小管原尿返漏ATNARF腺苷腺苷A1RA2R入球动脉收缩入球动脉收缩出球动脉出球动脉舒张舒张肾血管收缩肾血管收缩GFR管-球反馈机制失调ATNARF肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能致密斑钠负荷致密斑钠负荷Ang 球旁细胞分泌肾素球旁细胞分泌肾素 管管-球反馈机制失调球反馈机制失调 致密斑感受的信息可能与致密斑处Na+-K+-2Cl-共同转运的变化导致Na+、和Cl-等离子转运率的改变有关。研究证实，增加致密斑的NaCl浓度可使单个肾单位GFR(SNGFR)下降50%。J Am Soc Nephrol.2003;
8、14:1681-94.J Clin Invest.2004;114(1):5-14.ATNARFJ Am Soc Nephrol.2003;14:1681-94.（三）肾小球滤过系数降低（三）肾小球滤过系数降低ATNARF Kf肾缺血或肾中毒AngII刺激肾小球系膜细胞收缩 肾小球滤过面积减少硝酸铀等毒物直接促使肾小球系膜细胞收缩肾小球毛细血管内皮细胞肿胀 Kf与滤过膜面积及通透性有关小结三、急性肾功能衰竭的功能代谢变化三、急性肾功能衰竭的功能代谢变化少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期少尿或无尿少尿或无尿低比重尿低比重尿尿钠高尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿尿的改变
9、尿的改变氮质血症氮质血症水中毒水中毒电解质紊乱电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常两种急性肾衰少尿期尿液变化比较两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性肾衰功能性急性肾衰器质性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重尿比重1.020500350尿钠尿钠mmol/Lmmol/L40尿尿/血肌酐比血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量尿常规尿常规正常各种管型和细胞治疗与反应治疗与反应 应迅速补充血容量应迅速补充血容量 需严格控制补液量需严格控制补液量 使肾血流恢复，使肾血流恢复，GFR 量出而入量出而入补液后补液后 尿量迅速增多尿量迅速增多 尿量持续减少尿量持续减少 病情明显好转病情
10、明显好转 甚至使病情恶化甚至使病情恶化少尿期氮质血症少尿期氮质血症少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常体内氮源性代谢产物不能排出体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高少尿期水中毒少尿期水中毒少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常水肿水肿低钠血症低钠血症细胞水肿细胞水肿少尿期高血钾症少尿期高血钾症(急性肾衰最危险的并发症)少尿期少尿期移行期移
11、行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常尿钾排出减少尿钾排出减少细胞内钾外释细胞内钾外释摄入钾过多摄入钾过多少尿期代谢性酸中毒少尿期代谢性酸中毒少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常肾排酸功能降低肾排酸功能降低体内固定酸生成增多体内固定酸生成增多少尿期内分泌异常少尿期内分泌异常少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸
12、中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常移行期移行期少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量增加，尿量增加，400ml/d；肾小管上皮细胞开始修复再生；肾小管上皮细胞开始修复再生；肾排泄能力仍低于正常，仍有内环境紊乱。肾排泄能力仍低于正常，仍有内环境紊乱。多尿期多尿期少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量可达尿量可达3000ml/d或更多或更多肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠可出现脱水、低钠恢复期恢复期少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复肾小管上皮修复，肾功
13、恢复机体内环境基本恢复稳定机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间肾功能恢复需要半年到一年时间 机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收髓质高渗区不能形成。非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭 非少尿型ATN,系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达1000ml2000ml。特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显减少，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少。GFR减少，可以引起氮质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。(一一)治疗原发病治疗原发病(二二)对症治疗对症治疗 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中
14、毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（chronic renal failure,CRF）是指各种病因作用于肾脏，使肾单位遭到慢性进行性破坏，以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征。（二）继发于全身性疾病的肾损害（二）继发于全身性疾病的肾损害 糖尿病肾病 高血压性肾损害 狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎一、慢性肾功能衰竭的病因一、慢性肾功能衰竭的病因（一）原发性肾脏疾病（一）原发性肾脏疾病 慢性肾小球
15、肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤肾功 尿毒症能衰竭 肾功能衰竭的临 肾功能不全床表现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、慢性肾功能衰竭的发展进程二、慢性肾功能衰竭的发展进程失代偿期失代偿期疾病疾病肾功能障碍肾功能障碍？肾单位肾单位进行性丧失进行性丧失思考题：思考题：CRICRI发展到一定阶段发展到一定阶段,即使原始病因已去除即使原始病因已去除,有功能有功能的肾单位仍进行性减少的肾单位仍进行性减少,病情加重病情加重,为什么为什么?疾病疾病肾单位受损肾单位受损丧失功能丧失功能GFR健存肾单位代偿健存肾单位代偿GFR三、发病机制三、发病机制（二
16、）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行性肾小球硬化 1.健存肾单位血流动力学的改变“健存肾单位假说健存肾单位假说”（一）原发病的作用（一）原发病的作用42肾脏病变肾脏病变 肾单位破坏肾单位破坏 健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 内皮损伤内皮损伤 基膜通透性基膜通透性 蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加肾小管沉积肾小管沉积生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化内皮损伤内皮损伤血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成“肾小球过度肾小球过度滤过假说滤过假说”1.1.健存肾单位血流动力学的改变健存肾单位血流动力学的改变（二）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行
17、性肾小球硬化三、发病机制三、发病机制43（二）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行性肾小球硬化1.健存肾单位血流动力学的改变2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多 三、发病机制三、发病机制（一）原发病的作用（一）原发病的作用（三）肾小管（三）肾小管-间质损伤间质损伤1 1慢性炎症慢性炎症2 2慢性缺氧慢性缺氧 3 3肾小管高代谢肾小管高代谢 加重加重CRFCRF进展的因素：进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等蛋白尿、高血压、高脂血症等 小结四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化（一）泌尿功能障碍（二）氮质血症（三）酸碱平衡和电解质紊乱（四）肾性骨营养不良（五）肾性高
18、血压（六）肾性贫血和出血倾向 肾单位大量破坏，肾血流极度GFR原尿形成少尿。（一）泌尿功能障碍1、尿量的变化：夜尿：CRF早期变化 多尿：常见变化（2000ml/24h）机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流，GFR强迫性利尿；原尿中溶质渗透性利尿；髓袢受损髓质高渗环境不能形成尿液浓缩功能减低。肾远曲小管和集合管上皮细胞受损对ADH反应性重吸收水少尿：CRF晚期表现蛋白尿、血尿、脓尿及管型2、尿渗透压的变化 早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，出现等渗尿。3、尿成分的变化（一）泌尿功能障碍1、尿量的变化3、血浆尿酸氮（二）氮质血症、血
19、浆尿素氮（BUN）根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。2、血浆肌酐 肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。晚期，GFR酸性代谢产物不能排出AG增高型正常血氯代谢性酸中毒（三）酸碱平衡和电解质紊乱、代谢性酸中毒 机制:肾小管排NH4+、泌H+：肾血流肾小管产NH3原料（谷氨酰胺）供应 或对其利用障碍产NH3排NH4+排H+Na+重吸收NaHCO3重吸收Na+水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl-AG正常型高血氯性酸中毒钠代谢障碍钠代谢障碍:“失盐性肾失盐性肾”严重低钠危及患者生命严重低钠危及患者生命,而补钠易加重而补钠易加
20、重肾性高血压肾性高血压,故存在治疗矛盾。故存在治疗矛盾。慢性肾功能不全患者为何失钠？慢性肾功能不全患者为何失钠？（三）酸碱平衡和电解质紊乱2、钠水代谢障碍 肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。3、钾代谢障碍CRF肾排钾与尿量密切相关肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少若尿量不减少,血钾可维持正常血钾可维持正常但肾对血钾的调节功能大大降低但肾对血钾的调节功能大大降低,易易出现高钾出现高钾,低钾低钾晚期发生高钾血症晚期发生高钾血症（三）酸碱平衡和电解质紊乱（三）酸碱平衡和电解质紊乱4、镁代谢障碍 高镁血症5、钙和磷代谢障碍（四）肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺
21、功能亢进、慢性酸中毒等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。肾性骨营养不良钙和磷正常代谢 维生素D3肝25羟维生素D3肾1125羟维生素D3食物中磷钙肠道吸收血钙排出血磷排出骨内钙盐PTH降钙素粪便65-75%尿25-35%粪便30%尿70%分解代谢释放无机盐正常钙磷代谢,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进GFR轻度肾排磷血磷暂时性 为保持血中Ca2+.P成绩常数 血Ca2+刺激甲状旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平。血磷升高早期（GFR30ml/min）血磷并不明显升高（四）肾性骨营养不良慢性肾衰晚期:血磷 GFR血磷血Ca2+甲状旁腺功能亢进PTH分泌肝肾功能PTH降
22、解、排出 因为残存肾单位太少 肾不能充分排磷血磷 PTH骨溶解（溶骨）骨磷释放 从而形成恶性循环，血磷不断升高1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进（四）肾性骨营养不良c、CRF晚期血中毒物潴留损伤胃肠黏膜 钙吸收1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进血钙a、血磷 Ca2+.P成绩常数不变血钙b、血磷磷酸根从肠道排出，与食物中 钙结合成磷酸钙钙吸收（四）肾性骨营养不良PTH骨溶解、骨质脱钙骨软化、骨质疏松、佝偻病Ca2+.P成绩常数70转移性钙化(骨质硬化、软组织钙盐沉积)1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进（四）肾性骨营养不良 肾性骨质疏松肾性佝偻病2.VitD代谢障碍 CRF
23、时，肾单位受损，1.25-(OH)-D3形成 骨盐沉着障碍、骨质软化 抑制肠吸收钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在骨 髓腔中纤维性骨炎;溶骨作用骨质软化（四）肾性骨营养不良3.酸中毒 H+骨盐溶解进行缓冲骨质脱钙 干扰1.25-(OH)-D3合成 干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状（四）肾性骨营养不良 1,25-(OH)2-D3 PTH 肾性骨营养不良发生机制肾素依赖性高血压3、肾降压物质生成减少（五）肾性高血压 因肾实质病变引起的高血压，是继发性高血压中最常见的类型。肾性高血压的发生机制：钠依赖性高血压1、钠水潴留2、肾素-血管紧张素系统活性增高（五）肾性高血压发
24、生机制GFR2、出血倾向 出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。血小板功能异常的表现是：血小板的粘附性降低；血小板在ADP作用下的聚集功能减退；血小板第三因子释放受抑。（六）肾性贫血和出血倾向1、肾性贫血 发生机制：促红细胞生成素减少；血液中毒性 物质的潴留抑制RBC合成；铁和叶酸 不足；红细胞破坏增加；出血概念：概念：肾功能衰竭最肾功能衰竭最严重严重阶段，肾脏泌阶段，肾脏泌 尿功能尿功能严重严重障碍障碍 终末代谢产物和内源性毒物终末代谢产物和内源性毒物严重严重潴留潴留 水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡严重严重紊乱紊乱某些内分泌功能失调某些内分泌功能失调一系列自体中毒症状一系列
25、自体中毒症状尿毒症尿毒症（uremia）毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。比较公认的几种尿毒症毒素：（一）甲状旁腺激素（PTH）（二）胍类化合物 （三）中分子量毒素 （四）尿素 （五）胺类 （六）其他：肌酐、尿酸、酚类等。一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素2023-1-30PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：可引起肾性骨营养不良；可引起皮肤瘙痒；可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成；血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障的完整性；软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈；PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积；PTH还可引起高脂血症与贫血等。（一）甲
26、状旁腺激素（PTH）一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素（二）胍类化合物尿毒症时胍类化合物生成增多的可能途径（二）胍类化合物尿毒症时胍类化合物生成增多的可能途径瓜氨酸+门冬氨酸鸟氨酸精氨酸+-氨基丁酸甘氨酸尿素门冬氨酸脒基转移酶脒基转移酶肌酸+乙酸+,-二氨基戊酸肌酐胍基琥珀酸胍乙酸甲基胍甲基胍（二）胍类化合物 甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变。高浓度中分子量毒素可引起周围
27、神经病变、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。中分子量毒素是指分子量在0.55KD的一类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。（三）中分子量毒素 尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。（四）尿素尿素是体内最主要的含氮代谢产物。二、尿毒症时的功能代谢变化二、尿毒症时的功能代谢变化 及其发病机制及其发病机制 尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解
28、质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外，还出现全身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。（一）神经系统1、中枢功能障碍(尿毒症性脑病)(1)能量代谢障碍 (2)毒性物质蓄积脑水肿 (3)高血压，脑血管痉挛脑缺血2、外周神经病变(感觉异常，运动障碍)毒性物质引起髓鞘变性所致 （二）心血管系统CRF晚期（尿毒症）晚期（尿毒症）心律紊乱心律紊乱心衰心衰尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎高钾高钾干扰钙内流干扰钙内流心肌兴奋心肌兴奋-收缩藕联障碍收缩藕联障碍酸中毒酸中毒肌浆网释钙肌浆网释钙障碍障碍肾性高血肾性高血压压压力负荷增加压力负荷增加代谢毒物代谢毒物潴留潴留纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎（三
29、）呼吸系统尿毒症尿毒症潮式呼吸潮式呼吸肺钙化肺钙化肺水肿肺水肿呼吸抑制呼吸抑制肺通气肺通气 PaCO2 呼吸兴奋呼吸兴奋PaCO2 高血磷高血磷与钙结合与钙结合心衰心衰肺静脉肺静脉回流受阻回流受阻代谢毒代谢毒物物潴留潴留肺泡毛细血肺泡毛细血管膜通透性管膜通透性 氮质血症氮质血症尿素弥散至消化道尿素弥散至消化道 氨氨 尿素酶尿素酶胃肠粘膜产生炎症胃肠粘膜产生炎症溃疡溃疡肾脏疾病肾脏疾病肾实质破坏肾实质破坏胃泌素灭活胃泌素灭活 PTH 胃泌素胃泌素 胃酸分泌胃酸分泌（四）消化系统（五）内分泌系统（六）皮肤变化（七）免疫系统（八）代谢障碍 二、尿毒症时的功能代谢变化二、尿毒症时的功能代谢变化 及其发
30、病机制及其发病机制小结慢性肾功能衰竭和尿毒症防治慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础的病理生理基础 治疗原发病治疗原发病低盐饮食低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压有效降低高血压对症治疗。对症治疗。采用腹膜和血液透析采用腹膜和血液透析(人工肾人工肾)肾移植肾移植 肾移植是治疗尿毒症最根本的方法 患者男性，30岁。3年前因着凉引起感冒、发热、咽痛，出现眼睑、面部和下肢水肿，两侧腰部酸痛，尿量减少，尿中有蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型。在某院治疗2月余，基本恢复正常。约1年前，又发生少尿，颜面和下肢水肿，并有恶心、呕吐和血压升高，仍在该院治疗。好转出院后，
31、血压持续升高，需经常服降压药，偶尔出现腰痛，尿中有蛋白、红细胞和管型。近1个月来，全身水肿加重，伴气急，入院诊治。入院体检：全身可凹水肿，慢性病容，体温37，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压150/100mmHg。心浊音界稍向左下扩大，肝在肋缘下1cm。实验室检查：尿量450ml/24h，尿比重1.0101.012，蛋白（+）。血液检查：红细胞2.5410/L，血红蛋白74g/L,血小板10010/L；血浆蛋白50g/L，其中白蛋白28g/L，球蛋白22g/L；血K+3.5mmol/L，血Na+130mmol/L，NPN 71.4mmol/L（100mg/dL）,肌酐1100mol
32、/L（12.4mg/dL）,血浆HCO3-11.5mmol/L。病人在住院5个月期间内采用抗感染、降血压、利尿、低盐和低蛋白饮食等治疗，病情未见好转。在最后几天内，血NPN 150mmol/L（210mg/dL）,血压22.6/14.6kPa（170/110mmHg），出现左侧胸痛，可听到心包摩擦音，经常呕吐，呼出气有尿味，精神极差。最终在住院后第164天出现昏迷、抽搐、呼吸心跳骤停，抢救无效而死亡。129病例病例 1、病史中3年前和1年前的两次发作与本次患病有无关系？试描述从急性到慢性肾功能衰竭整个发病过程的大致情景。2、就肾功能而言，本次入院时，应作何诊断？有何根据？住院后病情又如何发展？
33、有直接关系。3年前，患者患急性肾炎，未完全恢复，2年后又复发，此时患者的急性肾炎已转变为慢性，继续发展下去，进展为慢性肾功能不全、肾功能衰竭，最后发展为尿毒症。本次入院，应诊断为慢性肾功能衰竭。其依据：慢性肾炎病史，全身水肿，尿量450ml/24h，比重1.0101.012，蛋白（+），红细胞2.541012/L，血红蛋白74g/L,NPN 71.4mmol/L，肌酐1100mol/L，血压22.6/14.6kPa（170/110mmHg）。住院后病情进一步恶化，发展成尿毒症。3、整个疾病过程中发生了哪些病理生理变化？这些变化是如何引起的？肾性水肿；肾性高血压；尿变化：包括少尿、等渗尿、尿成分变化；氮质血症；肾性贫血；代谢性酸中毒；低钠血症。尿毒症性脑病、尿毒症性心包炎、充血性心力衰竭、纤维素性胸膜炎、消化系统等变化。
